宝钢工程“4·6”一般坍塌事故调查报告
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经开区（头屯河区）钢城街道宝钢工程技术集团有限公司 “4·6”一般坍塌事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2023 年 7 月 18 日 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 ............................................................................ 2 （二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 .................................................................................4 （三）事 故 发 生 经 过 .............................................................................................................4 （四）事故现场情况...............................................................................................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................7 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................7 四、事故原因分析..............................................................................................................................8 （一）直接原因分析.................................................................................................................8 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.....................................................................................8 （三）其他可能因素排除.........................................................................................................9 （四）间接原因分析.................................................................................................................9 五、有关责任单位存在的主要问题............................................................................................... 10 （一）对事故单位的处理意见...............................................................................................10 （二）对个人的处理意见.......................................................................................................10 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议............................................................................... 11 七、事故主要教训........................................................................................................................... 13 八、事故整改和防范措施............................................................................................................... 13 九、附件........................................................................................................................................... 14 - 1 - 经开区（头屯河区）钢城街道宝钢工程技术 集团有限公司“4·6”一般坍塌事故 调查报告 一 、 报 告 开 篇 和 事 故 性 质 认 定 2023年4月6日10时40分许，宝钢工程技术集团有限公司总 包、重庆隆西建设（集团）有限公司分包的新疆八一钢铁股份有限 公司炼钢厂120吨产线新增3#KR 铁水脱硫站项目，放置在主厂房 10#门外的材料库房被上方突然塌落的2#KR 铁水脱硫站除尘风管 （2011年建成）砸中，造成重庆隆西建设（集团）有限公司1人死 亡。事故直接经济损失160万元。 事故发生后，经开区（头屯河区）主管安全的管委会副主任（副 区长）、应急管理局、工信局等相关单位负责人到现场进行了查看、 了解情况、做出指示，经开区（头屯河区）当日成立事故调查组，事 故调查组由管委会副主任（副区长）任组长，成员由应急管理局（矿 山安全监督管理局）、工信局、生态环境分局、第五纪检监察组、钢 城公安分局、钢城街道办事处、人社局劳动人事争议仲裁院、区总 工会组建权益部、新疆聚广律师事务所等相关单位人员组成，事故 调查组下设3个工作小组，分别为事故调查小组、技术专家小组和善 后处理小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，同时委 托中冶武勘工程咨询（湖北）有限公司进行技术鉴定，随后结合笔 录询问等方式了解施工建设情况、事故发生经过，形成初步事故调 - 2 - 查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 根据现场查看、笔录询问和中冶武勘工程咨询（湖北）有限公 司出具的鉴定结论，事故调查组调查认定，宝钢工程技术集团有限 公司“4·6”一般坍塌事故是一起因工程质量造成的一般生产安全 责任事故。 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 1.总包单位：宝钢工程技术集团有限公司，成立于1997年05 月19日，注册地址：上海市宝山区，注册资本283337万元人民币， 法定代表人：陆某程，企业统一社会信用代码：91**************9R， 公司经营范围包括冶金、建筑、装饰及环保工程设计、工程总承包； 化工石化医药、市政专业建设工程设计；环境工程建设工程专项设 计；设备设计、设备成套及管理、工程、投资技术服务及咨询；工 程结算审价；环境评价、城市规划；对外经济技术合作、各类商品 及技术进出口。 2010年4月20日，与新疆八一钢铁股份有限公司签订炼钢厂 二炼钢分厂2#脱硫站总承包合同协议书（EPC项目，总承包单位负 责设计、采购、施工、试运行等全过程承包），分包给上海宝冶集团 有限公司施工建设，2011年10月建成。 2021年12月28日承接新疆八一钢铁股份有限公司炼钢厂二炼 钢分厂新增3#脱硫站总承包项目，分包给重庆隆西建设（集团）有 限公司施工建设。 2. 分包单位：上海宝冶集团有限公司，成立于2003年1月15 - 3 - 日，注册地址：上海市宝山区，注册资本528522.9986万元人民币， 法定代表人：高某久，企业统一社会信用代码：91**************8A， 公司经营范围包括许可项目：道路货物运输（不含危险货物）；测绘 服务；房地产开发经营；电力设施承装、承修、承试；特种设备设 计；特种设备安装改造修理；特种设备制造；建设工程质量检测， 建筑工程设计；货物进出口、技术进出口。（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批 准文件或许可证件为准）。工程管理服务。对外承包工程等。 2010年6月11日，与宝钢工程技术集团有限公司签订新疆八 一钢铁股份有限公司炼钢厂二炼钢分厂2#脱硫站项目分包协议。 3.监理单位：上海宝钢建设监理有限公司（现更名为上海宝钢 工程咨询有限公司），成立于1994年，是由5家单位共同投资的有 限责任公司。公司注册资金为人民币1000万元，主要业务涉及冶金、 房屋建筑、化工、机电安装、电力、市政、环保、轻纺、生物等领 域的工程建设监理、工程设备监理、信息软件监理、工程造价咨询、 工程咨询、工程招标代理、政府采购招标代理、科技经营及项目管 理等。 2010年5月14日，与新疆八一钢铁股份有限公司签订“建设 工程委托监理合同”，监理工程名称：新疆八一钢铁股份有限公司第 二炼钢厂2#脱硫和1#板坯连铸工程。 4.建设单位：新疆八一钢铁股份有限公司成立于 2000 年 07 月 27 日，注册地址：新疆乌鲁木齐市头屯河区新钢路，注册资金 153289.787000 万人民币，法定代表人吴某，企业统一社会信用代 - 4 - 码：916500007223******，公司经营范围包括钢铁冶炼、轧制、 加工、煤气生产等。 新疆八一钢铁股份有限公司隐患排查治理及安全教育培训情 况：一是开展了除尘类设备隐患排查治理工作，在2020年—2023 年共计开展12次（其中新疆八一钢铁股份有限公司开展2次除尘类 设备隐患排查治理专项检查、第二炼钢厂开展6次除尘管线检查及 4次管线壁厚检查），检查中发现的隐患立即组织整改。二是开展了 安全教育培训工作，在2022年2月23日—2023年4月6日，炼钢 厂、第二炼钢分厂等部门对宝钢工程技术集团有限公司等施工单位 的三级安全教育累计4场次、146人次；召开事故案例警示教育会8 场次、开展“举一反三”活动9场次，在督查日报中均有记录。同 时，新疆八一钢铁股份有限公司审核并修订施工单位的施工组织方 案，依法履行了安全生产主体责任。 （ 二 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 2#KR脱硫站施工单位是上海宝冶集团有限公司，由于工程竣工 已经超过10年，原项目负责人已经病故。根据笔录询问和调查了解， 当时的项目部设有专职安全管理人员，建立有相应的安全管理制度 和日常检查记录，安全管理基本到位。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 4月6日10：40分许，2#脱硫站除尘风管倒塌，砸中二炼钢3#KR 脱硫站项目材料库房，随即组织应急处置、清理现场，主要清理塌 落的钢管（根据钢管材料测算，倒塌的钢管重量约为38吨）和钢管 内洒落的粉尘。一直清理至4月7日凌晨6时35分许，发现重庆隆 - 5 - 西建设（集团）有限公司员工姜某压在倒塌的除尘风管下材料库房 内，经过急救和120到现场后确认受伤人员死亡。 （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 经现场勘验，事故发生在120T产线主跨10#东侧大门外区域， 该区域面积长25米、宽16米，上空架设直径3.6米倒罐至脱硫站 除尘管道，由东向西依次摆放两个彩板房，分别为材料库房、临时 用品摆放室，彩板房长6米、宽3米、高2.8米，风管距离地面高 度26.5米。 120T产线断裂管道为脱硫站至倒罐站连接管道，管道直径3.6 米，中心标高26.5米，最大跨度25.5米。管道主要功能为脱硫站 与倒罐站除尘系统互切。 事故现场的2#铁水脱硫站工程脱硫除尘系统4轴-6轴管道发生 破坏，6轴侧管道发生断开，4轴侧管道下拉造成屋面屋架严重破坏。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 1.死亡人员情况 - 6 - 姜某，女，汉族，51岁，身份证号：65**************24，居 住地址：钢城管委会滨河社区，2022年4月7日进入重庆隆西建设 （集团）有限公司从事行车吊运操作。本岗位工龄1年，受过三级 安全教育。依据死亡医学证明书，姜某系全身多器官损伤死亡。 2.直接经济损失情况 目前，此次事故造成的直接经济损失人民币160万元，全部为 处理死者姜某的补偿金，并已经向其近亲属予以支付。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 4月6日10：40分许，除尘管道塌落，二炼钢区域现场负责人、 施工单位项目负责人等陆续跑到现场查看情况，看到2#脱硫站除尘 风管塌落后，立即向各自单位负责人进行汇报，随即组织各相关单 位用吊车等工程机械进行现场抢修，清理现场。4月7日凌晨6时 35分许在清理至管道底部时，发现材料库房内有人员受伤，立即组 织施救，宝钢工程技术集团有限公司现场负责人立即拨打120急救 电话，120到现场后确认受伤人员死亡。现场负责人于6时45分向 钢城公安分局报告事故情况，八钢公司安全保卫部于6时45分向经 开区（头屯河区）应急管理局报告事故情况（后经核实，死者为宝 钢工程技术集团有限公司专业分包单位重庆隆西建设（集团）有限 公司员工姜某）。经开区（头屯河区）分管安全的管委会副主任（副 区长）和钢城公安分局、应急管理局、工信局、钢城街道办事处等 相关单位负责人陆续赶赴现场，开展事故调查工作。 （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 - 7 - 事故发生后，宝钢工程技术集团有限公司等单位，利用大型吊 车、采用人工切割等方式清理现场塌落的钢结构及风管，直到4月 7日凌晨7点20分，将姜某从风管下移出，医护人员现场确认姜某 已死亡。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 医护人员现场确认姜某已经死亡后，重庆隆西建设（集团）有 限公司立即通知其家属、组成善后工作组处理善后事宜，于4月9 日达成赔偿协议，家属情绪稳定，未产生社会影响。 （ 四 ） 事 故 应 急 处 置 评 估 经现场调查，事故应急响应迅速，预案衔接顺畅，现场应急救 援处置基本符合要求。 四 、 事 故 原 因 分 析 （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 事故直接原因是除尘管道突然塌落砸中下方的材料库房造成人 员死亡。 （ 二 ） 事 故 相 关 检 验 检 测 和 鉴 定 情 况 事故发生后，事故调查组委托中冶武勘工程咨询（湖北）有限 公司进行技术鉴定，中冶武勘工程咨询（湖北）有限公司于2023年 4月7日-4月11日，对事故现场进行了勘验、检测、结构分析与校 核，出具了鉴定结论：“根据对炼钢厂2#铁水脱硫站工程脱硫除尘 系统4轴-6轴管道进行检测、验算，炼钢厂2#铁水脱硫站工程脱硫 除尘系统除尘管道事故原因为：管道断口处支架无管道托座，造成 断口处管道局部受压和受剪、组合应力大且局部应力集中，加之管 - 8 - 道断口处焊缝质量不合格，最终导致此次事故发生。” （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 通过事故现场查看、笔录询问及钢城公安分局勘验分析，排除 人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 （ 四 ） 间 接 原 因 分 析 1.施工单位工程质量不合格。建设过程中，上海宝冶集团有限 公司没有按图施工，焊接质量不合格、不满足设计要求，没有自检 自查发现存在的施工质量问题。 2.监理职责履行不到位。工程监理单位和监理工程师应当按照 法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，并对建设工程安全生 产承担监理责任。从事故现场焊缝和鉴定结论来看，上海宝钢建设 监理有限公司（现更名为上海宝钢工程咨询有限公司）未严格按照 国标和施工图纸要求进行监理。 3.总包单位监管和验收不到位。总承包单位依法将建设工程 分包给其他单位的，分包合同中应当明确各自的安全生产方面的 权利、义务，对施工现场的安全生产负总责。宝钢工程技术集团 有限公司没有认真履行总包单位职责，过程监管、验收不到位，没 有监督检查提前发现存在的施工质量问题。 五 、 有 关 责 任 单 位 存 在 的 主 要 问 题 1.上海宝冶集团有限公司。作为施工2#铁水脱硫站工程的分包 方，没有按照国标和设计要求进行施工，现场管道焊缝直接位于支 架处，与《工业金属管道工程施工规范》（GB50235-2010）不符；管 道断口处支座上无管道托架；管道断口处焊缝多处断焊、气孔，焊 - 9 - 接质量不合格；焊缝高度仅为3-6mm。施工质量不符合国标要求、 不符合设计要求。违反《中华人民共和国建筑法》（2011年7 月1 日）第五十八条、第五十九条之规定。 2.上海宝钢建设监理有限公司（现更名为上海宝钢工程咨询有 限公司）。监理职责履行不到位，未严格按照国标和施工图纸要求进 行监督检查，对管道无托架和焊接质量、管道焊缝位置监督检查不 到位，没有尽到监理职责。违反《中华人民共和国建筑法》（2011 年7月1日）第三十二条、第三十五条之规定，违反《建设工程安 全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条之规定。 3.宝钢工程技术集团有限公司。作为EPC项目的总承包单位， 对分包单位的监管不到位，对施工质量的过程监管和竣工验收工作 没有尽到监管职责。违反《中华人民共和国建筑法》（2011年7月1 日）第五十五条之规定，违反《建设工程安全生产管理条例》（国务 院令第393号）第二十四条之规定。 六 、 对 有 关 责 任 人 员 和 责 任 单 位 的 处 理 建 议 （一）对事故单位的处理意见 1.上海宝冶集团有限公司。未按照批准通过的设计图纸施工、 施工质量不符合设计要求，对此次事故的发生负有主要责任，依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定， 建议由区应急管理局对上海宝冶集团有限公司给予罚款人民币50 万元的行政处罚。 2.上海宝钢建设监理有限公司（现更名为上海宝钢工程咨询有 限公司）。未按照委托监理合同的约定履行监理义务，对此次事故的 - 10 - 发生负有监理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一 十四条第（一）项规定，建议由区应急管理局对上海宝钢建设监理 有限公司（现更名为上海宝钢工程咨询有限公司）给予罚款人民币 30万元的行政处罚。 3.宝钢工程技术集团有限公司。对分包单位的工程质量监管不 到位、验收时未发现存在的施工质量问题，对此次事故的发生负有 监管责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 （一）项规定，建议由区应急管理局对宝钢工程技术集团有限公司 给予罚款人民币30万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.刘某青，男，63 岁，住址：上海市宝山区，身份证号： 15**************57。2010年任命为宝钢工程技术集团有限公司承 接的新疆八一钢铁股份有限公司2#铁水脱硫站工程项目经理，为此 工程项目安全管理第一责任人。作为总包单位的项目负责人，未认真 履行总包单位安全管理职责，对分包单位的工程质量监管不到位、验 收时未发现存在的施工质量问题，对此次事故的发生负有监管责任。 依据《安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，建议区应急管理 局对刘某青处以履职此项目经理时上一年年收入百分之四十的罚款。 2.李某，男，50 岁，住址：新疆霍城县，身份证号： 65**************10。2010年被上海宝钢建设监理有限公司（现更 名为上海宝钢工程咨询有限公司）任命为新疆八一钢铁股份有限公司 2#铁水脱硫站和1#板坯连铸机项目总监理工程师，负责履行建设工 程监理合同、主持项目监理工作。作为该项目的总监理工程师，未认 - 11 - 真履行总监理工程师职责，对此次事故的发生负有监管责任。依据 《安全生产法》第九十五条第（一）项规定，建议由区应急管理 局对李某处以履职此项目总监理工程师时上一年年收入百分之四十 的罚款。 3.程某川，身份证号：31**************1X，时任上海宝冶集团 有限公司分包的新疆八一钢铁股份有限公司2#KR 铁水脱硫站项目经 理，于2014年9月份过世。鉴于当事人已病故，不予追究个人责任。 七 、 事 故 主 要 教 训 （一）严格按设计图纸施工。负责施工的单位在施工前一定要 认真研究、学习设计图纸等有关技术要求，对参与施工的全体人员 进行培训、学习，做好安全和技术交底工作，认真开展施工过程的 质量和安全检查，确保按图施工，符合国标和图纸要求。 （二）严格过程质量管控和验收把关。施工方、总包方、监理 方都要认真履行各自职责，做好施工过程的质量和安全检查，对于 隐蔽及危大工程，必须验收合格后才能进行下一步施工。施工完毕 进行工程质量的验收、把关，确保验收合格后投入使用。 八 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 （一）上海宝冶集团有限公司要按图施工，确保施工质量。工 程建设中一定要严格按照工程设计图纸和施工技术标准、方案进行 施工，做好施工人员的培训学习和技术交底，加强施工质量的过程 检查，自觉接受监督、检查，确保施工质量符合设计要求。 （二）上海宝钢建设监理有限公司（现更名为上海宝钢工程咨 询有限公司）要切实发挥监理责任，按照监理合同约定内容规范监 - 12 - 理行为。建筑工程监理应当依照法律、行政法规及标准、文件和合 同，代表建设单位对施工单位实施监督，同时要严把工程竣工验收 关，工程验收工作应严格执行《建设工程质量管理条例》的规定， 保证工程规模、施工工艺和设备安装使用等符合设计要求和合同约 定。 （三）宝钢工程技术集团有限公司要切实履行总承包单位职责， 依法依规开展项目建设施工监督管理，做好日常监督检查和项目验 收工作，严禁“以包代管”。 九 、 附 件 ： 事故现场平面图