新疆维泰杭萧绿建科技有限公司“3·30”一般高处坠落事故调查报告
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经开区两河街道新疆维泰杭萧绿建科技 有限公司“3·30”一般高处坠落 事故调查报告 编制单位：经开区政府事故调查组 编制时间：2023 年 5 月 31 日 目 录 一、报告开篇和事 故 性 质 认 定 ...................................................................................................... 1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事 故 发 生 单 位 及 相 关 单 位 概 况 ............................................................................ 2 （二）事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 .................................................................................3 （三）事 故 发 生 经 过 .............................................................................................................5 （四）事故现场情况...............................................................................................................5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................6 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................6 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................7 四、事故原因分析..............................................................................................................................7 （一）直接原因分析.................................................................................................................7 （二）事故相关检验检测和鉴定情况.....................................................................................7 （三）其他可能因素排除.........................................................................................................8 （四）间接原因分析.................................................................................................................8 五、事故整改和防范措施..................................................................................................................8 - 1 - 经开区两河街道新疆维泰杭萧绿建科技 有限公司“3·30”一般高处坠落 事故调查报告 一 、 事 故 简 介 和 事 故 性 质 认 定 2023 年 3 月 30 日 12 时 20 分，在新疆乌鲁木齐经开区两河片 区机械装备产业园项目工地，新疆维泰杭萧绿建科技有限公司 1 名从业人员在联合厂房三区房顶因冠心病发作跌落受伤，经医院 抢救无效后死亡。此次事故为一般高处坠落事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失 128 万元。 事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》（主席令 第 88 号）（以下简称《安全生产法》）、《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）的有关规定，乌鲁木齐经 济技术开发区管委会（区政府）成立了由管委会（区政府）相关 领导和区应急管理局、区公安分局、两河街道办事处、建设局、 人力资源和社会保障局、总工会、乌鲁木齐互利安康安保技术有限责 任公司、新疆聚广律师事务所相关人员组成的“3·30”高处坠落事 故调查组，并邀请区第五纪检监察组参加此次事故调查工作。 通过对事故现场查看，事故责任单位相关管理制度、操作规 程、培训检查记录整理，事故相关人员询问调查等方式，经事故 调查组调查认定，经开区新疆维泰杭萧绿建科技有限公司“3·30” 一般高处坠落事故是一起因作业人员突发疾病造成非生产安全事 故。 - 2 - 二 、 事 故 基 本 情 况 （ 一 ） 事 故 发 生 单 位 概 况 新疆维泰杭萧绿建科技有限公司：成立于 2017 年 3 月 3 日， 统一社会信用代码：91650100MA77******，法定代表人：尹某某， 公司类型：其他有限责任公司，注册资本：壹亿元整，住所：新疆乌 鲁木齐经济技术开发区，经营范围：钢结构生产加工、制作、安装及 销售；地基与基础施工；生产加工钢结构件；钢构设计、安装；机械 设备及配件，五金件的加工制造和销售；钢结构、机电设备、门窗、 幕墙安装、设计；五金建材、金属材料、建筑材料销售。（依法须经 批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。企业资质有： 建筑业企业资质证书，证书编号：D26504****，有效期至：2024 年 2 月 21 日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级（2019/02/21 至 2024/02/21）；钢结构工程专业承包贰级（2019/02/21 至 2024/02/21）， 发证机关：自治区住房和城乡建设厅。安全生产许可证，证书编号： （新）JZ 安许证字〔2018〕004***号，许可范围：建筑施工，有 效期：2021 年 6 月 18 日至 2024 年 6 月 18 日，发证机关：自治区 住房和城乡建设厅。 （ 二 ） 涉 及 项 目 基 本 情 况 涉及项目名称为两河片区机械加工产业园防护型装备制造基 地项目联合厂房（三区），建设单位为新疆两河高端制造科技产 业园，监理单位为新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司，施工单 位为新疆维泰杭萧绿建科技有限公司。两河片区机械加工产业园 建设规模 154994.70 平方米，联合钢结构厂房三区建筑面积 24768 - 3 - 平方米，地上一层局部二层。2023 年 3 月，该项目工程主体钢结 构已安装完毕，正在进行现场屋面压型板安装、钢梁补焊、设备 安装。 该项目工程于 2022 年 3 月 3 日办理建筑工程施工许可证，2023 年 3 月 8 日已经新疆昆仑工程咨询管理集团有限公司现场总监理 工程师批复同意复工。 （ 三 ） 事 故 发 生 单 位 安 全 管 理 情 况 新疆维泰杭萧绿建科技有限公司成立安全管理领导小组：组长： 董事长，副组长：总经理、副总经理、总工程师，下设工程部、生产 部、安全部、财务部、技术部等 9 个部门。公司从业人员 75 人，配 备 1 名专职安全管理人员，安全部为公司安全管理机构，负责公司安 全生产管理。 新疆维泰杭萧绿建科技有限公司建立安全生产目标管理制度、安 全生产责任制等 30 项相关安全管理制度，项目部推出《全员安全生 产责任制积分超市》、《安全行为之星》等激励制度。 新疆维泰杭萧绿建科技有限公司 2023 年一季度共组织入场三级 安全教育 120 人次，组织上岗前安全教育 81 人次，班前安全教育 1070 人次，特色安全培训及讲座 11 余次 180 人次参训。 2023 年 3 月 3 日-10 日，杨某某进入项目工地接受新入场工人三 级安全教育，考核成绩 90 分。杨某某签订安全生产、文明施工承诺 书，签订劳务派遣合同。 2023 年 3 月 6 日，新疆维泰杭萧绿建科技有限公司项目技术负 责人冀某某对钢结构班组人员进行施工技术交底，杨某某签字确认。 - 4 - 2023 年 3 月 8 日-12 日，新疆维泰杭萧绿建科技有限公司项目技 术负责人冀某某对钢结构班组人员分别进行吊装、钢结构安装、高空 作业、压型板安装、临时用电相关内容等作业内容进行安全技术交底， 杨某某均签字确认。 事故涉及施工项目为联合厂房（三区）压型板保温屋面的安装， 安装流程及铺设顺序：彩钢板应在檩条及墙梁安装完成并经过检验合 格后进行彩钢板的铺设，主要安装顺序：由于彩钢板单层铺设面积大， 计划分为流水段进行铺设，屋面两坡同时铺设。 联合厂房（三区）屋顶作业面设置了固定式生命绳。屋脊和屋檐 两处的五道固定式生命绳为东西走向，根据工作进度在屋顶南北方向 设置可调整的生命绳，生命绳使用直径 10 毫米钢丝绳材质，包裹有 胶皮。高处作业人员全部佩戴安全帽、双钩式安全带、防滑鞋等经检 验合格的劳动防护用品。 2023 年 3 月 28 日，钢结构班组开具高空作业证，作业负责人赵 某某，作业人员杨某某等 12 人签字确认，现场负责人刘某某签字确 认。高空作业证有效期 3 月 28 日-30 日。 2023 年 3 月 30 日 8:00 时许，杨某某所在钢结构班组进行压型板 保温屋面安装作业，作业人员 21 人。班长赵某某，现场安全管理人 员周某某。 （ 三 ） 事 故 发 生 经 过 2023 年 3 月 30 日 11:16 分，钢结构班组工人杨某某在联合厂房 （三区）屋面作业时感觉身体不适，随后通过微信视频电话向班 组长赵某某报告，赵某某安排其在原地休息后返回宿舍休息。当日 - 5 - 12:20 分许，杨某某在离开作业面返回途中，解开挂在生命绳上的 安全带，在屋顶 10 轴北侧位置摔倒后，踩塌已安装完毕的屋面内 层压型板后坠落至地面受伤。 （ 四 ） 事 故 现 场 情 况 事故现场位于两河片区机械加工产业园防护型装备制造基地 项目联合厂房（三区），厂房呈东西走向，长约 310 米，宽 80 米， 杨某某坠落地点为 10 轴北侧 8 米线，距北侧墙体 18 米。事故发生 后，杨某某趴在地面，头朝北，面部朝下，有血迹。经测量，杨 某某坠落高度 13 米。 （ 五 ） 人 员 伤 亡 和 直 接 经 济 损 失 情 况 1.死亡人员情况 死者：杨某某，男，汉族，48 岁，户籍：甘肃省宕昌县，身 - 6 - 份证号：62262319**********。劳务派遣工，钢结构班组成员。 2.直接经济损失情况 此次事故造成的直接经济损失约人民币 128 万元，为处理杨 某某善后的补偿金，并已经向其近亲属予以支付。 三 、 事 故 应 急 处 置 及 评 估 情 况 （ 一 ） 事 故 信 息 接 报 及 响 应 情 况 2023 年 3 月 30 日 12:20 分许，事故发生后，现场工友立即电话 报告逐级上报至项目部经理李某，李某随即电话报告新疆维泰杭萧绿 建科技有限公司领导，当日 13:50 分许，经开区应急管理局接到新疆 维泰杭萧绿建科技有限公司电话报告事故后，管委会（区政府）相关 领导、区应急管理局、建设局、公安分局、两河街道办事处有关领导 相继抵达事故现场了解情况。 （ 二 ） 事 故 现 场 应 急 处 置 情 况 事故发生后，项目部立即启动生产安全事故应急预案，停止 人员施工作业，全面排查项目工地存在的安全隐患，并安排专人 负责落实各项整改措施。 （ 三 ） 医 疗 救 治 和 善 后 情 况 发生意外后现场工友立即拨打了 120 急救电话，并将杨某某 送至经开区第一人民医院，当日 13:30 分经医院抢救无效确认死 亡。 家属善后工作得到有效处理，并已经向其近亲属支付 128 万 元补偿金，该事故未影响社会稳定情况。 四 、 事 故 原 因 分 析 - 7 - （ 一 ） 直 接 原 因 分 析 事故直接原因是：由于杨某某在作业过程中突发冠心病，引起身 体不适后解开安全带与生命绳的连接，致使其在返回地面途中摔倒 后，踩塌屋面内层压型板后坠落至地面，致其死亡。 （ 二 ） 事 故 相 关 检 验 检 测 和 鉴 定 情 况 2023 年 1 月 9 日，杨某某在兰州大学第一医院初步诊断：Ⅱ型 高血压，冠状动脉硬化（冠心病）。 2023 年 3 月 30 日 11:16 分，钢结构班组长赵某某接到杨某某微 信视频电话，杨某某自述身体不适，需要休息。 根据居民死亡医院证明（推断书）：杨某某因冠心病发作， 导致高空坠落后颅脑损伤，致其死亡。 （ 三 ） 其 他 可 能 因 素 排 除 通过事故现场勘查、询问，排除杨某某自杀的可能性。 （ 四 ） 间 接 原 因 分 析 1.新疆维泰杭萧绿建科技有限公司作为主体责任单位，对作业 人员身体、心理健康状况缺乏了解，开工前员工体检流程不严谨。 2.安全教育培训、安全交底不到位，项目部于 2023 年 3 月 3 日至 3 月 10 日期间对入场工人安全生产教育培训和安全技术交 底，培训和交底未达到预期效果。 五 、 事 故 整 改 和 防 范 措 施 新疆维泰杭萧绿建科技有限公司应认真汲取本起事故的深刻 教训，进一步加强安全管理工作，完善本单位安全生产规章制度 和操作规程，对作业人员实行统一管理，并开展岗前安全操作规 - 8 - 程和安全操作技能教育和培训。要加强对作业人员的身体、心理 健康状况检查关注，了解既往病史。主要负责人要认真履行安全 管理职责，加强督促、检查本单位的安全生产工作，要举一反三， 通过这次事故查找安全生产管理中存在的问题，加强对从业人员 安全生产教育培训，对不同工种采取针对性的安全生产教育、培 训及技术交底，保证从业人员具备必要的安全生产知识。对违反 操作规程的行为及时制止并处理，对工作中发现的生产安全隐患 要做到立查立改。