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自贡沿滩向家坝灌区北总干渠一期二步工程
第 V 标段“1·16”一般车辆伤害事故调查报告
2025 年 1 月 16 日 13 时 30 分许，自贡市沿滩区黄市镇凤凰
村四组，向家坝灌区北总干渠一期二步工程施工第 V 标段发生
一起车辆伤害事故，造成 2 人死亡，直接经济损失 500.6 万元。
自贡市公安局沿滩分局收到信息后，立即安排刑事技术人员
前往勘查现场。出具了《现场勘验笔录》，排除他杀。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等有关法律法规，经自贡市人民政府授权，自贡
市应急管理局牵头成立了自贡沿滩向家坝灌区北总干渠一期二
步工程第 V 标段“1·16”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事
故调查组），事故调查组由市应急管理局、市总工会、市水务局、
市公安局、沿滩区应急管理局、沿滩区水务局有关同志组成，并
邀请市纪委监委介入事故调查，邀请市检察院派员参加。事故调
查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注
重实效”的原则，通过查阅资料、调查取证、综合分析、技术鉴
定等方式，查明了事故发生的经过、发生原因、人员伤亡和直接
经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员
及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出
了事故防范和整改措施。

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经调查认定：自贡沿滩向家坝灌区北总干渠一期二步工程第
V 标段“1·16”车辆伤害事故是一起因现场管理混乱、工程车辆
维护保养不到位、作业人员安全意识淡薄造成的一般生产安全责
任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
1.四川省泓汐建设有限公司（以下简称泓汐公司）。统一社
会信用代码：91511000MA6BBJLK7C；注册地址：四川省内江
市东兴区栖霞路 890 号商铺 97 号；法定代表人：黄某水；经营
范围：水利水电工程、公路工程、土石方工程、管道工程、土地
整理、建筑劳务分包、机械设备租赁等；资质类别及等级：水利
水电工程施工总承包二级、建筑工程施工总承包二级、市政公用
工程施工总承包二级、公路工程施工总承包二级，有效期至 2025
年 7 月 5 日。
2.四川省三堆石建筑劳务有限公司（以下简称三堆石公司）。
统一社会信用代码：91511011MA65T6Q7XN；注册地址：四川
省内江市东兴区栖霞路 890 号商铺 99 号；法定代表人：黄某；
经营范围：许可项目：建筑劳务分包，施工专业作业，建设工程
施工；一般项目：园林绿化工程施工，建筑材料销售，土石方工
程施工。资质类别及等级：施工劳务不分等级，有效期至 2026
年 10 月 18 日。
（二）事故相关单位情况

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1.四川省向家坝灌区建设开发有限责任公司（以下简称向家
坝开发公司）。统一社会信用代码：915115000788923877；注册
地址：四川省宜宾市翠屏区南岸广场西路 2 号酒都剧场；法定代
表人：代某；经营范围：许可项目：天然水收集与分配，自来水
生产与供应，各类工程建设活动；一般项目：灌溉服务，水利相
关咨询服务，水资源管理，土地整治服务，工程管理服务等。
2.中国水利水电第七工程局有限公司（以下简称水电七局）。
统一社会信用代码：91510000201827469M；注册地址：成都市
郫都区郫筒镇北大街成灌东路 349 号；法定代表人：张某；经营
范围：水利水电工程，土木工程建筑业，水利管理业等。资质类
别及等级：水利水电工程施工总承包特级，有效期至 2028 年 12
月 22 日。
3.中水东北勘测设计研究有限责任公司（以下简称中水东北
勘测公司）。统一社会信用代码：912200001239493558；注册地
址：长春市工农大路 800 号；法定代表人：马某；经营范围：水
利行业甲级设计（包括配套工程），工程监理甲级，设备制造监
理甲级，水土保持工程施工监理，水利工程建设环境保护监理等。
（三）向家坝灌区北总干渠一期二步工程 V 标段工程（隆
昌供水管线段）概况。向家坝灌区北总干渠一期二步工程 V 标
段工程包含隆昌供水管线和江泸干渠后段两部分，管段全长
70.6km。其中，隆昌供水管线段，从邱场分干渠末端（碾子滩水
库附近取水），供入隆昌县狮子岩水库，全长 41.6km，设计流量

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1.6m3/s，主要建筑物有泵站 1 个，长 119.638m，隧洞 15 座，长
5719.305m，管桥 2 座，长 607.122m，顶管 4 处，长 543.250m，
其余为埋管(直埋 PCCP 管)，长 34.623km。
（四）事故发生经过
2025 年 1 月 15 日，事故发生地少量降雨，泓汐公司项目经
理周某勇和三堆石公司项目现场负责人徐某鑫商定 1 月 16 日进
行隧洞口清淤作业。周某勇安排泓汐公司驾驶员朱某鹏驾驶地下
自卸车（以下简称自卸车）清运淤泥，徐某鑫安排三堆石公司班
组长简某艰和朱某云、朱某江共 3 人负责打杂清淤，协助卸车。
1 月 16 日 12 时 40 分许，作业人员用完午餐后，简某艰安排朱
某云、朱某江进隧洞清淤，他本人去买锄头，买完锄头折返回来
后等待自卸车将第一车淤泥拉出隧洞。13 时 25 分许，朱某鹏驾
驶自卸车从隧洞驶出，朝斜坡上行驶，当自卸车即将行驶至坡顶
时，突然脱挡往后溜车，朱某鹏挂挡操作失败，自卸车继续溜车，
朱某鹏再次挂挡操作失败，随后简某艰听到一声巨响，车辆侧翻
后压在跟车行走的朱某云、朱某江身上，朱某鹏从自卸车甩出落
在隧洞出洞口左侧拱架旁。
（五）事故现场情况
事故现场位于自贡市沿滩区黄市镇凤凰村四组向家坝灌区
北总干渠一期二步工程施工工地，中心现场位于施工工地内一施
工通道，该通道地面为水泥地面，北高南低，东侧为鱼塘，南侧
为田龙湾隧道，西侧为空地，北侧为通道路面。在通道东侧和西

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侧见护坡，在西侧护坡上有一展板，展板北面见“隧道通风机安
全操作规程”等字样，展板东面见“施工安全告知书”等字样。
在通道地面见两组车轮印，车轮印走向为由北向东南，轮印宽
26cm。在车轮印南侧见一辆自卸车，车辆顶部贴地，车轮朝天，
车头向西南，在车头下方见泥土、塑料瓶等物品，在货厢下方见
泥土，在自卸车西侧由北向南依次见一顶红色头盔、一顶黄色头
盔，在自卸车西南侧见一辆铲车。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
1.死亡人员情况。2 人死亡。
2.直接经济损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统
计标准》（GB6721-1986）等规定，事故调查组认定，本次事故
共造成直接经济损失约 500.6 万元。
（七）其他有关情况
1.合同签订情况。2023 年 3 月 27 日，向家坝开发公司与中
水东北勘测公司、水电七局分别签订了《四川省向家坝灌区北总
干渠一期二步工程监理第Ш标段监理合同》《四川省向家坝灌区
北总干渠一期二步工程施工第 V 标段施工合同》；2024 年 3 月
17 日、7 月 21 日，水电七局分别与泓汐公司、三堆石公司签订
了《向家坝隆昌供水管管线 0+000〜21+797 段管桥、埋管、隧道
等石方挖运、混凝土垂直运输项目成套设备租赁合同》《向家坝
灌 区 北总 干 渠 一期 二 步 工程 施 工 第 V 标 段 隆昌 供 水 管管 线
0+000〜21+797 段管桥、埋管、隧道等项目开挖、支护与混凝土

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工程劳务分包合同》。
2.事发车辆司法鉴定情况。2025 年 2 月 26 日，四川联立司
法鉴定中心出具了事发车辆（悬挂 X-FL008265 号牌）司法鉴定
意见书（川联立司鉴中心[2025]车鉴字第 0001 号）。鉴定意见如下：
（1）该悬挂 X-FL008265 号牌的地下自卸车前轴左、右轮
胎和后轴左、右外轮胎均更换为纵向普通花纹轮胎（与原厂配置
相比），导致车辆在泥泞或松软路面行驶时，车辆的附着力下降，
轮胎打滑的风险将增大，其安全技术性能不符合《地下矿用无轨
轮胎式运矿车安全要求》（GB21500-2008）和相关技术标准之规
定。
（2）该自卸车变速器所检零部件外观完好、功能有效、锁
止可靠，其安全技术性能符合《地下矿用无轨轮胎式运矿车安全
要求》（GB21500-2008）和相关技术标准之规定。
（3）该自卸车制动器左前轮无制动装置（属陈旧性缺失）
导致左前轮无制动功能；右前轮及左、右后轮制动装置的工作空
间全部被泥浆覆盖导致制动效能下降，其安全技术性能不符合
《地下矿用无轨轮胎式运矿车安全要求》（GB21500-2008）和相
关技术标准之规定。
3.事故车辆产权归属及维护保养情况。悬挂 X-FL008265 号
牌的地下自卸车（型号 UQ-5）产权归属泓汐公司，车辆合格证
编号为 SN071904，出厂日期 2018 年 7 月。2020 年泓汐公司自
个人手中购买，按照定期保养与按需维护的方式进行维护保养。

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专职驾驶员朱某鹏负责车辆的日常检查。设备及开挖现场负责人
黄某万全面负责车辆的调配使用、监督管理及安全责任落实。
4.泓汐公司项目安全管理机构设置情况。组长：周某勇，副
组长：王某学，成员：余某、肖某永、周某龙、黄某万。机构下
设办公室，办公室设在质量安全环保部，负责日常管理工作，办
公室主任：余某，成员：工区管理人员及班组长。
5.三堆石公司项目安全管理机构设置情况。组长：陈某旭，
副组长：黄某 1，成员：徐某鑫、简某艰。机构下设办公室，办
公室设在质量安全环保部，负责日常管理工作，办公室主任：徐
某鑫，成员：工区管理人员及班组长。
二、事故应急处置情况
（一）事故信息接报及响应情况
1.企业报告情况。事发后，简某艰向周某勇进行了电话报告，
周某勇向泓汐公司股东肖某龙进行了电话报告并告知了徐某鑫，
泓汐公司于 1 月 17 日 11 时 50 分向沿滩区应急管理局书面报告
了事故信息，存在迟报事故的情况。
2.部门接报情况。1 月 17 日 01 时 30 分许，沿滩区应急管理
局接到沿滩区政府办关于该事故的协查说明；1 月 17 日 02 时 26
分，沿滩区应急管理局向自贡市应急管理局书面报告；1 月 17
日 03 时 00 分，自贡市应急管理局向市委办、市政府办书面报告。
（二）事故现场应急处置情况。事故发生后，简某艰看到朱
某云、朱某江大半个身体被压在自卸车下面，头朝外，头盔和胶

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手套散落在地上，简某艰与朱某鹏尝试抬起自卸车，救出朱某云、
朱某江，未果。随即，简某艰让朱某鹏进入隧洞喊另 1 名工人前
来帮忙，并先后电话向泓汐公司设备及开挖现场负责人黄某万和
周某勇报告事故。随后，简某艰将朱某云、朱某江身下的淤泥挖
开，便于伤者呼吸，朱某鹏、隧洞出来的 1 名工人和简某艰一起
找千斤顶和钢钎试图把自卸车撬起将两人救出，随后其他工人赶
到现场合力将自卸车撬起，将朱某云、朱某江移出，朱某鹏和简
某艰发现两人已没有呼吸和心跳。救援过程中黄某万、肖某龙等
赶到现场参与救援。随后，周某勇、徐某鑫等陆续赶到现场。
（三）事故善后情况。泓汐公司用皮卡车将死者朱某云、朱
某江送往内江市殡仪馆，并对到场的死者家属进行安抚。2025
年 1 月 17 日，泓汐公司与死者家属签订了《工亡赔偿协议书》，
同日，死者家属出具了《工亡谅解书》，并将死者拉回老家安葬，
事故未造成更大的社会影响。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析。朱某鹏驾驶安全技术性能不符合相关
技术标准的自卸车开展转运淤泥作业，朱某云、朱某江未与自卸
车保持安全距离，在车辆后方跟车行走，自卸车爬坡过程中往后
溜车，朱某鹏挂挡操作失败，车辆侧翻后压在跟车行走的朱某云、
朱某江身上，导致 2 人死亡。
（二）间接原因分析
1.泓汐公司安全生产主体责任不落实。一是安全教育培训不

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到位，未对自卸车驾驶员朱某鹏开展有针对性的教育培训（朱某
鹏三级教育培训记录卡上的岗位为支护工，培训内容未见自卸车
驾驶安全有关内容）；二是对事故车辆维护保养不到位，自卸车
制动器左前轮无制动装置，前轴左、右轮胎和后轴左、右外轮胎
更换为纵向普通花纹轮胎，不符合《地下矿用无轨轮胎式运矿车
安全要求》（GB21500-2008），致使事故车辆带“病”作业；三
是现场安全管理缺位，清淤作业时，公司安全管理人员不在现场。
2.三堆石公司安全生产主体责任不落实。一是安全生产规章
制度不健全，未建立职业卫生管理制度、劳动防护用品使用和管
理制度等安全管理制度；二是安全教育培训不到位，未如实记录
朱某云、朱某江安全教育培训考核情况。
四、有关监管部门、属地党委政府履职情况
（一）沿滩区水务局。深入学习贯彻落实习近平总书记关于
安全生产的重要论述和指示批示精神，落实省、市、区安全工作
的决策部署，坚持筑牢水务行业安全生产底线，制定了方案、印
发了文件、召开了会议、组织了培训、对辖区内企业持续开展了
安全生产督导检查，对辖区内企业情况底数清、情况明，形成了
检查台账和隐患整改台账。对向家坝灌区工程消防、度汛、高边
坡、深基坑等重点环节和点位开展了监督检查，建立了安全检查
台账，2024 年以来组织开展安全培训 3 次、安全检查 60 余次，
发现并督促整改安全隐患 25 个。本次事故未发现有履职不到位
的情况。

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（二）沿滩区黄市镇人民政府。深入学习贯彻落实习近平总
书记关于安全生产的重要论述和指示批示精神，严格落实党中
央、国务院及省市区关于安全生产的决策部署和工作安排，坚持
“人民至上、生命至上”理念，盯紧守牢安全底线，严格落实属
地管理责任，认真开展隐患排查治理，对辖区内生产经营单位底
数清、情况明。2024 年以来党政主要领导、分管领导及业务部
门、项目所在村组对向家坝灌区工程施工现场开展安全生产知识
宣传和隐患排查 23 次，发现并督促整改问题 11 个。本次事故未
发现有履职不到位的情况。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。朱某云、朱某江，
均为三堆石公司工人。安全意识淡薄，在作业现场未与作业时的
自卸车保持安全距离，自卸车溜车侧翻导致 2 人死亡，对事故发
生负有责任，鉴于 2 人已在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议移送司法处理的人员。朱某鹏，泓汐公司驾驶员。
对作业现场安全隐患辨识不足，驾驶不符合安全技术标准的自卸
车，在不具备安全条件的施工通道上行驶，未严格履行泓汐公司
《项目各岗位安全生产责任制》关于驾驶员的安全生产职责，车
辆溜车侧翻后压在跟车行走的朱某云、朱某江身上，造成朱某云、
朱某江死亡，对事故发生负有直接责任，其行为涉嫌重大责任事
故罪，建议移送司法机关依法查处。
（三）对事故有关责任单位和责任人员的行政处罚建议

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1.相关责任单位处理建议
（1）泓汐公司。未落实安全生产主体责任。全员安全生产
责任制不健全，安全教育培训不到位，未对自卸车驾驶员朱某鹏
开展有针对性的教育培训；对事故车辆维护保养不到位，自卸车
不符合安全技术标准，带“病”作业；未按规定及时向相关部门
报告事故情况。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局
依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（2）三堆石公司。安全生产规章制度不健全；全员安全生
产责任制不健全；安全教育培训不到位，未如实记录安全生产教
育培训情况。对事故发生负有责任，建议由自贡市应急管理局依
据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
2.相关责任人员处理建议
（1）周某勇。泓汐公司项目经理。经泓汐公司法定代表人
授权，负责本单位关于该项目的全面工作。履行生产经营单位主
要负责人安全管理职责不力，未有效实施本单位安全生产教育和
培训计划；未及时督促消除作业现场事故隐患；未及时向有关部
门报告事故情况。对事故发生负有领导责任，建议由自贡市应急
管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政
处罚。
（2）黄某万。泓汐公司设备及开挖现场负责人。作为项目
部安全生产管理机构成员，负责管理自卸车等设备。履行安全生
产管理人员职责不力，检查本单位设备安全状况不到位，未有效

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排查自卸车存在的事故隐患。对事故发生负有管理责任。建议由
自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法
规给予行政处罚。
（3）余某。泓汐公司项目现场专职安全员。负责本单位关
于该项目现场作业的安全工作。履行安全生产管理人员职责不
力，未组织开展具有针对性的安全生产教育和培训；未认真检查
本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；未及时发
现并制止和纠正朱某鹏违反机械设备安全管理制度的行为。对事
故发生负有管理责任。建议由自贡市应急管理局依据《中华人民
共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（4）黄某。三堆石公司法定代表人。负责签订合同和组织
相应人员参与项目建设，制定和执行公司经营决策，组织公司内
部管理。履行生产经营单位主要负责人安全管理职责不力，未组
织制定完善本单位安全生产规章制度；未有效实施本单位安全生
产教育和培训计划。对事故发生负有领导责任，建议由自贡市应
急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行
政处罚。
（5）徐某鑫。三堆石公司项目现场管理负责人。负责本单
位在该项目现场的安全工作。履行安全生产管理人员职责不力，
未按照《岗位危险告知书》风险因素及防范措施，加强对现场作
业人员的监督与管控，未及时发现制止和纠正作业人员违规操作
的行为。对事故发生负有管理责任，建议由自贡市应急管理局依

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据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（6）黄某 1。三堆石公司项目现场专职安全员。负责本单
位在该项目现场作业的安全工作，履行安全生产管理人员职责不
力，对员工的安全生产教育培训不到位，未如实记录安全生产教
育培训情况，未按要求对朱某云、朱某江开展安全生产培训考核。
对事故发生负有管理责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华
人民共和国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
（7）简某艰。三堆石公司班组长。负责班组生产安全管理
工作。履行安全生产管理人员职责不力，未及时制止和纠正作业
人员违反操作规程的行为（朱某云、朱某江违反《岗位危险告知
书》风险因素、防范措施及安全注意事项跟车行走）。对事故发
生负有管理责任，建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和
国安全生产法》等法律法规给予行政处罚。
六、调查发现的其他问题
（一）向家坝开发公司。作为工程业主单位，工程开工至今，
督促施工、监理等参建单位落实安全生产责任力度不够，安全隐
患排查不全面、治理不到位。建议移交市水务局依法处理并于事
故调查报告批复之日起两个月内将处理结果报事故调查组。
（二）水电七局。作为工程总包单位，对工程外协单位作业
人员教育培训针对性不强，培训内容过于理论化，实操性不强，
参训人员接受度低，培训质效不高。建议移交市水务局依法处理
并于事故调查报告批复之日起两个月内将处理结果报事故调查

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组。
（三）中水东北勘测公司。作为工程监理单位，对参建单位
存在的问题督促整改不到位。建议移交市水务局依法处理并于事
故调查报告批复之日起两个月内将处理结果报事故调查组。
七、事故主要教训
（一）企业主体责任落实不到位。生产经营单位是安全生产
的责任主体，必须将安全责任层层压实到各岗位、各环节、各人
员。此次事故暴露出，涉事相关企业安全生产主体责任落空，安
全管理制度不健全；安全责任体系和制度形同虚设，未及时排查
整改自卸车长期“带病”作业的事故隐患；日常安全管理和培训
敷衍了事，教育培训流于形式；信息报告制度落实不到位，不按
规定及时向相关部门报告事故情况，对事故应急处置造成不利影
响。
（二）从业人员安全意识淡薄。从业人员应当严格落实岗位
安全责任，掌握岗位所需的安全生产知识和技能，增强事故预防
和应急处置能力。此次事故暴露出，相关涉事单位及个人安全意
识淡薄、应急处置能力不足，对车辆伤害风险没有正确认知，罔
顾安全、麻痹大意，违规作业现象普遍存在。
八、事故整改和防范措施
（一）泓汐公司。要深刻汲取本次事故教训，举一反三，严
格落实企业安全生产主体责任，切实提高安全管理水平，防范类
似事故发生。要建立健全全员安全生产责任制，建立并完善安全

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生产规章制度；督促项目主要管理人员到岗履职尽责，加强安全
生产教育培训和技术交底，强化现场安全管理人员和作业人员安
全技能考核；开展安全风险辨识和隐患排查治理，加强施工现场
道路事故隐患排查，加大对施工车辆的安全管理，定期维护保养
机械设备确保其安全性能；严格落实事故信息报告制度，及时向
有关部门报告事故信息。
（二）三堆石公司。要建立健全全员安全生产责任制，建立
完善安全生产规章制度并严格落实；认真组织开展员工安全教育
培训工作，全面提升员工安全意识，加强施工现场的安全管理和
监督检查，对“三违”作业行为做到及时发现、及时纠正、及时
制止；要深刻剖析事故原因，全面深入开展隐患排查，对安全生
产薄弱环节进行重点整治，全面提升安全管理效能，防范类似事
故再次发生；严格落实事故信息报告制度，及时向有关部门报告
事故信息。
（三）向家坝开发公司。要加强对承包方安全生产的监督检
查，督促其层层落实安全生产责任，要进一步健全完善“安全例
会”“考核奖惩”等机制，要充分采取事故通报、警示教育等形
式切实提升项目参建各方安全管理水平。
（四）水电七局。要加强对分包单位作业人员的安全教育培
训，在项目范围内开展全员安全生产责任制等教育培训，确保各
级人员熟知自身岗位安全职责，要进一步加强制度体系建设，完
善安全生产考核管理制度，严格考核评价，增强考核实效。

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（五）中水东北勘测公司。要强化施工现场安全监管，常态
化开展隐患排查，对检查发现的问题建立隐患台账，并督促建设
单位整改闭环；要强化现场巡查监督，严控违规行为；要持续加
强施工现场作业车辆、机械及特种设备的安全监理工作，督促施
工方设备进场履行报验程序；要督促施工方加强设备维护保养及
隐患排查，要求施工方制定设备维护保养计划，对机械设备重要
部件安全性能进行专项检查。
（六）沿滩区黄市镇人民政府。要严格按照“党政同责、一
岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，进一步履行安全生产属地
管理责任，强化工作部署，狠抓工作落实，将上级关于安全生产
的决策部署落实落细；进一步督促本辖区生产经营单位健全并落
实事故信息报送制度；督促指导辖区生产经营单位进一步强化从
业人员教育培训，查清安全风险、摸清隐患底数、强化风险防控，
加强现场安全管理，排查问题隐患并及时整改，严防各类生产安
全事故发生。
（七）沿滩区水务局。要严格按照“三管三必须”要求和分
级负责原则，落实行业监管责任，进一步督促本行业领域生产经
营单位健全并落实事故信息报送制度，确保部门、属地、企业之
间信息畅通，做到上情下达、下情上报及时准确；进一步梳理安
全监管制度短板和责任落实的薄弱环节，全面加强辖区内水务行
业企业、在建水利工程安全管理工作，持续压紧压实企业主体及
属地管理责任、将水务安全责任落实到最小单元。