自贡荣县牛峰山2024年中国铁塔维护改造项目“4·13”一般物体打击事故调查报告
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— 1 — 自贡荣县牛峰山 2024 年中国铁塔维护改造项目 “4·13”一般物体打击事故调查报告 2024 年 4 月 13 日 10 时许,在荣县双古镇双古村,由博腾 科工集团有限公司承揽的中国铁塔 2024 年自贡荣县牛峰山维护 改造项目,在作业过程中发生一起物体打击事故,造成 1 人死亡, 直接经济损失 85.765 万元。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)规定,经自贡市人民政府授权成立了自贡荣县牛峰山 2024 年中国铁塔维护改造项目“4·13”一般物体打击事故调查组(以 下简称事故调查组),事故调查组由市应急管理局牵头,市总工 会、荣县应急管理局、荣县公安局等单位组成,同时邀请市检察 院参加事故调查,邀请市纪委监委介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过调查取证、综合分析,查明了 事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了 事故性质和责任,做出了对有关责任人员及责任单位的处理建议, 提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 一、基本情况 (一)事故发生单位基本情况 博腾科工集团有限公司(以下简称博腾公司):统一社会信 — 2 — 用代码:91510000597510723P;类型:有限责任公司(自然人投 资或控股);住所:四川省成都市金牛区蜀西路 78 号 1 栋 4 楼 4056 号;法定代表人:李某;注册资本:壹亿零壹佰捌拾捌万元整; 成立日期:2012 年 06 月 06 日;营业期限:2012 年 06 月 06 日 至长期;经营范围:通信工程,房屋建筑工程,水利水电工程、 市政公用工程、电力工程,机电设备安装工程、送变电工程、建 筑装修装饰工程、钢结构工程、地基与基础工程,土石方工程, 园林绿化工程、消防设施工程、环保工程、建筑智能化工程、工 程设计,计算机服务业,软件业,商务服务业,商品批发与零售, 租赁业。(不含前置审批项目。依法须经批准的项目,经相关部 门批准后方可开展经营活动);登记机关:成都市金牛区行政审 批局;登记日期:2022 年 2 月 8 日。建筑企业资质证书编号: D251483678;发证机关:四川省住房和城乡建设厅;发证日期: 2022 年 02 月 17 日,有效期延期至 2024 年 12 月 31 日。安全生 产许可证编号:(川)JZ 安许证字[2013]000407;有效期:2021 年 11 月 25 日至 2024 年 11 月 25 日;发证机关:四川省住房和 城乡建设厅;发证日期:2022 年 02 月 24 日。 (二)事故相关单位基本情况 1.中国铁塔股份有限公司自贡市分公司(以下简称中国铁塔 自贡分公司):统一社会信用代码:91510300309436566L;类型: 股份有限公司分公司(非上市、国有控股);营业场所:四川省 — 3 — 自贡市自流井区汇兴路学苑街 180 号四川轻化工大学汇东校区 实训大楼 1-2 层;负责人:唐某;成立日期:2014 年 11 月 05 日;经营范围:铁塔建设、维护、运营,基站机房、电源、空调 配套设施和室内分布系统的建设、维护、运营及基站设备的维护 (以上经营范围依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开 展经营活动);登记机关:自贡市市场监督管理局;登记日期: 2020 年 11 月 12 日。 2.四川公众项目咨询管理有限公司(以下简称四川公众公 司):统一社会信用代码:91510000709166841H;类型:有限责 任公司(自然人投资或控股的法人独资);住所:中国(四川) 自由贸易试验区成都高新区府城大道西段 399 号 6 号楼 9 楼;法 定代表人:王某松;注册资本:柒仟伍佰伍拾万元整;成立日期: 1999 年 03 月 29 日;营业期限:1999 年 03 月 29 日至长期;经 营范围:(以下项目不含前置许可项目,后置许可项目凭许可证 或审批文件经营)工程监理(凭资质证书经营)、计算机服务业、 通信设备的制造(限分支机构在工业园区内经营)、招投标代理 (凭资质证书经营)、工程咨询、商品批发与零售、机构商务代 理服务、通信工程、电子与智能化工程、公共安全技术防范工程 (凭资质证书经营),软件和信息技术服务业。(依法须经批准的 项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。登记机关:成都 高新技术产业开发区市场监督管理局;登记日期:2020 年 8 月 3 — 4 — 日。工程监理资质证书:证书编号 E151004749;资质等级:电 力工程监理甲级;通信工程监理甲级;机电安装工程监理甲级。 可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务;发证 机关:中华人民共和国住房和城乡建设部;发证日期:2023 年 12 月 11 日;有效期至 2028 年 12 月 11 日 (三)合同签订情况及项目概况 1.项目相关单位合同签订情况 2023 年 8 月 30 日,中国铁塔自贡分公司受中国铁塔股份有 限公司四川省分公司委托与博腾公司(联合体牵头人)、四川兴 网电力设计有限公司(联合体成员)签订了《中国铁塔股份有限 公司四川省分公司 2023-2025 年塔类、能源换电业务外市电设计 施工总承包服务集中招标项目(标段 9-自贡-博腾)框架合同》; 2024 年 1 月 16 日,中国铁塔股份有限公司四川省分公司与四川 公众公司签订了《中国铁塔股份有限公司四川省分公司 2022 年 至 2024 年监理服务项目(大型项目除外)部分市州第三次补充 采购项目框架合同(公众)》。 2.项目概况 项目名称:2023 年-2025 年塔类、能源换电业务外市电设计 施工总承包服务集中招标项目; 建设内容:新建、改造(含转改直非标)、能源换电业务(不 包含成都地区换电业务)、维护整治所需的外市电设计施工服务 — 5 — (不包括整站拆除,行业拓展业务施工服务由行业拓展部自行采 购)。 投资规模及资金来源:本合同预算总价(含税)5493600 元, 资金来源:项目资金由甲方自筹并已落实。 (四)事故现场概况 现场位于荣县双古镇双古村 12 组,现场东侧为茶叶地,西 侧和北侧为牛峰山,南侧为村道。中心现场位于荣县双古镇双古 村 12 组一茶叶地内。进入现场在茶叶地内见一电桩坑洞,坑洞 长 82 厘米,宽 74 厘米,最深处 78 厘米,坑洞向西茶叶地内见 有电桩倒伏痕迹。倒伏痕迹窄处 41 厘米,宽 190 厘米,长 1200 厘米;最宽处茶叶丛见有白色线手套一双。在双古村 5 组村道西 侧路边上见一断裂电桩,电桩断裂为 4 节,合计总长 1200 厘米, 电桩底部宽 35 厘米。顶部宽 19 厘米,在该电桩旁地面见一铁 横担,横担宽 180 厘米,在横担东端处见有刮擦痕迹。 (五)法医学尸体检验情况 鉴定意见:被检死者李某富符合被巨大钝性暴力击中胸部致 升主动脉及左肺上叶破裂大失血死亡。 二、事故发生经过及事故相关处置情况 (一)事故发生经过 2024 年 4 月 13 日,博腾公司自贡施工队按计划(甲方铁塔 公司通过邮件派单,博腾公司派人去现场查勘复核后按流程通过 施工系统向业主、监理报施工计划)在荣县牛峰山站点进行外市 — 6 — 电老化线缆整治。早上 7 时 30 分许,博腾公司施工现场负责人 雷某接到临时聘请人员张某兵(持高处作业证,高、低压电工作 业证),8 时 10 分许到达中国铁塔自贡分公司荣县区域办事处接 到铁塔维保人员王某东,8 时 50 分许到达牛峰山施工现场时, 另一队施工人员郑某、张某林、付某平,临时聘请人员李某来、 郑某能、郑某云、李某富(临时聘请人员是雷某通知郑某叫来的 人)已经到达现场。郑某告知雷某有一村民骑三轮车在路上阻拦 施工(第一次阻拦,原因是多年前有人建电杆砍了他的树,要求 赔偿),在王某东与其短暂交流无果后,喊施工人员停止施工, 原路返回。施工现场负责人雷某和该村民继续协商,承诺赔偿 500 元允许施工。此时博腾公司安全员杨某和四川公众公司监理 员毕某到达现场。雷某通知正原路返回的郑某一行返回施工作业。 随后雷某组织召开了的班前会,交待了施工内容及安全注意事项, 安全员杨某检查完劳保用品后正准备拉警戒线时,又一村民前来 阻工(第二次阻拦,原因是原先安装线路时压死了茶叶,要求赔 偿)。雷某又与村民进行沟通,并承诺赔付 200 元后勉强同意施 工,杨某和王某东看到协商好后就开车(杨某开车,王某东熟悉 路)到双古镇去拿拉杆(用于基站旁电杆)。雷某担心村民变卦, 便让张某兵断电、剪线,郑某协助张某兵做断线辅助工作,叫其 他人“不要慌”作业。在 9 时 40 分许,张某兵按照雷某安排先 把总保(变压器总闸)断开了,随后检查了需断线电杆的杆基、 杆体、拉线,又检查了个人工器具及防护用具,确定没有问题后, — 7 — 爬上杆验电接地,然后通过大绳把尬头(音)拉上来套在需剪断 的电线上(共四根电线),大绳拴在尬头(音)上,大绳通过电 杆横担上的滑子(防止拉绳左右晃动),郑某在电杆下拉住大绳。 张某兵和郑某做好剪线准备工作后向雷某报告(雷某距此电杆 10 余米),得到雷某同意后开始剪线(雷某要求张某兵一根一根 地剪线)。付某平、李某来、郑某能、郑某云 4 人到山顶基站处 做更换拉线的准备工作。 10 时许,前三根电线顺利剪断,当张某兵得到雷某同意剪 断第四根电线后(此时剪断的第四根电线还保持剪断前的态势, 郑某正平稳拉着大绳),正准备下杆,突然听到“咋子咋子”的 叫声,同时听到叫声的雷某、张某林、毕某等人立即赶了过去, 郑某放好电线后也跟了上去,发现被剪断电线连接的电杆已倒下, 李某富(身穿安全带,安全绳拴在电杆上,安全帽已掉落)胸口 被电杆及横担压住。 (二)应急处置情况 雷某、郑某、张某林、毕某一起上前将电杆抬起(无法挪动 伤者)并向山顶基站的工友呼救,听到喊声的李某来赶到后,5 人合力抬起电杆移出李某富(此时李某富处于昏迷状态,尚有气 息和脉搏)。10 时 08 分,雷某拨打 120 急救电话,等待救护车 的同时向博腾公司区域经理吕某进行了电话汇报,吕某立即通知 了正在成都一起参加安全继续教育培训的公司总经理杨某峰、副 总经理梁某,总经理杨某峰要求全力抢救伤员并和梁某、吕某立 — 8 — 即往荣县赶。120 医护人员 10 时 40 分许到达后对李某富进行了 现场抢救,随后立即送往荣县人民医院,雷某、郑某和李某来随 救护车一起赶往医院,在赶往医院途中医护人员宣布李某富抢救 无效死亡。雷某立即电话告知了吕某,并第一时间通知了死者家 属。120 救护车到达荣县人民医院后,雷某和李某来把死者李某 富送到荣县殡仪馆。中午 12 时许死者家属到达殡仪馆,雷某随 即开展安抚家属的工作。4 月 18 日善后工作处理完毕,目前社 会秩序稳定。 事故发生后,施工单位为了避免村民受到二次伤害,并把电 杆转移到了双古村 5 组村道西侧路边上。 (三)事故报告情况 事故发生后,博腾公司现场负责人电话告知了区域经理吕某 和铁塔公司自贡分公司,铁塔公司自贡分公司要求施工单位联系 死者家属,处理好善后事宜,按照法律法规要求向属地政府相关 部门报告事故情况,该项目施工单位所有作业立即停工。博腾公 司急于处理善后事宜,现场负责人雷某于 4 月 14 日上午 10 时 30 分许报警,随后与公司总经理杨某峰、副总经理梁某、安全 员杨某、施工人员郑某、张某林、付某平和死者家属 2 人 11 时 30 分许赶到荣县公安局双古派出所,双古派出所派人到达事故 现场进行了现场勘查,于当日形成了《现场勘验笔录》。4 月 14 日晚上 22 时 12 分,总经理杨某峰向荣县应急局值班电话报告了 事故情况。4 月 25 日荣县公安局物证鉴定室出具了《法医学尸 — 9 — 体检验鉴定书》。 (四)善后处理情况 事故发生后,2024 年 4 月 13 日,博腾公司《授权委托书》 授权雷某全权代表公司处理李某富后续事宜,雷某于 4 月 15 日 与死者家属签订了《一次性赔偿协议书》。同日,死者李某富在荣 县殡仪馆被火化后送回老家安葬。事故未造成更大的社会影响。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况 (一)伤亡情况:1 人死亡。 (二)直接经济损失:85.765 万元。 四、事故原因 (一)直接原因 博腾公司临时聘用工人李某富(未取得高处作业证和电工作 业证),在项目现场负责人未安排施工作业、不具备登高作业资 质的情况下,私自爬上电杆作业,在前端电杆电线剪断完时,所 在电杆失去拉力发生倾倒被砸受伤致死。 (二)间接原因 博腾公司安全管理制度不落实,未对进场施工作业人员进行 入场“三级教育”;施工现场管理混乱,现场督促检查不到位, 现场作业时,防护措施不到位,现场指挥不力;未对施工现场开 展风险辨识,隐患排查不力,公司应急救援预案编制不规范,《安 全生产操作规程》和编制的《施工作业方案》流于形式,未严格 按照《安全生产操作规程》《施工作业方案》进行施工作业。 — 10 — 五、事故性质 经调查认定,自贡荣县牛峰山 2024 年中国铁塔维护改造项 目“4·13”物体打击事故是一起因施工现场管理混乱造成的一 般生产安全责任迟报事故。 六、有关单位履职情况 (一)荣县双古镇人民政府。一是成立了以镇党委书记和镇 长任双组长,分管应急工作的副镇长任副组长,其余党政领导和 相关部门主要负责人为成员的安全生产领导小组,切实加强了安 全生产管理工作的组织领导。二是层层落实安全生产责任制。制 定完善了《双古镇党政领导干部安全生产工作职责清单和年度任 务清单》《双古镇镇属部门(驻镇单位)安全生产工作职责》,厘 清了各级各部门的安全生产责任,把安全工作的职责真正落到人、 落实到实处,做到了安全生产层层抓、层层管、层层负责。严格 按照属地管理责任,组织相关部门对辖区内企业进行了摸排、检 查,发出了现场检查记录,做到了底数清、情况明,对发现的问 题要求企业限期整改并进行了验收。此次事故未发现有履职不到 位的情况。 (二)中国铁塔自贡分公司。中国铁塔自贡分公司受中国铁 塔股份有限公司四川省分公司委托与博腾公司(联合体牵头人)、 四川兴网电力设计有限公司(联合体成员)签订了《中国铁塔股 份有限公司四川省分公司 2023-2025 年塔类、能源换电业务外市 电设计施工总承包服务集中招标项目(标段 9-自贡-博腾)框架 — 11 — 合同》;中国铁塔股份有限公司四川省分公司与四川公众公司签 订了《中国铁塔股份有限公司四川省分公司 2022 年至 2024 年监 理服务项目(大型项目除外)部分市州第三次补充采购项目框架 合同(公众)》。在与各方签订的合同中均明确了双方各自的安全 职责,定期召开了安全例会,组织召开了铁塔一级安全技术交底 会议,并按时拨付了安全投入资金。中国铁塔自贡分公司负责辖 区内的项目管理,经事故调查组调查,未发现该公司在本次事故 中有履职不到位的情况。 (三)四川公众公司。建立了监理责任体系、专项施工方案 审批制度、专项施工方案审查制度,制定了监理计划和监理实施 细则,对博腾公司《项目施工作业方案》进行了审批。博腾公司 施工班组长在施工作业前未按照《项目施工作业方案》进行双打 卡流程,博腾公司喊来的临时作业人员也未向中国铁塔自贡分公 司和四川公众公司报备,四川公众公司监理员还未对施工现场进 行双打卡审核合格的情况下,施工单位就开始安排断电作业。经 事故调查组调查,未发现该公司在本次事故有履职不到位的情 况。 七、责任认定和处理建议 (一)事故责任人员 1.李某富,博腾公司临时聘用人员(非本项目施工名单人员), 安全意识淡薄,在项目现场负责人未安排施工作业、不具备登高 作业资质的情况下,私自爬上电杆作业,在前端电杆电线剪断完 — 12 — 时,所在电杆失去拉力发生倾倒被砸受伤致死。对事故发生负有 直接责任,鉴于其在事故中已死亡,建议免予追究其责任。 2.雷某,博腾公司施工员、施工队队长、现场负责人,负责 施工现场管理工作。对临时聘用工人把关不严,有超龄(李某富 今年 3 月已满 60 岁)人员进场,临时聘用的工人未向监理单位 和业主单位报备;施工现场管理不力,现场管理混乱,对作业人 员作业情况不知晓;现场组织指挥不力,未对施工现场开展危险 源辨识和评估、未排查事故隐患的情况下就安排施工作业;未督 促按照公司《安全生产操作规程》和编制的《施工作业方案》规 定进行作业。对事故发生负有主要管理责任。建议由自贡市应急 管理局依法给予其行政处罚;依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十六条之规定,建议移交公安机关依法追究责任。 3.杨某,博腾公司安全员,岗位责任不落实,现场安全管理 不力,对临时聘用工人把关不严,有超龄人员进场;安全教育培 训不力,对临时聘用工人作业前未按公司《安全教育培训制度》 开展安全教育培训;施工现场安全管理不力,现场安全管理混乱, 未对施工现场开展危险源辨识和评估、未排查事故隐患;施工作 业期间擅自离开工作岗位,施工现场安全工作失察失管,未发现 并制止不具备资质的临时聘用工人上杆作业;未督促按照公司的 《安全生产操作规程》和编制的《施工作业方案》规定进行作业。 对事故发生负有管理责任,建议由市应急管理局暂扣其安全员证 书并依法给予行政处罚。 — 13 — 4.宋某,博腾公司项目经理。履行项目经理职责不力,对施 工现场督促检查不力、安全隐患排查不力、安全教育不力,督促 执行公司的《安全生产操作规程》和编制的《施工作业方案》措 施不力。对事故发生负有管理责任。建议由自贡市应急管理局依 法给予其行政处罚。 5.吕某,博腾公司地市负责人。对施工现场督促检查不力、 安全隐患排查不力,对临时聘用人员审核把关不严。对事故发生 负有管理责任。建议由自贡市应急管理局依法给予其行政处罚。 6.梁某,博腾公司副总经理,分管公司的安全管理工作。安 全管理履职不力,组织安全检查不力、安全隐患排查不力、安全 教育不力,督促执行公司《安全生产操作规程》和编制的《施工 作业方案》措施不力。对事故发生负有管理责任。建议由自贡市 应急管理局依法给予其行政处罚。 7.杨某峰,博腾公司总经理,负责公司全面工作。履行总经 理职责不力,未健全公司全员安全生产责任制,未完善生产安全 事故报告制度,未按照法律法规规定时限向事故发生地县级以上 人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责 的有关部门报告事故信息;制定的安全生产事故应急救援预案不 合规;督促检查本单位安全生产工作,及时消除生产安全事故隐 患不力;事故发生后未安排人员保护好事故现场,对事故发生负 有主要领导责任。建议由自贡市应急管理局依法对其给予行政处 罚。 — 14 — (二)事故责任单位 博腾公司安全管理制度不健全,未建立全员安全生产责任 制,未按照法律法规规定时限向事故发生地县级以上人民政府安 全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门 报告事故信息;安全教育培训制度不落实,未对进场施工作业人 员进行入场“三级教育”;施工现场管理混乱,现场督促检查不 力,现场防护措施不力,现场指挥不力;未对施工现场开展风险 辨识,隐患排查不力;公司《安全生产操作规程》和编制的《施 工作业方案》流于形式,未严格按照施工作业方案进行施工作业; 未按照法律法规规定时限向事故发生地县级以上人民政府安全 生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报 告事故信息。对事故发生负有主要管理责任。建议由自贡市应急 管理局依法对其给予行政处罚。 八、事故主要教训 博腾公司贯彻落实安全发展理念不牢。安全生产规章制度不 健全,安全教育培训不到位,隐患排查治理不力,未按照公司的 《安全生产操作规程》和编制的《施工作业方案》规定进行施工 作业,未对施工场地进行风险辨识。 九、防范事故和整改措施建议 (一)博腾公司。要建立健全生产安全事故报告制度,严格 按照法律法规时限要求报告事故信息;要加强施工现场管理,加 强对施工现场的风险辨识,针对风险隐患制定切实可行的应急预 — 15 — 案,并按照制定的应急预案实施应急演练;要强化员工熟悉有关 的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技 能,了解事故应急处理措施,正确佩戴和使用劳动防护用品,要 严格按照《安全生产操作规程》《施工作业方案》进行施工作业, 要规范施工作业行为。强化从业人员的安全教育,保证从业人员 具备必要的安全生产知识,未经安全生产教育和培训合格的从业 人员,不得上岗作业,严禁超龄人员进行危险作业,严禁人为破 坏事故现场。要着重解决施工现场安全管理混乱、安全防护措施 不到位、施工作业行为不规范等突出问题,有效遏制事故的发生。 (二)四川公众公司。要进一步强化监理职责的落实;对违 反施工组织方案的行为要坚决纠正并制止,并督促整改落实到位; 要严格督促检查,依据监理规划和监理实施细则,对施工单位执 行安全生产法律法规的情况要查细、查实,及时发现并纠正存在 的问题。 (三)中国铁塔自贡分公司。要进一步按照“三管三必须” 要求压紧压实企业安全生产主体责任,要强化施工现场安全管理, 从严查处违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为;要严格落 实风险辨识管控和隐患排查治理“双重预防机制”,定期分析研 判安全风险和事故隐患趋势,科学制定管控风险和整治隐患的对 策措施,切实从根本上防范化解重大安全风险、消除事故隐患。 (四)荣县双古镇人民政府。要进一步落实属地监管职责, 严格按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求, — 16 — 压实安全生产责任制,切实抓好安全生产工作,特别是对辖区内 的在建施工项目,要做好协调工作,确保在建施工项目顺利开展。 要以严而又严、实而又实、细而又细的要求,把安全生产工作抓 严抓实抓细。要依照法定职责,加强现场安全监管和安全隐患的 排查治理。
