自贡高新胜源材料科技有限公司“1·15”一般物体打击事故调查报告
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自贡高新胜源材料科技有限公司“1·15” 一般物体打击事故调查报告 自贡高新胜源材料科技有限公司“1·15”一般 物体打击事故调查组 2026 年 5 月 目 录 一、事故有关情况 ........................................................................................................................................ 1 (一)事故发生单位及相关单位概况 ..................................................................................................... 2 (二)事故发生单位安全管理情况 ......................................................................................................... 3 (三)事故现场情况 ................................................................................................................................. 4 (四)事故发生经过 ................................................................................................................................. 7 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 ..................................................................................................... 8 (六)其他情况 ......................................................................................................................................... 8 二、事故应急处置及评估情况 ..................................................................................................................... 9 (一)事故信息接报及响应情况 ............................................................................................................. 9 (二)事故应急处置及善后情况 ........................................................................................................... 10 (三)事故应急处置评估 ....................................................................................................................... 10 三、事故原因分析 ...................................................................................................................................... 10 (一)直接原因 ....................................................................................................................................... 10 (二)间接原因 ....................................................................................................................................... 11 (三)其他可能因素排除............................................................................................................................ 11 四、事故责任单位及有关单位存在的主要问题 ........................................................................................ 11 (一)事故单位 ....................................................................................................................................... 11 (二)属地及监管部门 ........................................................................................................................... 14 (三)事故有关单位 ............................................................................................................................... 15 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................................................16 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 ........................................................................................... 16 (二)对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ........................................................................... 16 (三)对事故有关人员的处理建议 ....................................................................................................... 17 (四)对事故有关单位的处理建议 ....................................................................................................... 17 (五)对属地及行业主管部门的处理建议 ........................................................................................... 17 六、事故教训 .............................................................................................................................................. 18 (一)企业主体责任落实不到位 ........................................................................................................... 18 (二)出租方以租代管履职缺位 ........................................................................................................... 18 (三)行业与属地监管存在短板 ........................................................................................................... 18 七、事故防范和整改措施建议 ................................................................................................................... 18 (一)胜源公司 ....................................................................................................................................... 18 (二)万仲公司 ....................................................................................................................................... 19 (三)高新区经济运行局 ....................................................................................................................... 19 (四)板仓街道办事处 ........................................................................................................................... 19 (五)高新区管委会 ............................................................................................................................... 20 — 1 — 2026 年 1 月 15 日 19 时 36 分许,在沿滩区高新工业园区富 川路 33 号联合厂房,自贡市胜源材料科技有限公司发生一起一 般物体打击事故,致 1 人死亡,直接经济损失 143 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》规定,经自贡市人民政府授权成立了自贡高新胜 源材料科技有限公司“1·15”一般物体打击事故调查组(以下 简称事故调查组),事故调查组由市应急管理局牵头,高新区管 委会、市总工会、市经济和信息化局、市商务局、市市场监管局、 市公安局、高新区生态环境与应急管理局等单位组成,同时邀请 市纪委监委介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、视频分析、资料调 阅、人员问询等方式,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 情况和直接经济损失,认定了事故性质和责任,查明了属地街道 和相关部门履职情况及存在的问题,分析了事故主要教训,提出 了对有关人员和单位的处理建议和事故防范措施。 经调查认定:自贡高新胜源材料科技有限公司“1·15”一 般物体打击事故是一起因作业人员吊装作业不规范、安全防护措 施不到位,作业现场货物堆放不规范,事故单位安全生产制度机 制不健全、教育培训不到位、现场管理混乱造成的一般生产安全 责任事故。 一、事故有关情况 — 2 — (一)事故发生单位及相关单位概况 1.事故单位概况 自贡市胜源材料科技有限公司(以下简称胜源公司),统一 社会信用代码:91510300MAD5MA7A92,法定代表人陈某,注 册地址为四川省自贡市沿滩区高新工业园区富川路 33 号联合厂 房。成立日期:2023 年 11 月 21 日。经营范围为新材料技术研 发、金属材料制造、有色金属铸造、黑色金属铸造、再生资源回 收(除生产性废旧金属)、生产性废旧金属回收等。胜源公司前 身为自贡市利泓贸易有限公司(以下简称利泓公司,已注销), 主要业务是为泸州鑫城金属回收有限公司进行废钢代加工业务, 国民经济行业分类中门类为 C(制造业),大类为 42(废弃资源 综合利用业),具体代码为 4210(金属废料和碎屑加工处理)[1]。 2.相关单位概况 (1)自贡市万仲金属制造有限公司(以下简称万仲公司), 为 胜 源 公 司 股 东 之 一 及 厂 房 出 租 方 。 统 一 社 会 信 用 代 码 : 91510304727473255P,法定代表人李某全,注册地址为四川省自 贡市沿滩区高新工业园区富川路 33 号联合厂房。成立日期为: 2001 年 5 月 10 日,营业期限为:2001 年 5 月 10 日至长期。经 营范围为生产销售金属制品、铁附件、电力金具、绝缘子、紧固 件、玻璃制品;金属表面处理等。 (2)泸州鑫城再生资源有限公司(以下简称鑫城公司),统 [1]《国民经济行业分类》4210:金属废料和碎屑加工处理,指从各种废料[包括固体废料、废水(液)、废气等] 中回收,并使之便于转化为新的原材料,或适于进一步加工为金属原料的金属废料和碎屑的再加工处理活动,包 括废旧电器、电子产品拆解回收。 — 3 — 一社会信用代码为 91510522MA65EQ27XA,法定代表人刘某清, 注册地址为四川省泸州市合江循环经济产业园区。成立日期为 2018 年 12 月 3 日,经营范围为废旧钢铁:回收、加工、生产、 销售。鑫城公司于 2024 年 4 月 9 日取得由合江县公安局出具的 《泸州市废旧回收备案证明》(合公备〔2024〕005 号)。 (二)事故发生单位安全管理情况 胜源公司共有员工 8 人,分别为厂长陈某 1、副厂长代某林、 6 名操作工,死者陈某才为起重机操作工。组织机构建立方面, 胜源公司内设 4 个部门,分别为生产安全部、设备保障部、经营 部,综合管理部。人员责任分工方面,胜源公司法定代表人为陈 某,实际不参与公司日常运营管理;主要负责人为总经理陈某 1 (兼厂长),岗位职责为全面统筹公司运营与安全管理工作,对 公司整体经营目标达成、安全生产全面负责;经理为代某林(兼 副厂长、生产安全部负责人、加工车间主任、仓储组组长、安全 监督岗专员),岗位职责为全面负责安全生产监督管理工作。制 度建设方面,制定了《废钢加工安全责任体系》,明确公司层级 安全责任、岗位安全责任、通用安全责任(所有岗位)、责任考 核追究等内容;制定了《关于明确各岗位任职人员及职责的通知》 《胜源材料科技有限公司规章制度》《吊装作业安全管理制度》 《行车安全操作规程》《废钢货物堆放管理制度》等安全生产制 度和操作规程。2025 年 12 月 19 日,胜源公司与自贡市赛恩斯 工程服务有限公司签订的《安全咨询委托合同》,咨询项目为《安 全生产条件和设施综合分析报告》《生产安全事故应急预案》《安 — 4 — 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制》。教育培训方面, 2025 年 1 月 1 日至事发前,分别于 2025 年 11 月 3 日、2025 年 12 月 1 日开展安全生产培训记录并填写《安全生产培训记录及 效果评估表》。事故隐患排查治理方面,2025 年 1 月 1 日至事发 前,仅有 2026 年 1 月 1 日至 1 月 15 日,每日开展起重机械、气 割区、剪板机、灭火器日常点检的记录。现场管理方面,2025 年 1 月 1 日至事发前,有 4 次吊装作业填写了《吊装作业审批表》, 分别是 2025 年 12 月 2 日、12 月 23 日、12 月 30 日及 2026 年 1 月 13 日开展的吊装作业。厂区内设置有 6 处禁止烟火、必须戴 安全帽、小心有电的安全警示标志。 (三)事故现场情况 1.事故起重机有关情况 涉事电动单梁起重机(设备代码:417010461202181377)为 2021 年 8 月 11 日制造完成,进行了注册登记,于 2022 年 3 月 1 日投入使用,额定起重量为 5T,使用单位为自贡市万仲金属制 造有限公司,最近一次检验日期为 2025 年 12 月 18 日,检验结 论为合格,下次检验日期为 2027 年 12 月。依据《特种设备作业 人员考核规则》(TSGZ6001-2019)附件 J《起重机械作业人员考 试大纲》相关规定,从事起重机械司索作业人员、起重机械地面 操作人员和遥控操作人员不需要取得《特种设备安全管理和作业 人员证》,使用单位可参考大纲内容,对相关人员的从业能力进 行培训和管理。 2.事故现场勘验情况 — 5 — 图 1 事故现场平面图 (1)事故现场情况。事故发生在胜源公司车间内,事故发 生时,1 号监控位置所在车间入口内停放有一辆装载报废塔机钢 材的货车,货车车头朝车间入口,货车右侧为车间办公室,货车 左侧为杂乱堆放的报废塔机钢材,货车后方堆放有卸下的报废钢 材,A 组报废钢材置于货车右后方堆放的报废汽车零件上,A 组 中 1 号报废钢材倾倒后将陈某才压倒在地上。 (2)涉事钢材情况。涉事钢材为一个黄色长方体报废的塔 机钢材(见图 2),长 1.6 米、宽 1.6 米、高 2.5 米,重量约为 722kg, 由于事故当天开展救援时移动了涉事钢材,因此该钢材已经不在 事故发生时位置。涉事钢材旁为另一组钢材(B 组报废钢材), 在该钢材高 1.07 米(见图 3)、1.53 米(见图 4)处发现有两处 明显碰撞痕迹。涉事钢材发生事故时放在一堆报废汽车配件和报 废圆形钢管上(见图 5)。 1 — 6 — 图 2 涉事钢材照片 图 图 3 B 组钢材高 1.07 米处碰撞痕迹照片 图 4 B 组钢材高 1.53 米处碰撞痕迹照片 — 7 — 图 5 涉事钢材滑落前所处位置现场复原照片 (四)事故发生经过 2026 年 1 月 15 日 17 时许,鑫城公司电话通知胜源公司经 理代某林接货并安排卸货;1 月 15 日 18 时许,代某林安排剪机 操作工聂某彬和起重机操作工陈某才加班下货。随后,聂某彬和 陈某才在胜源公司生产车间内操作下货,陈某才负责货物的堆码 和起吊作业,聂某彬负责捆绑被吊运的钢材并钩挂在起重机上; 19 时 36 分许,陈某才操作电动单梁起重机将涉事钢材(框架式 结构,四个为一组起吊)从运送回收钢材的货车上吊下,倾斜放 置在一堆不平整且较圆滑的报废汽车零部件和报废圆形钢管堆 件上,之后在吊运 C 组钢材时,与地面放置的 B 组钢材发生明 显碰撞,并引起 C 组钢材产生较大的晃动;19 时 36 分 16 秒, — 8 — 晃动的 C 组钢材刮擦到 B 组钢材,此时,A 组钢材中的 1 号钢 材倾倒,砸中未佩戴安全帽的陈某才,导致其受伤倒地。 (五)人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况:事故造成 1 人(陈某才)死亡。 2.直接经济损失:143 万元。 (六)其他情况 1.合同签订情况 (1)陈某才和胜源公司合同签订情况。陈某才于 2025 年 10 月 1 日与胜源公司签订《劳务协议》,合同期限为长期,劳务 工作内容未明确具体工种,入职后在《入职培训(必学必守)》 上签字,该《入职培训(必学必守)》上无明确的起重机械安全 相关内容,无培训时间、培训人员、培训时长等信息。陈某才参 加了胜源公司于 2025 年 11 月 3 日、2025 年 12 月 1 日组织的安 全生产培训,培训内容为恒诚金属制品有限公司“4·9”氩气瓶 爆炸事故、内蒙古冀川新型材料有限公司“2·14”较大爆炸事 故,均为爆炸事故警示教育,未涉及起重机械安全、吊装作业安 全、货物堆码安全相关内容及其他法定培训内容。 (2)万仲公司和胜源公司合同签订情况。万仲公司与胜源 公司存在两种关系。一是股权关系。根据《自贡市胜源材料科技 有限公司章程》,胜源公司由 2 个股东共同出资设立,股东分别 为万仲公司、陈某。二是房屋租赁关系。万仲公司(甲方)与胜 源公司(乙方)于 2023 年 12 月 15 日签订了《房屋租赁合同》, — 9 — 合同约定“乙方在房屋租赁期间、租赁范围内所发生的一切安全、 环保等问题,所造成的一切损失及罚款均由乙方承担,所产生的 一切法律责任与自贡市万仲金属制造有限公司无关”,合同未约 定万仲公司的安全生产管理职责。万仲公司与胜源公司于 2024 年 12 月 10 日签订了《高新区厂房租赁双方安全生产责任书》, 明确了双方共同及各自安全生产管理职责。 (3)胜源公司与鑫城公司合同签订情况。胜源公司前身自 贡市利泓贸易有限公司(已注销)作为乙方于 2023 年 7 月 1 日 与甲方鑫城公司签订了《场地租赁代加工废钢合作协议》,明确 了乙方料场基本情况及相关约定、租赁期限、废钢收购、加工质 量、废钢代加工具体费用、废钢出库及其他内容,废钢代加工合 作期限为 2023 年 7 月 1 日至 2026 年 6 月 30 日。合同明确乙方 承诺将根据甲方废钢收购业务量提供仓储,负责废钢材加工与库 存保管。由于胜源公司实际经营管理人员与利泓公司相比未发生 变化,加之利泓公司与鑫城公司签订的《场地租赁代加工废钢合 作协议》未到期,因此胜源公司成立后未与鑫城公司重新签订合 作协议,仍然沿用利泓公司与鑫城公司签订的协议开展合作。 二、事故应急处置及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 1 月 15 日 20 时 26 分许,陈某才家属拨打 110 报警;20 时 30 分许,110 指挥中心向市应急管理局值班室电话通报事故情 况;20 时 48 分许,市应急管理局向高新区管委会总值班室通报 — 10 — 事故情况;20 时 52 分许,高新区管委会总值班室向区经济运行 局通报事故情况并要求核实反馈具体情况;20 时 51 分许,板仓 街道办事处接板仓街道派出所通报事故情况后,到现场核实相关 情况并于 21 时 28 分许向高新区管委会总值班室及高新区环境与 应急管理局报告事故初步情况;22 时 11 分、22 时 17 分,高新 区环境与应急管理局分别向市应急管理局初报、续报事故情况; 22 时 12 分许,高新区管委会向市委值班室书面报告事故情况。 (二)事故应急处置及善后情况 事故发生后,在现场负责验货的泸州鑫阳钒钛钢铁有限公司 员工黄某清看到陈某才倒地,立即跑到监控室附近呼喊代某林和 陈某1;19时37分许,代某林拨打120急救电话;19时52分许,救 护车到达现场开展抢救;21时00分许,陈某才被送至一医院东部 院区进行救治;21时26分许,医院宣布陈某才死亡。1月16日, 胜源公司与死者家属达成调解协议,死者家属出具了谅解书。 (三)事故应急处置评估 事故发生后,胜源公司立即组织抢救伤者并妥善处置善后事 宜;相关部门接到事故报告后有序开展应急处置并及时报告事故 情况,总体应急处置得当,信息报告及时,善后工作有序,符合应 急处置程序及措施要求。经调查,陈某 1 未在接到事故报告后 1 小时内向负有安全生产监督管理职责的部门报告。 三、事故原因分析 (一)直接原因 — 11 — 经调查认定,事故的直接原因是:陈某才遥控操作起重机时 观察不足,操作不当,将 A 组钢材堆放在不平整的其他货物上, 吊运 C 组钢材过程中与地面堆放的 B 组钢材发生碰撞,使得紧挨 B 组钢材的 A 组 1 号钢材(涉事钢材)失稳倾倒,砸中未佩戴安全 帽的陈某才,致其受伤后死亡。 (二)间接原因 胜源公司全员安全生产责任制不健全且落实不到位,主要负责 人、安全生产管理人员未依法履职;安全生产规章制度不健全,多 个重要规章制度缺失;安全生产教育和培训不到位,开展教育培训 流于形式,内容缺乏针对性;安全操作规程落实不到位,现场管理 混乱,作业人员习惯性违章作业。 (三)其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析,排除人为 故意破坏、突发灾害因素等影响。 四、事故责任单位及有关单位存在的主要问题 (一)事故单位 胜源公司。一是全员安全生产责任制不健全且落实不到位 [2]。企业《废钢加工安全责任体系》《自贡市胜源材料科技安全 责任体系》《关于明确各岗位任职人员及职责的通知》中均有明 [2]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条:生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、 责任范围和考核标准等内容;生产经营单位应当建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考 核,保证全员安全生产责任制的落实。 《四川省安全生产条例》第十六条第一款:生产经营单位应当将安全生产管理贯穿于生产经营全过程,建立健全从 主要负责人到一线从业人员的全员安全生产责任制,明确各部门、各岗位的责任人员、责任范围、考核目标和标 准等内容,并加强监督考核,保证全员安全生产责任制的落实。考核结果可以作为从业人员职务调整、收入分配 等的依据。 — 12 — 确各岗位职责的内容,但公司主要负责人与安全生产管理人员职 责未涵盖法定内容[3]。公司主要负责人陈某 1 对自身的安全生产 法定职责不清楚,对公司制度的岗位职责不清楚,对公司的安全 生产制度制定和实施情况不清楚,事故发生后未在 1 小时内向负 有安全生产监督管理职责的部门报告事故情况[4];公司安全生产 管理人员代某林组织或者参与本单位安全生产教育和培训不到 位,未及时制止和纠正陈某才和聂某彬违反操作规程的行为;一 线操作工岗位职责落实不到位,陈某才及事发时站在废旧钢材上 的工人聂某彬均未佩戴安全帽。二是安全生产规章制度不健全 [5]。未建立安全生产资金投入、劳动防护用品配备和管理、安全 生产例会、安全生产宣传教育和培训、安全设施和设备管理、安 全生产检查、安全生产档案管理、生产安全事故报告和应急救援 方面的制度;虽与自贡市赛恩斯工程服务有限公司签订了《安全 咨询合同》,内容涵盖制定风险分级管控及隐患排查治理相关制 [3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: (一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全 生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产 投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单 位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案; (七)及时、如实报告生产安全事故。 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职 责:(一)组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案;(二)组织或者 参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;(三)组织开展危险源辨识和评估,督促 落实本单位重大危险源的安全管理措施;(四)组织或者参与本单位应急救援演练;(五)检查本单位的安全生 产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议;(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作 业、违反操作规程的行为;(七)督促落实本单位安全生产整改措施。 [4]《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告; 单位负责人接到报告后,应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产 监督管理职责的有关部门报告。 [5]《四川省安全生产条例》第二十一条:生产经营单位应当制定并落实本单位安全生产规章制度。安全生产规章 制度应当包括安全生产资金投入、劳动防护用品配备和管理、安全生产例会、安全生产宣传教育和培训、风险分 级管控、隐患排查治理、安全设施和设备管理、作业安全管理、安全生产检查、应急预案管理、安全生产档案管 理、发包(出租)管理、生产安全事故报告和应急救援等方面的内容。 — 13 — 度、修订《生产安全事故应急预案》等,但截至事发仍未完成制 定。三是安全生产教育和培训不到位[6]。2025 年 1 月 1 日至事发 前未制定安全生产教育和培训计划,分别于 2025 年 11 月 3 日、 2025 年 12 月 1 日开展了 2 次安全生产培训,内容均为爆炸事故 案例,没有吊装作业、货物堆放安全相关内容,没有记录教育培 训考核结果,聂某彬未参加培训;对陈某才的入职培训,仅有陈 某才签名,未记录安全生产教育和培训的时间、培训人、考核结 果等内容,培训内容没有吊装作业、货物堆放安全操作相关内容。 四是安全操作规程落实不到位,现场管理混乱[7]。事发时,现场 正在进行吊装作业,但未对作业现场进行安全风险辨识、未执行 内部审批程序并予以现场确认,事发时倾倒的钢材倾斜堆放在其 他货物上,为事故发生埋下隐患;未安排专门人员进行现场安全 管理,确保作业人员遵守操作规程,落实安全措施,现场作业人 员陈某才、聂某彬均未佩戴安全帽;习惯性违规违章作业,经随 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从 业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能, 了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不 得上岗作业……生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、 参加人员以及考核结果等情况。 《四川省安全生产条例》第二十四条:生产经营单位应当按照国家、省有关规定对从业人员进行安全生产教育和培 训,并如实记入从业人员教育和培训档案,未经安全生产教育和培训合格的人员不得上岗作业。上岗前进行安全 生产教育和培训的人员包括:(一)新进从业人员;(二)离岗达到规定期限或者换岗的从业人员;(三)采用 新工艺、新技术、新材料或者使用新设施、新设备的有关从业人员;(四)在生产经营单位实习(实训)的学生; (五)其他应当进行安全生产教育和培训的人员。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急 管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守 和安全措施的落实。 《四川省安全生产条例》第三十九条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电、危险装置设备试生产、有 (受)限空间、有毒有害、建(构)筑物拆除,以及临近高压输电线路、输油(气)管道等危险作业,应当遵守下 列规定:(一)对作业现场进行安全风险辨识;(二)制定安全防范措施;(三)执行内部审批程序并予以现场 确认;(四)确认作业人员的上岗资格、身体状况以及配备的劳动防护用品符合安全作业要求;(五)进行安全 技术交底,向作业人员说明危险因素、作业安全要求和应急措施;(六)安排专门人员进行现场安全管理,确保 遵守操作规程,落实安全措施;(七)按照规定配备符合标准的检验检测设备、安全防护设备、应急救援装备, 设置安全警示标志。 — 14 — 机调取胜源公司 2025 年 12 月 1 日至事发前每周二、周四共 9 天 的吊装作业现场监控视频,每天的监控视频均显示吊装作业时现 场有人员未佩戴安全帽的情况;部分视频还暴露出一些其他问 题,如 2025 年 12 月 2 日 11 时 31 分许,吊装作业时正在作业的 起重机吊钩无防脱钩装置;2025 年 12 月 23 日 9 时 11 分许,1 名工人操作行车将刚焊接的废旧金属货物吊运到车间中部,监控 可见该货物内部持续有烟冒出,13 分许明显可见该货物内部有 明火燃烧,随后火势逐渐加大,期间车间内一直有数名工人在开 展电气焊(割)、吊装、挖铲作业,但未立即采取灭火措施,直 至 15 分 24 秒,1 名工人用水将火浇灭;2026 年 1 月 13 日 11 时 19 分许,1 名外来人员未佩戴安全帽等防护装备即攀上满载货物 的货车车厢边缘打开车厢围栏。 (二)属地及监管部门 1.板仓街道办事处。安全发展理念树得不牢,人民至上、生 命至上的价值理念践行不够到位,对《中华人民共和国安全生产 法》规定的“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经 营必须管安全”认识不到位,部分内设机构只管业务不管安全, 认为辖区内安全生产工作由应急消防办公室全部承接,未履行过 安全监管职责;落实《履行职责事项清单》中安全生产职责不到 位,落实对板仓工业园区内企业的属地、行业网格一体化安全监 管责任不到位,认为本单位未承接板仓工业园区内行政事项办 理,将职责框定为配合行业部门对板仓工业园区进行监督管理, — 15 — 没有掌握板仓工业园区完整企业台账;汲取事故教训不深刻,在 自贡东方通用设备制造有限公司“1·19”一般物体打击事故、 自贡高新蓝博彩钢有限公司“8·12”一般高处坠落事故发生后, 对辖区企业的安全宣传教育不彻底。 2.高新区经济运行局。对本行业领域企业安全监管不到位, 对胜源公司的监管责任划分不清晰,事发前对胜源公司安全生产 工作检查和指导督促不到位,2025 年 1 月 1 日至事发前未对胜 源公司开展过宣传培训工作;汲取事故教训不深刻,在自贡东方 通用设备制造有限公司“1·19”一般物体打击事故、自贡高新 蓝博彩钢有限公司“8·12”一般高处坠落事故发生后,宣传教 育不彻底,未对胜源公司进行相关的宣传培训。 (三)事故有关单位 万仲公司。作为厂房出租方,对法定的出租方安全生产责任 认识不足且履职不到位[8],刻意规避自身法定义务,租赁合同中 未明确自身安全生产管理职责,违规转嫁全部安全生产责任,后 续虽与胜源公司补签了《高新区厂房租赁双方安全生产责任书》, 但思想认识未真正改变,从未履行过出租方的安全生产管理职 责,未对胜源公司的安全工作统一协调、管理,定期进行安全检 [8]《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款:生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备 发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单 位的,生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约 定各自的安全生产管理职责;生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安 全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。 《四川省安全生产条例》第四十二条:生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的,生产经营单位应当与承包 单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议,或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。生 产经营单位应当明确机构或者人员对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查, 发现安全问题的,应当及时督促整改。 — 16 — 查,并对发现的安全问题及时督促整改。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)因在事故中死亡不予追究责任人员 陈某才未戴安全帽并操作不当,吊运过程中因货物互相碰 撞失稳倾倒被砸致死,对事故发生负有直接责任,鉴于其已在事 故中死亡,建议不予追究责任。 (二)对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 1.对事故责任人员的处理建议 (1)陈某 1,胜源公司主要负责人。履行生产经营单位主 要负责人安全管理职责不力,对自身的安全生产法定职责不清 楚,对公司制度明确的岗位职责不清楚,对公司的安全生产制度 制定和实施情况不清楚,未在接到事故报告后 1 小时内向负有安 全生产监督管理职责的部门报告事故情况,对事故发生负有责 任,建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》 等法律法规给予行政处罚。 (2)代某林,胜源公司安全生产管理人员。履行安全生产 管理人员职责不力,组织或者参与本单位安全生产教育和培训不 到位,未组织开展具有针对性的安全生产教育和培训;未及时制 止和纠正陈某才、聂某彬违反操作规程的行为;未认真检查本单 位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,对事故发生负 有责任。建议由自贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》等法律法规给予行政处罚。 — 17 — 2.对事故单位的处理建议 胜源公司。全员安全生产责任制不健全且落实不到位,安全 生产规章制度不健全,安全生产教育和培训不到位,安全操作规 程落实不到位,现场管理混乱,对事故发生负有责任,建议由自 贡市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规 给予行政处罚。 (三)对事故有关人员的处理建议 聂某彬,胜源公司剪机工。落实岗位安全责任不力,未遵 守安全生产规章制度和操作规程[9],登上超过 2 米的作业面进行 吊装作业时未佩戴安全帽、穿戴安全绳,安全意识不足[10],建议 由胜源公司给予批评教育,依照有关规章制度给予处分。 (四)对事故有关单位的处理建议 万仲公司。作为事发厂房出租方,未按其与胜源公司签订的 《高新区厂房租赁双方安全生产责任书》落实自身安全生产管理 职责,未对胜源公司的安全生产工作统一协调、管理,定期进行 安全检查,并对发现的安全问题及时督促整改。建议将相关问题 线索移交自贡市应急管理局依法依规调查处理。 (五)对属地及行业主管部门的处理建议 建议板仓街道办事处、高新区经济运行局向高新区党工委及 [9] 《胜源公司行车安全操作规程》第一条:操作人员必须持证上岗、严禁无证操作;作业前穿戴好劳动防护用 品。 [10]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本 单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。 《四川省安全生产条例》第四十九条:生产经营单位的从业人员应当履行下列安全生产方面的义务:(一)严格落 实岗位安全责任,服从管理,执行制度和规程,正确佩戴和使用劳动防护用品…… — 18 — 管委会作出深刻书面检查。 六、事故教训 (一)企业主体责任落实不到位 胜源公司安全责任制、管理制度不健全,主要负责人和安 全管理人员不清楚法定职责,安全管理流于形式,违章作业长期 存在,现场作业与设备管理失控,安全教育培训严重缺位,最终 导致事故发生。 (二)出租方以租代管履职缺位 万仲公司作为厂房出租方,安全生产责任意识严重缺失,错 误认为可通过合同约定将全部安全生产责任转嫁至承租企业。未 切实履行出租方安全管理职责,未对承租企业开展统一协调、安 全检查和隐患督促整改,厂房日常安全管理存在盲区。 (三)行业与属地监管存在短板 属地街道办事处及行业监管部门安全监管工作存在短板弱 项,日常监管底数摸排不全面,对辖区内企业生产经营、安全管 理实际情况掌握不精准。日常监督检查不够深入,事故警示教育 宣传力度不足,未有效引导企业树牢安全发展理念,未能充分发 挥安全生产监督管理作用。 七、事故防范和整改措施建议 (一)胜源公司 要健全全员安全生产责任制,明确主要负责人、安全管理 人员及各岗位安全职责,确保法定职责全面履行;完善安全管理 — 19 — 制度,补齐安全投入、劳动防护、培训教育、设备管理、隐患排 查、事故报告等制度;严格执行吊装作业审批、风险辨识和现场 专人监护,规范操作流程,严禁无审批、无监护作业;全面规范 货物堆放,做到稳固、整齐、不超高、不倾斜,严防货物失稳倾 倒伤人;加强起重设备检查维护与检测,确保安全附件齐全有效, 不合格设备立即停用整改;强化现场安全管理,严格督促作业人 员按规定佩戴安全帽等劳动防护用品,严肃查处违章作业;制定 年度安全培训计划,开展起重作业、吊装安全、货物堆码、应急 处置等专项培训,完善培训与考核档案;严格执行事故报告制度, 按规定时限及时、如实上报事故信息。 (二)万仲公司 要依法履行厂房出租方安全管理职责,对承租单位安全生产 工作统一协调、统一管理;定期开展安全检查,建立检查台账, 对隐患跟踪督促、闭环整改;不得以合同约定免除法定安全责任, 按租赁安全责任书落实双方管理职责;加强厂房及共用设备设施 维护检测,保障生产场所与设备设施安全。 (三)高新区经济运行局 要全面摸清企业底数,做到应纳尽纳;加大日常检查力度, 严格隐患排查治理,确保整改闭环、复查到位;强化安全宣传培 训与事故警示教育,督促企业压实主体责任;开展出租厂房安全 专项整治,规范租赁双方安全责任,严防以租代管、以包代管。 (四)板仓街道办事处 — 20 — 要坚持人民至上、生命至上,落实安全生产法律法规及《履 行职责事项清单》规定的安全生产职责,加强对板仓工业园区内 企业的属地、行业网格一体化安全监管;健全园区企业台账,加 强安全宣传和事故警示,将事故教训传达到辖区各企业;强化基 层安全监管能力,杜绝属地安全监管责任悬空。 (五)高新区管委会 要树牢安全发展理念,常态化开展辖区安全生产形势分析和 风险研判;进一步厘清部门监管边界、明晰职责分工,进一步明 确类似胜源公司为再生资源回收企业代加工类企业的安全监管 职责,堵塞监管盲区,坚决杜绝安全监管失管漏管问题。
