金湾三灶珠海市合鑫科技有限公司“4·29”一般其他伤害事故调查报告
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金湾三灶珠海市合鑫科技有限公司“4·29” 一般其他伤害事故 调查报告 金湾区政府事故调查组 2026 年 6 月 26 日 目 录 一、 事故基本情况............................................................................................................... 1 （一） 事故有关单位情况............................................................................................ 1 （二） 相关合同签订情况............................................................................................ 2 二、 事故发生经过和应急处置情况................................................................................... 3 （一） 事故发生经过.................................................................................................... 3 （二） 事故应急处置情况............................................................................................ 4 （三） 应急救援评估结论............................................................................................ 5 （四） 善后处置情况.................................................................................................... 5 （五） 人员伤亡和直接经济损失情况........................................................................ 5 三、事故现场情况................................................................................................................. 5 （一） 现场勘验及测量结果分析................................................................................ 6 四、事故原因和事故性质..................................................................................................... 8 （一） 事故原因............................................................................................................ 8 （二） 事故性质认定.................................................................................................... 9 五、事故防范和整改措施建议........................................................................................... 10 - 1 - 2026 年 4 月 29 日 12 时 16 分许，珠海市金湾区三灶镇琴石 路 190 号 1 栋华仁公寓发生一起其他伤害事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失 19 万元。 事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区应 急管理局局长彭雅松任组长，区应急管理局副局长彭贤、区住建 局党组成员柴广、三灶镇党委副书记徐磊任副组长，区人力资源 社会保障局、区住建局、区应急管理局、区市场监管局、金湾公 安分局、区总工会、三灶镇人民政府等单位组成的金湾三灶珠海 市合鑫科技有限公司“4·29”一般其他伤害事故调查组（以下 简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请区纪委监委 同步开展追责问责审查调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有 关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出 了防范整改措施建议。 经调查认定：金湾三灶珠海市合鑫科技有限公司“4·29” 其他伤害事故是一起非生产安全事故。现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故有关单位情况 1.珠海市华仁物业有限公司珠海市金湾区第一分公司[1]（以 [1] 行业：物业管理；公司地址：珠海市金湾区三灶镇琴石路 190 号 1栋 1层 106 卡。经营范围包括一般项目： 物业管理；物业服务评估；非居住房地产租赁；房地产经纪；房地产咨询；住房租赁等。 - 2 - 下简称“华仁公司”）。统一社会信用代码：91440404MADDQ N971Q；公司类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）； 法定代表人：戴某祺。 2.珠海市合鑫科技有限公司[2]（以下简称“合鑫公司”）。 统一社会信用代码：91440400MA53B8EG0C；公司类型：有限 责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：付某。 （二）相关合同签订情况 珠海青木科技有限公司（出租方，以下简称“青木公司”） 与华仁公司（承租方）于 2024 年 3 月 1 日签订《宿舍租赁合同 书》，合同主要内容是青木公司将位于珠海市金湾区三灶镇青木 科技园区内两栋宿舍租赁给华仁公司招租经营使用，租赁期限为 2024 年 3 月 1 日至 2036 年 12 月 31 日，合同中明确了双方的安 全管理职责[3]。 华仁公司（甲方）与合鑫公司（乙方）于 2025 年 10 月 6 日 签订《电梯土建工程服务合同》，合同主要内容是华仁公司委托 合鑫公司建造华仁公寓 1 栋楼电梯井道，施工期限为 2025 年 11 月 7 日至 2025 年 12 月 7 日，工程总价为 68800 元人民币，合同 中明确了双方的安全管理职责[4]。事发前双方口头约定交付尾款 前合鑫公司需对电梯井道出现的质量问题进行修缮维护。 [2] 行业：建筑业；注册资本：100 万元人民币；公司地址：珠海市香洲区南屏泰东街 89 号 3单元 302 房。经营 范围包括其他建筑安装业;电梯安装；室内装修；贸易代理;。 [3] 《宿舍租赁合同书》 7.2 乙方对租赁物附属物负有妥善使用及维护之责任，对各种可能出现的故障和危险应 及时消除，以避免一切可能发生的隐患。乙方应找专业环保公司正确处理好废水、废气等达标排放，一切按照环 保规定要求经营，如有违规违法行为而造成的一切后果由乙方负全责。 [4] 《电梯土建工程服务合同》 八、其他事项：3、 乙方应保证施工安全，严格按施工规范操作，必须做好安全 防范措施及施工人员安全培训工作。需自行投施工意外险，施工过程中出现的一切安全责任、事故均由乙方负责， 与甲方无关。 - 3 - 华仁公司（甲方）与广东聚科源楼宇科技有限公司（乙方， 以下简称“聚科源公司”）于 2025 年 12 月 8 日签订《“华仁公 寓新增电梯”项目电梯设备买卖合同》，合同主要内容是甲方向 乙方采购电扶梯设备，货价为 77000 元人民币，免费质保期按每 批次设备安装、调试完毕并自当地特种设备检验机构监督检验合 格之日起 24 个月内，合同中明确了双方的安全管理职责[5]。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 29 日 9 时 49 分，合鑫公司法定代表人付某在 未通知华仁公司及电梯维保单位聚科源公司的情况下，到华仁公 寓 1 栋电梯井开展底坑补漏工作。 9 时 56 分，付某将电梯轿厢升起，使用自带的三角钥匙打 开电梯层门，并用撬棍卡住后，将相关补漏材料及工具放入底坑 准备作业。 10 时 0 分，付某通过电梯井底坑东侧的固定式钢直梯进入 电梯井底坑坑底开始进行补漏作业。 12 时 8 分，付某陆续将相关补漏材料及工具移动至电梯层 门边。 12 时 16 分许，付某未再有所动作。 13 时 7 分，华仁公寓管家毛某遥发现付某靠着固定式钢直 梯瘫坐在电梯井底坑坑底，大声呼喊无应答。 [5] 《“华仁公寓新增电梯”项目电梯设备买卖合同》 8.3 乙方在履行本合同过程中应对自身的安全生产负责， 发生的各种事故的，由乙方承担全部责任。乙方履行本合同或提供的货物造成甲方或第三人人身、财产损失的， 由乙方负责处理。 - 4 - 13 时 8 分，毛某遥电话告知华仁公寓店长戴某祺，随即拨 打 110。 13 时 12 分，毛某遥拨打 120。 13 时 17 分，110 到达现场，因付某处于电梯井底坑坑底， 随即拨打 119。 13 时 19 分，120 到达现场。 13 时 29 分，119 到达现场开展救援。 14 时 32 分，付某被救出，经 120 抢救无效死亡。 以上过程，经对相关人员进行调查询问及查阅监控和档案资 料得出。 （二）事故应急处置情况 4 月 29 日 14 时 13 分，区应急管理局值班室接到区总值班 室通报事故信息。 14 时 15 分，区应急管理局值班室按照《广东省安全生产条 例》第五十七条的规定，通知三灶镇人民政府和区市场监管局工 作人员到事发现场开展事故处置。区应急管理局派出执法室工作 人员前往事故现场进行核查，并组织开展应急处置工作。 14 时 43 分，区应急管理局、区市场监管局和三灶镇人民政 府相关负责人员到达事故现场，对现场人员进行问询，同时组织 现场勘验。 15 时 34 分，区应急管理局值班室向市应急管理局值班室报 告事故核查信息。 - 5 - 以上过程，经查阅档案资料及值班值守记录得出。 （三）应急救援评估结论 经综合评定，事故发生后，各部门及时通报事故情况，及时 参与救援行动，本次事故应急处置及时，应急响应程序合法，符 合生产安全事故报告和应急处置相关规定。 （四）善后处置情况 事故发生后，华仁公司与死者家属在金湾区三灶镇人民政府 的组织下协商善后事宜，于 2026 年 5 月 13 日签订了《人民调解 协议书》。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者付某，男，44 岁，身份证号为：2201**********4717， 吉林榆树人，系合鑫公司法定代表人。付某在本起事故中死亡， 死亡原因为体表未见明显损伤（中毒？）(根据珠海市公安局金 湾分局出具的《居民死亡医学证明（推断）书》)。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721） 及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问 题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号）等规定，经事故 单位统计、属地政府确认，事故调查组核定直接经济损失为 19 万元。 三、事故现场情况 （一）现场勘验及测量结果分析 1.现场基本情况 - 6 - 图 1 事故现场照片 事故发生地点位于三灶镇琴石路 190 号 1 栋华仁公寓，该公 寓整体尺寸约长 32m、宽 18m、高 22m，共 7 层，每层设置房间 13 间。公寓设有 3 处出入口，包含 1 部电梯、2 个安全疏散出口。 该公寓未敷设天然气管道，严禁使用液化石油气及明火。 本次事发地点为公寓 1 栋电梯井。电梯井底坑规格：长 2.35m、宽 1.95m、深度 1.6m。底坑正中央安装电梯缓冲器；坑 体东侧布设黄色固定式钢直梯、限速器、急停开关及基坑照明设 施；井坑西南角放置一只黄色塑料垃圾桶，南侧地面倒伏着一把 - 7 - 铁制垃圾铲（如图 1 所示）。 2.现场气体检测情况 2026 年 4 月 29 日 16 时 40 分许，区应急管理局执法人员使 用德尔格（Dräger）X-am® 2500 便携式多气体检测仪对事发现 场进行气体检测，检测结果显示一氧化碳、甲烷浓度和氧气含量 均处于正常范围，硫化氢未检出。 经事故调查组同意，华仁公司委托广东华禹检测技术有限公 司对公寓 1 栋电梯井进行废气检测。广东华禹检测技术有限公司 于 2026 年 5 月 9 日进行取样检测，检测结果为一氧化碳浓度低 于检出限，氧含量为 21%，硫化氢浓度为 0.002mg/m3，氨气浓 度为 0.06mg/m3 。 3.现场电气设备情况 属地政府委托珠海市电力行业协会专家，于 2026 年 5 月 6 日对现场进行电气设备技术分析，分析结果为：①电梯井底部有 积水 3cm，积水线明显，深约 20cm，积水及积水线高度均低于 带电点的位置，带电点不存在水浸问题。②电梯井底内带电部位 共有 4 处，分别为底坑检修箱 1 套（含 220V 电源插座），离坑 底高度 60cm；检修灯 1 个，离坑底高度 55cm；电梯缓冲器行程 开关 1 组，离坑底高度 80cm；张紧轮行程开关 1 组，离坑底高 度 35cm。③检修灯、电梯缓冲器行程开关、张紧轮行程开关均 由电梯控制箱直流 48V 电源控制。④底坑检修箱上 220V 交流电 源各插座表面完好无破损，未检测出漏电情况。⑤现场除缓冲器 - 8 - 控制电缆用绝缘管沿地面敷设被积水淹盖，其余线缆均高于积水 线高度敷设，所有线缆外观良好，经检测未发现绝缘破损，不存 在漏电情况。⑥合闸通电后，电梯井内线缆及积水均未发现存在 漏电情况。 事故调查组委托专家，于 2026 年 5 月 8 日对现场进行了电 气情况分析，分析结果为：①客梯控制回路、照明回路工作正常， 电气漏保设置及工作正常。②死者作业用的临时用电设备已结束 使用，并移至电梯间。③死者作业前，已按下电梯井底坑内的急 停按钮，作业过程中基坑内接触器已断电。④底坑内设备、绑扎 电缆、导轨等部件均无松动及其他异常问题。 4.现场安全设备设施情况 事故发生地点无警示标志，无警示带，无劳动防护用品。 5.事发当天气象情况 事发当天多云到阴天，有暴雨，并伴有雷电和短时大风，气 温 21-25℃，西南风，陆地风力 3 级阵风 4 级，沿岸及海面风力 4-5 级阵风 6-7 级。 四、事故原因和事故性质 （一）事故原因 1.排除物体打击、机械伤害、高处坠落等外部能量意外释放 造成的肌体创伤。作业位置上方无吊运重物、物体脱落痕迹；作 业所需机械设备事发前已停用并搬离；当事人站立面无高处坠落 危险因素，作业现场无坠落碰撞痕迹。另结合《居民死亡医学证 - 9 - 明（推断）书》所载内容，死者体表未见明显损伤，综上可以排 除遭受外部能量意外释放造成的肌体创伤。 2.排除中毒和窒息。华仁公寓整体未敷设天然气管道，严禁 使用液化石油气及明火，电梯井道未与污水井、沼气池等易积聚 有毒有害气体构筑物连通，事发前发生的作业行为为底坑补漏作 业，无有毒有害气体产生源且电梯层门敞开通风；事发现场气体 检测显示一氧化碳、甲烷、硫化氢、氨气浓度均未超标，氧含量 正常，综上可排除中毒和窒息可能。 3.排除触电。经勘验分析，电梯井内各类电气设备、敷设线 缆整体完好，无破损，无漏电情况，现场积水区域无漏电情况； 此外，当事人作业所用的临时用电设备，于事发前已停用，并移 出事故区域，可以排除触电可能。 4.排除体温过低或过高。事发当天为多云到阴天天气，气温 21-25℃，陆地风力 3 级阵风 4 级，且为室内作业。综上可以排 除体温过低或过高。 5.排除过劳猝死。当事人事发当日作业时间为上午 10 时 0 分至 12 时 16 分许，当事人作业时间正常，无长时间连续作业情 况。综上可以排除长时间连续从事生产经营活动导致的过劳猝 死。 根据《居民死亡医学证明（推断）书》，付某死亡原因为体 表未见明显损伤（中毒？）。综上，付某的死亡符合《生产安全 事故统计管理办法》第六条第三项：“生产经营单位从业人员在 - 10 - 生产经营活动过程中，突发疾病（非遭受外部能量意外释放造成 的肌体创伤）导致死亡”的情形。 （二）事故性质认定 调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事故原因及 性质进行综合分析，认定该事故是一起非生产安全事故。 五、事故防范和整改措施建议 生产经营单位要进一步压实安全生产主体责任，深刻认识到 危险作业区别于常规作业的特殊性和危险性，作业过程必须严格 遵守安全操作规程，做好现场防护，配齐监护人员，全面强化作 业现场安全管理。