金湾三灶珠海硕鸿电路板有限公司“6·18”一般机械致害事故调查报告
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金湾三灶珠海硕鸿电路板有限公司“6·18” 一般机械致害事故 调查报告 金湾区政府事故调查组 2026 年 8 月 19 日 目 录 一、 事故基本情况 ..........................................................................................................- 1 - （一） 事故发生单位情况 .......................................................................................- 1 - 二、 事故发生经过和应急处置情况 ..............................................................................- 2 - （一） 事故发生经过 ...............................................................................................- 2 - （二） 事故应急处置情况 .......................................................................................- 3 - （三） 应急救援评估结论 .......................................................................................- 3 - （四） 善后处置情况 ...............................................................................................- 4 - （五） 人员伤亡和直接经济损失情况 ...................................................................- 4 - 三、事故现场情况 ............................................................................................................- 4 - （一） 现场勘验及测量结果分析 ...........................................................................- 4 - 四、事故原因和事故性质 ................................................................................................- 6 - （一） 事故原因分析 ...............................................................................................- 6 - （二） 相关部门安全监管情况 ...............................................................................- 8 - （三） 事故性质认定 ...............................................................................................- 9 - 五、事故防范和整改措施建议 ........................................................................................- 9 - - 1 - 2026 年 6 月 18 日，珠海市金湾区三灶镇珠海硕鸿电路板有 限公司发生一起机械致害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 153.004 万元。 事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区应 急管理局局长彭雅松任组长，区应急管理局副局长彭贤、三灶镇 党委副书记徐磊任副组长，区人力资源社会保障局、区应急管理 局、金湾公安分局、区总工会、三灶镇人民政府等单位组成的金 湾三灶珠海硕鸿电路板有限公司“6·18”一般机械伤害事故调 查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请 区纪委监委同步开展追责问责审查调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有 关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出 了防范整改措施建议。 经调查认定：金湾三灶珠海硕鸿电路板有限公司“6·18” 机械致害事故是一起生产安全非责任事故。现将有关情况报告如 下： 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 1.珠海硕鸿电路板有限公司[1]（以下简称“硕鸿公司”）。 [1] 行业：电子电路制造；注册资本：6755.76 万人民币；公司地址：珠海市金湾区三灶海业东路 3号 1栋。经营 范围包括一般项目：电子元器件制造；电子元器件批发；电子元器件零售；货物进出口等。 - 2 - 统一社会信用代码：9144040061749918XX；公司类型：有限责 任公司（自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：董*。 总经理：樊*，通过了一般工贸行业生产经营单位主要负责人安 全培训，证号：第 5108**********315X，有效期：2025 年 10 月 18 日至 2028 年 10 月 17 日。安全管理人员：李*丹，通过了 一般工贸行业生产经营单位安全生产管理人员安全培训，证号： 第 4404**********8009，有效期：2025 年 10 月 18 日至 2028 年 10 月 17 日；肖*梅，通过了非高危行业生产经营单位安全生产 管理人员安全培训，证号：4305**********2329，有效期：2023 年 9 月 27 日至 2026 年 9 月 27 日。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 6 月 18 日 2 时 40 分许，硕鸿公司层压操作工唐*君 正在层压车间无尘室自动叠合回流系统的叠合区域进行作业。唐 *君操作设备显示屏，设置设备自动运行，设置完毕后，唐*君将 电路板材料放置于叠板台作业位置后，上半身突然趴伏在叠板台 台面上，被运行的回流线吊车挤压在吊车与叠板台之间。 3 时 50 分许，硕鸿公司层压操作工卓*文（其工作岗位处于 无尘室外）因长时间未见叠合工序出料，前往无尘室查看，发现 唐*君上半身被挤压于叠板台及回流线吊车之间。 3 时 57 分许，卓*文让工友田*权拨打 110 及 120，自己电话 告知夜班主管包*养事故情况。包*养随后电话告知总经理樊*及 - 3 - 设备部经理来*杰事故情况。 4 时 10 分许，包*养及机修人员赶到现场，并将唐*君从叠 板台解救出来，移至地面，120 到达现场对其开展救援，经 120 抢救无效死亡。 以上过程，经对相关人员进行调查询问及查阅档案资料得 出。 （二）事故应急处置情况 6 月 18 日 4 时 56 分，区应急管理局值班室接到市应急管理 局值班室通报事故信息。 5 时 6 分，区应急管理局值班室按照《广东省安全生产条例》 第五十七条的规定，通知三灶镇人民政府工作人员到事发现场开 展事故处置。区应急管理局派出执法室工作人员前往事故现场进 行核查，并组织开展应急处置工作。 5 时 27 分许，区应急管理局和三灶镇人民政府相关负责人 员到达事故现场，对现场人员进行问询，同时组织现场勘验。 6 时 4 分，区应急管理局值班室向市应急管理局值班室及区 总值班室报告事故核查信息。 以上过程，经查阅档案资料及值班值守记录得出。 （三）应急救援评估结论 经综合评定，事故发生后，各部门及时通报事故情况，及时 参与救援行动，本次事故应急处置及时，应急响应程序合法，符 合生产安全事故报告和应急处置相关规定。 - 4 - （四）善后处置情况 事故发生后，硕鸿公司与死者家属在三灶镇人民政府组织下 协商善后事宜，于 2026 年 6 月 19 日签订了《人民调解协议书》。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者唐*君，男，43 岁，身份证号为：4329**********6192， 湖南东安县人，于 2026 年 5 月 9 日与硕鸿公司签订劳动合同， 担任操作工。唐*君在本起事故中死亡，死亡原因为机械性窒息 (根据《居民死亡医学证明（推断）书》)。 根 据 《 生 产 安 全 事 故 直 接 经 济 损 失 统 计 要 求 》 （GB6721-2025）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故 调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号） 等规定，经事故单位统计、属地政府确认，事故调查组核定直接 经济损失暂定为 153.004 万元。 三、事故现场情况 （一）现场勘验及测量结果分析 1.现场基本情况 事故发生地点位于三灶镇硕鸿公司层压车间无尘室。事发区 域为自动叠合回流系统的叠合岗位（如图 1 所示）。涉事设备由 叠板台，回流线吊车，显示屏，急停开关，拉绳开关等组成。其 中叠板台高 105cm，宽 103cm。拉绳开关设置高度为 190cm（如 图 2 所示）。 - 5 - 图 1 事故地点平面示意图 图 2 事故现场照片 事发地点 - 6 - 涉事设备具备手动、自动两种操作模式。自动模式作业流程 如下：操作人员在显示屏完成参数设置，放置物料后按下“呼叫 吊机”按键，回流线吊车开展执行钢板放置作业。设备运行期间 若出现突发险情，操作人员可通过按压急停开关或拉动拉绳开关 实施紧急停机。 2.事发当天气象情况 事发当天多云，有阵雨或雷阵雨，气温 26-31℃，偏南风， 陆地风力 2-3 级，沿岸及海面 4-5 级阵风 6 级。 四、事故原因和事故性质 （一）事故原因分析 事故调查组经过现场勘察、事故现场相关人员谈话问询等调 查取证和分析论证工作，可以确定该起事故的起因物为其他机械 设备（13，参照《生产安全事故调查技术规范 GB 6442-2025》 附录 E），致害物为其他机械设备（13，参照《生产安全事故调 查技术规范 GB 6442-2025》附录 E），致害方式为挤压（F06， 参照《生产安全事故调查技术规范 GB 6442-2025》附录 F）。 硕鸿公司设置了安全生产管理委员会，配备 2 名专职安全管 理人员。制定了《环境健康安全责任制管理制度》《环境健康安 全教育培训制度》《EHS 检查和隐患排查治理制度》等各项安全 生产管理制度。制定了年度培训计划表，对新入职的员工开展岗 前三级安全培训教育，每月开展专题培训，每周开展各工序周会， 并形成书面记录，每班次组织班前会。对作业区域危险源（含涉 - 7 - 事设备）进行了辨识和评价，并制定了管控措施，形成了《危险 源识别评价表》。每日对所有车间开展日常安全隐患检查，并形 成台账。2026 年以来组织了消防、危化品泄漏、特种设备事故 等主题应急救援演练，并形成书面记录。已对唐*君开展岗前三 级安全生产教育培训，考核结果合格；工序周会亦对其开展安全 教育并留存书面记录；经核查，事故发生前，唐*君无违规操作 相关记录。该单位已基本落实企业安全生产主体责任。 经现场模拟操作验证，涉事设备运行状况正常，未发现设备 故障。回流线吊车在按下“呼叫吊机”按键后启动，自动放置钢 板速度为 12 秒/张，预留操作时长及空间条件能够保障操作人员 正常完成物料放置作业。 通过事故现场勘查、调查询问和相关资料分析，结合《居民 死亡医学证明（推断）书》载明的死亡原因为机械性窒息，综合 研判排除刑事案件可能。 唐*君既往有颈椎病、偏头痛病史，2026 年 4 月 26 日确诊 良性阵发性位置性眩晕（耳石症）(根据《门诊病历》)。2026 年 6 月 17 日，其因出现与耳石症相近的不适症状（根据家属《事 故调查询问谈话笔录》及《门诊病历》），向硕鸿公司提出申请 （未说明具体病情），计划于 6 月 20 日休病假前往医院就诊。 经调查组现场勘验、调查询问、资料核查、技术分析查明： 本起事件属于生产经营活动过程中发生的生产安全事故。经调查 推定该事故系作业人员自身生理突发因素导致。调查未发现事故 - 8 - 发生单位及其有关人员存在安全生产违法违规行为，现有证据不 能证实相关单位、人员的管理行为、作业行为与事故发生存在因 果关系。 （二）相关部门安全监管情况 三灶镇人民政府。根据职责分工，三灶镇统筹负责辖区综合 治理工作，承担辖区内平安建设、公共安全及应急管理等综合治 理工作。推进辖区内民主、法治建设，建立健全社会矛盾纠纷排 查调处机制，化解矛盾纠纷，维护社会稳定。一是自 2025 下半 年以来，对硕鸿公司开展巡查检查 3 次，发现隐患 14 条，均已 完成整改闭环。二是 2026 年 1 月 28 日，联合区应急管理局举办 安全生产事故警示教育专题培训会，硕鸿公司主要负责人参会； 6 月 16 日开展“安全宣传咨询日”活动，该公司安全管理员到 场参与。三是 2026 年以来，对辖区内企业发送涉及工贸企业安 全生产工作相关通知、方案等文件共 15 份，发出警示函共 6 份。 经综合评定，调查组认为三灶镇人民政府已依法履行了权限 范围内的职责。 区应急管理局。根据《关于进一步明确全市应急管理系统安 全生产分类分级行政执法工作有关问题的通知》（珠应急〔2021〕 143 号）有关规定，2026 年区应急管理局将硕鸿公司作为一般生 产经营单位对其实施检查巡查，且未将硕鸿公司列入 2026 年度 监督检查计划。2026 年以来，对硕鸿公司开展各类安全生产检 查、约谈及专题培训 12 次，其中专家技术服务 7 次，累计排查 - 9 - 发现安全隐患 50 条。组织硕鸿公司参与安全教育培训 2 次。 经综合评定，调查组认为区应急管理局已依法履行了权限范 围内的职责。 （三）事故性质认定 调查组通过对事故原因及性质进行综合分析，认定该事故是 一起生产安全非责任事故。不认定相关单位及人员承担事故责 任，不予追究行政及相关责任。 五、事故防范和整改措施建议 硕鸿公司应对设备全生命周期安全风险开展重新评估，配套 落实相应安全防护措施，有效管控各类工况及作业环境下产生的 安全风险。建议在涉事同类设备上增设光电感应防护装置，防范 作业人员因突发意外无法启用机械联锁装置，进而引发伤亡事 故。