金湾三灶济世药王“7·26”一般跌落事故调查报告
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金湾三灶济世药王“7·26”一般跌落事故 调查报告 金湾区政府事故调查组 2026 年 9 月 26 日 目 录 一、 事故基本情况 ..........................................................................................................- 1 - （一） 事故有关单位（个人）情况 ................................. - 1 - （二） 事发项目概况 ............................................. - 2 - （三） 相关合同签订情况 ......................................... - 2 - 二、 事故发生经过和应急处置情况 ..............................................................................- 2 - （一） 事故发生经过 ............................................. - 2 - （二） 事故应急处置情况 ......................................... - 3 - （三） 应急救援评估结论 ......................................... - 3 - （四） 善后处置情况 ............................................. - 4 - （五） 人员伤亡和直接经济损失情况 ............................... - 4 - 三、事故现场情况 ............................................................................................................- 4 - （一） 现场勘验及测量结果分析 ................................... - 4 - 四、事故原因和事故性质 ................................................................................................- 7 - （一） 直接原因分析 ............................................. - 7 - （二） 间接原因分析 ............................................. - 8 - （三） 事故性质认定 ............................................ - 10 - 五、事故责任认定以及处理建议 ..................................................................................- 11 - 六、事故教训 ..................................................................................................................- 12 - 七、事故防范和整改措施建议 ......................................................................................- 12 - - 1 - 2026 年 7 月 26 日 7 时 26 分许，珠海市金湾区三灶镇三灶 街 114 号济世药王营业门店门口发生一起一般跌落事故，造成一 人死亡，直接经济损失 113.004 万元。 事故发生后，区政府依据《生产安全事故报告和调查处理条 例》（国务院令第 493 号）等有关法律法规规定，成立了由区应 急管理局局长彭雅松任组长，区应急管理局副局长彭贤、三灶镇 镇委副书记徐磊任副组长，区人力资源社会保障局、区应急管理 局、区市场监管局、区城市管理综合执法局、金湾公安分局、区 总工会、三灶镇人民政府等单位组成的金湾三灶济世药王“7·26” 一般跌落事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调 查工作，并邀请区纪委监委同步开展追责问责审查调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和询问有 关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出 了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。 经调查认定：金湾三灶济世药王“7·26”跌落事故是一起 因作业人员物料放置不当导致的一般生产安全责任事故。现将有 关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故有关单位（个人）情况 1.金湾区济世药王三灶店（个体工商户）[1]（以下简称“济 [1] 行业：西药零售；经营场所：三灶镇碧岛大厦一楼 114 号商铺。经营范围包括许可项目：消毒器械销售；食 品销售。一般项目：消毒剂销售（不含危险化学品）；第一类医疗器械销售等。 - 2 - 世药王”）。统一社会信用代码：92440400L387727701；经营者： 冯某，成立日期：2011 年 3 月 9 日。 2.李某航，男，32 岁，身份证号码：4408**********1833， 广东徐闻县人，系济世药王招牌更换的装修工。 （二）事发项目概况 济世药王招牌更换项目（以下简称“招牌更换项目”）位于 珠海市金湾区三灶镇三灶街 114 号济世药王营业门店，施工内容 为按照要求拆除门店旧招牌，制作并安装新招牌。 （三）相关合同签订情况 济世药王（甲方）与李某航（乙方）未签订招牌更换相关合 同，于 2026 年 7 月 17 日以口头协议方式约定，由李某航按照甲 方的要求拆除事发商铺的旧招牌，制作并安装新招牌（包工包 料），价款暂定为 9054 元人民币，未约定工期。2026 年 7 月 20 日冯某通过个人微信向李某航支付 5000 元人民币定金。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 7 月 25 日 17 时 30 分许，李某航因刮台风下雨的原 因，决定临时将更换招牌使用剩余的铝塑贴面板放置于济世药王 营业门店左侧门扇夹层中（该侧出入口日常未作出入口使用）， 并让当班次的济世药王员工周某将外层卷闸门上锁。 2026 年 7 月 26 日 7 时 26 分许，济世药王员工刘某打开左 侧卷闸门后，夹层中放置的铝塑贴面板向外倾倒，碰撞其下半身， - 3 - 刘某随即摔倒在站立面。 7 时 28 分许，路人彭某和邓某辰看见刘某躺倒在济世药王 营业门店门口，头部处有血迹，随后两人拨打 110。 7 时 36 分许，110 到达现场。 7 时 47 分许，120 到达现场，将刘某送往广东省人民医院珠 海医院进行抢救。 20 时 38 分，刘某经抢救无效死亡。 以上过程，经对相关人员进行调查询问、查阅档案资料及监 控视频得出。 （二）事故应急处置情况 7 月 26 日 21 时 31 分，区应急管理局值班室接到市应急管 理局值班室通报事故信息。 21 时 34 分，区应急管理局值班室按照《广东省安全生产条 例》第五十七条的规定，通知执法室和三灶镇人民政府工作人员 开展事故核查工作。 22 时 15 分，区应急管理局值班室向市应急管理局值班室报 告事故核查信息。 以上过程，经查阅档案资料及值班值守记录得出。 （三）应急救援评估结论 经综合评定，事故发生后，各部门及时通报事故情况，及时 参与救援行动，本次事故应急处置及时，应急响应程序合法，符 合生产安全事故报告和应急处置相关规定。 - 4 - （四）善后处置情况 事故发生后，冯某、李某航与死者家属在三灶镇人民政府组 织下协商善后事宜，但未能达成一致。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者刘某，女，50 岁，身份证号为：4301**********0822， 重庆万州人，系济世药王员工，担任执业药师，具备执业药师执 业资格，资格证书号：2023************2594；持有中华人民共 和国执业药师注册证，编号：44********71，有效期为 2024 年 3 月 1 日至 2029 年 2 月 28 日。刘某在本起事故中死亡，直接死 亡原因为脑疝(根据《居民死亡医学证明（推断）书》)。 根 据 《 生 产 安 全 事 故 直 接 经 济 损 失 统 计 要 求 》 （GB6721-2025）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故 调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115 号） 等规定，经事故单位统计、属地政府确认，事故调查组核定直接 经济损失暂定为 113.004 万元（不含赔偿费用）。 三、事故现场情况 （一）现场勘验及测量结果分析 1.现场基本情况 事故发生地点位于三灶镇三灶街 114 号济世药王营业门店， 该门店坐东朝西，左右两侧设置有两个出入口，每个出入口为双 层门体，内侧为玻璃门，外侧为卷闸门，夹层间隙约为 11 厘米， 门长 2.9 米，高为 2.9 米；门店门前建有瓷砖铺装台阶，台阶总 - 5 - 长约为 6 米，宽度约为 1.1 米，高度约为 15 厘米，死者头部着 地位置位于台阶外约 1.5m 处（如图 1 所示）。事故现场对面停 车场布设一处监控设备。 2.铝塑贴面板基本信息 涉事铝塑贴面板，数量 7 片，长 2.44m，高 1.22m，宽 0.4cm， 每片重约 16kg（如图 2 所示），执行标准为 JG/T373-2012，颜 色纯白。 - 6 - 图 1 事故现场照片 - 7 - 图 2 铝塑板照片 3.现场防护设施及安全警示标志情况 事故发生地点未见有安全标识、标线等情况。死者事发时未 穿戴任何安全防护用品。 4.事发当天气象情况 事发当天有大雨到暴雨，气温 26-31℃，陆地阵风 6-7 级， 沿岸及海面阵风 8-9 级。 四、事故原因和事故性质 （一）直接原因分析 事故调查组经过现场勘察、事故现场相关人员谈话问询等调 - 8 - 查取证和分析论证工作，可以确定该起事故的起因物为其他（铝 塑贴面板）（44 参照《生产安全事故调查技术规范 GB 6442-20 25》附录 E），致害物为工作面（人站立面），致害方式为跌倒 （F04 参照《生产安全事故调查技术规范 GB 6442-2025》附录 F），不安全状态是贮存方法不安全（G0408 参照《生产安全事 故调查技术规范 GB 6442-2025》附录 G）。不安全行为是物体( 指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等) 放置不当（H 09 参照《生产安全事故调查技术规范 GB 6442-2025》附录 H）。 事故调查组认为，本起事故的直接原因是：刘某开启门扇时， 门扇夹层内放置的铝塑贴面板受开门扰动失去约束而倾倒，砸向 刘某，致其失衡跌倒死亡。 （二）间接原因分析 1.相关单位（个人）安全管理情况 济世药王。未针对外来施工作业开展专项安全教育培训，店 内员工风险辨识能力不足，未能发现门扇夹层堆放板材形成的生 产安全事故隐患，也未及时采取有效措施对该隐患予以消除。 李某航。将铝塑贴面板放置于门扇夹层，该位置不具备物料 安全存放条件，且未采取防倾倒、防坠落措施；物料堆放完毕后， 未设置安全警示标志，也未实施物理防护隔离，致使不知情人员 无法辨识门扇夹层内存在堆放物料的安全风险。 2.相关部门安全监管情况 三灶镇人民政府。根据职责分工，三灶镇统筹负责辖区综合 - 9 - 行政执法工作，按照管理权限，开展省政府公告的行政处罚权调 整项目及城市管理、劳动保障、应急管理、物业管理等领域综合 行政执法工作。根据《广东省人民政府关于同意将部分县级政府 部门行政处罚权调整由珠海市乡镇（街道）行使的批复》文件规 定，相关行政处罚权限调整实施后，与其相对应的行政检查权、 行政强制措施权一并交由各镇（街道）行使，其中含“对未经许 可擅自设置户外广告设施或者招牌”“对设置权人未及时维护管 理户外广告设施和招牌的行政处罚”等。一是今年以来，对济世 药王开展 3 次常态化消防安全检查，未发现消防安全隐患。二是 今年以来，累计出动近 200 人次，清理“牛皮癣”191 张，拆除 横幅 56 宗，面积 372 平方米，拆除广告 69 宗，面积 226 平方米， 立案处罚 2 宗。发放“门前三包”“户外广告设置法律提示函” 等 130 余份。三是今年以来，共检查“九小场所”2965 家次、 出租屋 1547 栋次，排查隐患 2308 处，整改率达 91.7%，累计整 改违规住人场所 56 家次。 经综合评定，调查组认为三灶镇人民政府已依法履行了权限 范围内的职责。 区城市管理综合执法局。根据《珠海经济特区户外广告设施 和招牌设置管理条例》有关规定，区城市管理和综合执法部门负 责本辖区范围内户外广告和招牌设置的行政许可和监督管理工 作。根据《广东省人民政府关于同意将部分县级政府部门行政处 罚权调整由珠海市乡镇（街道）行使的批复》文件规定，相关行 - 10 - 政处罚权限调整实施后，与其相对应的行政检查权、行政强制措 施权一并交由各镇（街道）行使，其中包含“对未经许可擅自设 置户外广告设施或者招牌”“对设置权人未及时维护管理户外广 告设施和招牌的行政处罚”等。一是今年以来，共办理户外广告 设施和招牌准予许可 10 宗，未收到关于济世药王招牌设置行政 许可审批的申请资料。二是今年以来，累计教育整改乱设置户外 广告、横幅等行为 50 宗；清理整治及拆除各类户外广告设施 173 宗、横幅 82 处，清理面积 810 平方米。三是今年以来，累计开 展安全生产、三防安全等安全领域专题传达学习 15 次，重点聚 焦户外广告设施和招牌、城镇燃气、市政设施、园林绿化、市容 环境、违法建设等城管领域重点环节安全管理工作。 经综合评定，调查组认为区城市管理综合执法局已依法履行 了权限范围内的职责。 事故调查组认为，本起事故的间接原因是：济世药王未针对 外来施工作业开展专项安全教育培训，店内员工风险辨识能力不 足，未能发现门扇夹层堆放板材形成的生产安全事故隐患，也未 及时采取有效措施对该隐患予以消除。 李某航将铝塑贴面板放置于门扇夹层，该位置不具备物料安 全存放条件，且未采取防倾倒、防坠落措施；物料堆放完毕后， 未设置安全警示标志，也未实施物理防护隔离，致使不知情人员 无法辨识门扇夹层内存在堆放物料的安全风险。 （三）事故性质认定 - 11 - 调查组通过现场勘验，对相关人员进行询问，对事故原因及 性质进行综合分析，认定该事故是一起一般跌落生产安全责任事 故。 五、事故责任认定以及处理建议 济世药王。作为案涉经营场所的管理责任主体，本次事故中， 未针对外来施工作业对员工开展专项安全教育培训，对场所内物 料放置不当形成的生产安全事故隐患未及时采取措施消除，对事 故负有责任。 冯某。系济世药王的实际经营者，未组织建立并落实安全风 险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本 单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故发 生负有责任。 因济世药王系个体工商户，法律上属于特殊自然人主体，其 字号本身不具备独立于经营者的责任财产，民事及行政责任由经 营者个人财产承担。如同时对个体工商户字号与经营者分别予以 行政处罚，将违反《中华人民共和国行政处罚法》一事不再罚原 则。综上，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》《安全生产违法行为行政处罚办法》等法律法规仅对冯某进 行处理。 李某航。系施工物料的管护责任人，虽事故发生于施工休息 阶段，但其对物料放置不当且未设置安全警示标识、未落实防护 隔离措施，形成生产安全事故隐患，该隐患与事故伤害后果存在 - 12 - 客观因果关系，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办 法》等法律法规对李某航进行处理。 六、事故教训 零星作业双方往往安全意识普遍淡薄，对作业环节存在的风 险辨识不足，未制定并落实有效的风险管控措施，致使该领域生 产安全事故多发频发。 七、事故防范和整改措施建议 （一）作业双方要破除零星作业 “小事无风险” 的侥幸心 理。简单作业可采用简易风险确认表，明确管控措施。落实作业 报备、安全交底，作业现场安排专人监护，配齐防护用品。场所 方原有员工（非作业人员）需开展外来施工作业专项培训，做好 现场对接与交叉作业隔离。 （二）三灶镇人民政府要严格落实属地安全生产监管责任， 一是可编制简易风险告知模板，通过园区、街道向生产经营单位 推送，组织事故案例警示宣传。二是依托村居网格化排查零星作 业，及时发现无报备、无监护、无证作业等情况。