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金山漕泾邦凯控股集团有限公司“1·20” 一般物体打击事故调查报告 金山区人民政府事故调查组 2026年4月 目 录 一、事故基本情况 ............................................................................................................- 2 - （一）事故发生单位及相关单位概况 ............................................................................- 2 - （二）合同签署及人员情况 ............................................................................................- 2 - （三）涉事处理井及地坑作业情况 ................................................................................- 3 - （四）事故发生单位安全管理情况 ................................................................................- 4 - （五）事故发生经过 ........................................................................................................- 4 - （六）事故现场情况 ........................................................................................................- 5 - （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 ..........................................................................- 12 - 二、事故应急处置及评估情况 ......................................................................................- 12 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................................- 13 - （一）直接原因分析 ......................................................................................................- 13 - （二）事故相关鉴定情况 ..............................................................................................- 13 - （三）其他可能因素排除 ..............................................................................................- 13 - （四）事故存在的主要问题 ..........................................................................................- 14 - 四、对有关单位和人员的处理建议 ..............................................................................- 14 - （一）免于责任追究建议 ..............................................................................................- 14 - （二）行政处罚建议 ......................................................................................................- 14 - （三）其他处理建议 ......................................................................................................- 15 - 五、事故防范和整改措施 ..............................................................................................- 15 - （一）邦凯公司 ..............................................................................................................- 15 - （二）属地部门 ..............................................................................................................- 15 - - 1 - 2026 年 1 月 20 日 7 时 10 分许，位于上海市金山区漕泾镇 亭卫公路 3300 号邦凯控股集团有限公司 1 号车间北侧废料卷处 理井处，发生一起物体打击事故，致一人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）《上海市实施〈生产安全 事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5 号） 和《金山区人民政府关于授权区应急管理局负责实施本区生产安 全事故调查工作的决定》（金府发〔2019〕5 号）等相关法律法 规，经金山区人民政府授权，由金山区应急管理局牵头，会同公 安金山分局、金山区总工会、漕泾镇人民政府组成“金山漕泾邦 凯控股集团有限公司‘1·20’一般物体打击事故调查组”（以 下简称“事故调查组”），并邀请金山区检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅监控视频、询 问有关人员、查阅有关资料、委托尸表检验和综合分析等方式， 查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，提出了对事故 责任人员及单位的处理建议和防范整改措施。 经调查认定，金山漕泾邦凯控股集团有限公司“1·20”一 般物体打击事故是一起因员工违反安全操作规程作业、企业日常 安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.邦凯控股集团有限公司（以下简称邦凯公司），统一社会 信用代码：913100007465xxxxxx，法定代表人：林某某，类型： 有限责任公司(自然人投资或控股)，住所：上海市金山区漕泾镇 xxxxxx，注册资本：8000 万人民币，成立日期：2003 年 1 月23 日，经营范围：实业投资，投资管理，研发、制造和销售塑胶、 薄膜原料及制品（除农膜），从事塑胶领域内的技术咨询、技术 开发、技术服务，从事货物及技术的进出口业务，房地产开发经 营，自有房屋租赁，化工机电设备的安装和维护，化工原料及产 品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆竹物品、易 制毒化学品）的销售。【依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动】 2.上海库卡劳务派遣有限公司淮安第一分公司（以下简称库 卡公司），统一社会信用代码：91320803MAC7xxxxxx，法定代表 人：沈某，类型：有限责任公司分公司(自然人投资或控股)，住 所：山阳街道兴桥中路 xxxxxx，成立日期：2023 年 2 月20 日， 经营范围：许可项目：劳务派遣服务；建筑劳务分包等；一般项 目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；企业 管理咨询；信息咨询服务（不含许可类信息咨询服务）等。 （二）合同签署及人员情况 1.邦凯公司与库卡公司为长期劳务合作关系，由库卡公司为 - 3 - 邦凯公司提供劳务派遣服务，双方每年签订一次《外包服务协 议》。 2.杨某某，男，57 岁，四川宜宾人，邦凯公司劳务派遣工。 3.宋某某，男，24 岁，河南宁陵人，邦凯公司劳务派遣工。 （三）涉事处理井及地坑作业情况 涉事废料卷处理井位于邦凯公司1 号车间北侧地坑的东面， 处理井的地面四周设有防护围栏及警示标识，在处理井西南侧设 有爬梯口，人员进出地坑仅可由该爬梯进出，爬梯口北侧开设一 投放口，在爬梯口及投放口东侧的围栏上均设置有开关门，分别 用于人员进出及物料投放（如图 1 所示）。 图1 涉事废料处理井示意图 涉事地坑内有一破碎机用于收卷作业中的废料粉碎，邦凯公 司的收卷作业安排为两班制，每班配备1 名收卷主手和 2 名收卷 副手，其中主手负责操作收卷设备、吊运钢芯及划膜作业，副手 负责配合主手作业、粉碎废料及清理卫生工作。地坑内粉碎废料 作业的具体操作为：2 名收卷副手通过投放口将废料投放至地坑 - 4 - 内，再通过爬梯进入地坑开启破碎机对废料进行粉碎。 （四）事故发生单位安全管理情况 邦凯公司配备有兼职安全生产管理人员，建立了相关安全生 产规章制度和岗位操作规程。针对收卷粉碎作业，邦凯公司分别 于2024年7月21日和2025年9月12日制定了《收卷粉碎操作流程》 《地坑作业及粉碎操作安全规范》 [1][2] ，并对员工开展安全教育 培训 [3] 。 （五）事故发生经过 2026年1月19日20时许，收卷主手殷某某和收卷副手杨某某、 宋某某开展夜班作业。 根据现场监控视频（校正为北京时间）及相关人员询问笔录： 1月20日6时31分54秒，杨某某使用推车将废料运送至地坑处 理井处，将废料投下后离开； 6时42分04秒，杨某某进入地坑开启破碎机，开展废料粉碎 作业； 7时07分17秒，宋某某向地坑投下多张零散废料膜后返回生 产车间； 7时10分10秒，宋某某使用小推车将一卷废料卷（重约100 [1] 邦凯公司《地坑作业及粉碎操作安全规范》“2.废边投放操作：地坑废边投放需双人协同作业，投放前必须 确认地坑内无人员停留，避免发生坠落、掩埋伤害”。 [2] 邦凯公司《收卷粉碎操作流程》安全注意事项“4.地坑废边时从专用通道把废边推到负 3米、工作过程人员 提前沟通好，人员不准在地坑下工作，待一轮废边全部运输完成后人员方可进入负 3米工作”。 [3] 邦凯公司于 2025 年12 月 30 日对员工开展的安全教育培训，其中载明“粉碎：2.往地坑丢废边时涉及高空坠 物，两个人配合确认下方没人再丢”，收卷工杨某某和宋某某均参加培训。 - 5 - 公斤）拉至地坑投放口处，其从投放口向地坑内看一眼后便将废 料卷从小推车上卸下； 7时10分17秒，宋某某将废料卷推下地坑，废料卷坠落后砸 中正好走至投放口下方捡取废料的杨某某。 （六）事故现场情况 1.事发现场位于上海市金山区漕泾镇亭卫公路 3300 号邦凯 控股集团有限公司 1 号车间北侧废料处理井地坑处。 2.涉事处理井地坑内见有一破碎机、12 卷废料及多处散落 的废料，东南侧见一可爬至处理井地面的爬梯，地坑底部距地高 度为 3.65 米，涉事废料卷位于处理井投放口正下方，涉事废料 卷直径为 74 厘米，高为 52 厘米。现场见大量血迹及脑组织。 3.事故现场涉事处理井口处见有一废料从地面伸至地坑内， 废料延伸至破碎机口。 4.涉事处理井口设有围栏，围栏长3.5 米，宽 1.3 米，围栏 东南角处有一开关门及投放开关门。围栏西南角为一爬梯，爬梯 口长 0.66 米，宽0.72 米，爬梯口上设有井盖板，盖板上橘色拉 绳固定在西侧围栏，盖板呈打开状态。设有一可南北滑动盖板， 盖板为开启状态，开口的长×宽为 0.87 米×1.1 米，该开口为 废料卷投放口。现场墙面上见有“当心坠落”警示标志。 5.事故现场 1 号车间南侧及地坑西北侧见有监控探头，执法 人员已调取事发时监控视频。视频监控区域：一期储膜区、一期 地坑；提取方式：调查人员通过硬盘拷贝的方式提取相关视频文 - 6 - 件；调取日期：2026 年 1 月20 日；调取地点：邦凯控股集团有 限公司监控室；监控时间比北京时间快 12 分 13 秒。 6.附事故现场照片 13 张。 图2 涉事企业地址 废 料 膜 0.66 米 0.72 米 橘色 拉绳 0.87 米 废料卷 投放口 事发位置 位于一号 车间北侧 废料处理 井处 1.1 米 - 7 - 图3-4 处理井口地面情况 宽 1.3 米 长3.5米 现 场 警 示 标志 投 放 口 开关门 南 北 围 栏 开 关 门 - 8 - 图5 涉事地坑情况 图 6 涉事废料卷 52 厘米 现场见飞 溅血迹74 厘米 距离地面 高度3.65 米 爬 梯 涉 事 废 料 卷 - 9 - 图7 事发现场情况 图8 地坑内堆放的废料卷及散落的废料 散落废 料膜 现场见 大量血 迹 地坑东侧 地面堆放 的 12 卷 废料卷 钢管上 悬挂的 废料膜 - 10 - 图9 地坑内废料处理机 图10 地坑监控探头 涉 事 地 坑 西 北 侧 摄 像 头 废料 伸至 破碎 机口 地面 破碎 机 - 11 - 图 11 地面 1 号车间监控探头 9 1 号车 间南侧 摄像头 时间校正： 与北京时间 相差 12 分 13 秒（监控 时间比北京 时间快 12 分 13 秒） - 12 - 图13-14 监控时间校正 （七）人员伤亡和直接经济损伤情况 1.人员伤亡情况 死者：杨某某，男，汉族，19xx 年 xx 月 xx 日出生，身份 证号码：51252719xxxxxxxxxx，户籍地址：四川省宜宾县白花镇 xxxxxx，邦凯公司收卷工。 2.直接经济损失情况 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721) 核定，本起事故造成直接经济损失约 125 万元。 二、事故应急处置及评估情况 事故发生后，宋某某立即联系收卷主手殷某某，殷某某赶至 现场后将情况报告当日值班长程某某，程某某立刻将情况上报车 间主任闫某某并拨打“110”“120”。“110”到场后立即封锁 事故现场，“120”到场后宣布杨某某当场死亡。 2026 年 1 月26 日，邦凯公司与死者家属双方自愿达成调解 时间校正： 与北京时间 相差 12 分 13 秒（监控 时间比北京 时间快 12 分 13 秒） - 13 - 协议，双方签订《工亡赔偿协议书》，善后工作已完成。 经评估，接到事故报告后，各单位、部门迅速赶赴事发现场， 应急处置工作指挥得当、安全有序；现场相关人员及时报告事故 情况，企业及时稳妥处理善后；事故未造成次生伤害和舆情影响， 应急处置得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 结合现场勘查、调查询问和综合分析，该起事故的直接原因 为邦凯公司收卷工宋某某独自投放废料卷时未仔细观察地坑内 的人员情况；宋某某与杨某某二人在作业前未进行有效的协调沟 通，投下的废料卷不慎砸中正好走至下方的杨某某，从而导致事 故的发生。 （二）事故相关鉴定情况 2026 年 1 月20 日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对 死者杨某某进行尸表检验及死亡原因分析。2026 年2 月 24 日， 司法鉴定科学研究院出具司法鉴定意见书（司鉴院[2026]病鉴字 第 28 号），鉴定意见为：杨某某符合遭钝性物体砸击致颅脑损 伤死亡。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘验、询问和事故现场视频资料分析，排除人 为故意伤害等因素。 - 14 - （四）事故存在的主要问题 1.邦凯公司未督促收卷工严格执行其制定的安全操作规程。 邦凯公司对收卷工开展过相应的安全教育培训，但在日常作业 中，收卷工存在多次独自将废料卷投入地坑内的违章行为 [4] ，邦 凯公司未督促收卷工严格执行《地坑作业及粉碎操作安全规范》 及《收卷粉碎操作流程》的要求。 2.邦凯公司在日常安全检查中未及时发现并消除收卷工违 规向地坑投料的事故隐患。 四、对有关单位和人员的处理建议 （一）免于责任追究建议 杨某某，邦凯公司收卷工，违反安全操作规程，开展废料粉 碎作业前未与收卷工宋某某进行有效的协调沟通。对事故发生负 有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。 （二）行政处罚建议 邦凯公司，安全生产主体责任落实不到位，未督促员工严格 执行本单位的安全操作规程 [5] ，未及时发现并制止员工违规向地 坑投料的不安全作业行为 [6] 。对事故发生负有管理责任，建议金 [4] 经查看事发前的现场监控视频，2025 年 12月 5日 17 时 46秒、12 月 9日 17 时17 秒 55 分、2026年 1月 15 日 8时 31 分8 秒及1 月18 日 10 时57 分 18 秒、13时 03 分 51秒、23 时 54 分06 秒（北京时间），均可见邦凯 公司收卷工独自将废料卷投入地坑内。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以 及事故应急措施。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职 工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负 有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 - 15 - 山区应急管理局依法对其作出行政处罚 [7] 。 （三）其他处理建议 宋某某，邦凯公司收卷工，违反安全操作规程，在作业前未 杨某某进行有效的协调沟通，独自投放废料卷时未仔细观察地坑 内的人员情况，投下的废料卷不慎砸中正好走至下方的杨某某， 从而导致事故的发生。对事故发生负有责任，建议邦凯公司按照 公司内部规定进行处理，处理结果报金山区应急管理局备案。 五、事故防范和整改措施 （一）邦凯公司 要举一反三，深刻吸取事故教训。一是要加强日常安全管理， 采取更加有效的技术、管理措施，提升本质安全度，及时发现并 制止作业人员违反安全操作规程的不安全作业行为，及时消除事 故隐患；二是要强化日常安全教育培训，以案为鉴，教育督促作 业人员严格执行企业安全生产规章制度及安全操作规程，增强作 业人员安全意识。 （二）属地部门 建议漕泾镇人民政府进一步落实“一案一警示、即时受教育” 专项警示教育活动各项措施，加大对相关企业的安全指导服务力 度，督促、指导相关企业吸取事故教训，加强日常安全管理及隐 患排查治理工作，切实落实各项安全生产管理措施，压紧压实企 业安全生产主体责任。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 16 - 附件：金山漕泾邦凯控股集团有限公司“1·20”一般物体 打击事故调查组成员单位名单 金山区人民政府事故调查组 2026年4月21日