奉贤庄行上海盾汇门业有限公司“4.9”一般起重伤害事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
奉贤区人民政府事故调查组 2026 年 6 月 9 日 目 录 一、事故基本情况........................................................................................................................................2 （一）事故单位情况...................................................................................................... 2 （二）事故相关单位情况.............................................................................................. 2 （三）事故单位安全管理状况...................................................................................... 3 （四）涉事设备相关情况.............................................................................................. 3 （五）涉事压力容器参数.............................................................................................. 4 （六）相关合同签署情况.............................................................................................. 4 （七）相关作业安排和事故发生经过.......................................................................... 4 （八）事故现场勘察情况.............................................................................................. 5 （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失.............................................................. 6 （十）事故其他有关情况.............................................................................................. 6 二、事故应急处置及评估情况............................................................................................. 7 （一）事故信息接报及响应情况.................................................................................................. 8 （二）事故现场应急处置情况....................................................................................................... 8 （三）医疗救治和善后情况............................................................................................................ 8 （四）事故应急处置评估.................................................................................................................9 三、事故原因及存在的问题................................................................................................. 9 （一）直接原因.................................................................................................................................... 9 （二）事故相关鉴定情况.............................................................................................................. 10 （三）事故暴露出的问题.............................................................................................................. 10 四、对有关责任人员和单位的处理建议........................................................................... 11 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议........................................................................ 11 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议........................................................ 12 五、事故整改和防范措施................................................................................................... 13 （一）强化警示教育，筑牢思想防线....................................................................... 13 （二）全面辨识风险，严查治理隐患....................................................................... 13 （三）压实安全责任，健全奖励机制....................................................................... 13 2026 年 4 月 9 日 13 时 57 分许，位于奉贤区庄行镇钜庭路 1150 号的上海盾汇门业有限公司发生一起起重伤害事故，造成 1 人重伤，直接经济损失（不含行政处罚）约 150 万元。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安 全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）等法律法规， 以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干 规定》（沪府规〔2023〕5 号）、《奉贤区人民政府关于生产安 全事故报告和调查评估统计有关事项的通知》（沪奉府发〔2024〕 13 号）等规定要求，成立了由奉贤区应急管理局牵头，公安奉 贤分局、奉贤区市场监督管理局、奉贤区总工会、庄行镇人民政 府参加的奉贤庄行上海盾汇门业有限公司“4·9”一般起重伤害事 故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请区人民检察院及相 关专家参与调查。 事故调查组严格遵循“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”原则，通过调阅资料、视频监控、调查询 问、现场勘验、调查取证和分析论证等方式，查明了事发经过、 事故原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和 事故责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，深入 分析了事故原因以及暴露出的有关问题，提出了针对性的事故整 改及防范措施建议。 经调查认定，奉贤庄行上海盾汇门业有限公司“4·9”一般起重 伤害事故是一起因作业人员安全意识淡薄、风险辨识不到位、现 场管理缺位造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 上海盾汇门业有限公司（以下简称“盾汇公司”），成立日期： 2007 年 8 月 21 日；注册地址：上海市奉贤区庄行镇杨溇村牛溇 606 号 4 幢；实际经营地址：上海市奉贤区钜庭路 1150 号 3 车 间；统一社会信用代码：913101206660140386；法定代表人：陶 建军；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；注册资本：50 万元人民币；经营范围：木门及木制品生产、加工，防火门、防 盗门、木门、建筑材料、日用百货批发、零售。（依法须经批准 的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故相关单位情况 上海市奉贤设备容器厂有限公司（以下简称“奉贤设备容器 厂”），成立日期：1989 年 7 月 17 日；注册地址：上海市奉贤 区钜庭路 1150 号车间三；实际经营地址：上海市奉贤区钜庭路 1150 号；统一社会信用代码：91310120134005827K；法定代表 人：周永官；企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；注 册资本：1240 万人民币；经营范围：压力容器、金属制品、机 械设备（除特种设备）制造、加工，冷作钣金，压力管道安装， 从事货物及技术的进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关 部门批准后方可开展经营活动）。 （三）事故单位安全管理状况 盾汇公司经营地址位于上海市奉贤区钜庭路 1150 号 3 车间， 主要从事压力容器罐的打磨喷漆作业。公司车间内部分为三块区 域，分别是打磨区域、喷漆区域、储存区域。车间内设置了一台 桥式起重机；打磨区域设置了一台抛丸机和两台角磨机；喷漆区 域设置了两间喷漆房；储存区域用来存放喷漆后的压力容器罐。 盾汇公司现有 3 名长期员工，1 名临时雇佣工，陶建军系该 单位主要负责人。盾汇公司配备了 1 名兼职安全管理人员王银 莲，未建立全员安全生产责任制、安全生产教育和培训计划、安 全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等安全生产 规章制度。 （四）涉事设备相关情况 涉事设备类别：桥式起重机，制造单位：河南省通力起重机 械有限公司，使用单位：上海市奉贤设备容器厂有限公司，设备 使用地点：上海市奉贤区庄行钜庭路 1150 号 3 车间东，使用登 记证编号：起 17 沪 T02608（22），设备品种：电动单梁起重机， 型号规格：LD5t×13.5m A3，设备代码：41703101202022080044， 登记机关：上海市奉贤区市场监督管理局，发证日期：2022 年 8 月 29 日，操纵方式：遥控操作，额定起重量：5t，检验合格时 间：2024 年 6 月 4 日，下次定期检验日期：2026 年 7 月。 （五）涉事压力容器参数 涉事压力容器是容积为 2 立方的储气罐，直径 1000mm，高 度 2810mm，重量为 500kg。顶部与底部均为椭圆形封头，顶部 安全阀口设置了一个螺纹式挂钩口，底部设置了三个支撑腿。 图 1 涉事压力容器罐 （六）相关合同签署情况 喷漆加工承包合同：奉贤设备容器厂与盾汇公司于 2025 年 2 月 1 日签订《喷漆加工承包合同》，合同有效期：2025 年 2 月 1 日至 2028 年 2 月 1 日，合同内约定由盾汇公司为奉贤设备容 器厂提供喷漆加工服务，包含抛丸、砂料、油漆、包装材料、人 工、辅助耗材等内容。 （七）相关作业安排和事故发生经过 盾汇公司起重设备操作工刘林梅负责操作桥式起重机（设备 代码：41703101202022080044）将需要喷漆的固定式压力容器罐 吊运至打磨区域打磨，打磨结束后将压力容器罐吊运至喷漆房进 行喷漆，喷漆结束后由刘林梅统一将压力容器罐吊运至储存区域 空地冷却，冷却完之后使用包装膜对压力容器罐进行外部包装， 并将包装好的压力容器罐交还奉贤设备容器厂。 事发当天 13 时 57 分许，刘林梅负责操作桥式起重机（遥控 操作）持续吊运喷漆后的压力容器罐至储存区域空地。负责打磨 压力容器罐作业的楚治光在打磨工作结束后前往储存区域清点 压力容器罐数量，在清点压力容器罐数量的过程中，起重设备操 作工刘林梅仍在持续操作行车吊运压力容器罐，刘林梅将压力容 器罐放置地面后（此时盾汇公司自制的可拆分吊钩（以下简称“自 制吊钩”）仍挂在压力容器罐顶部的挂钩口内），刘林梅在压力 容器罐周边查看放置情况时，误操作起重遥控，导致起重机突然 起吊，自制吊钩尖端勾到压力容器罐挂钩口后突然脱钩，导致吊 运的压力容器罐侧翻，侧翻的压力容器罐撞击到了周边存放的压 力容器罐，导致周边的压力容器罐连续倾倒，其中一个倾倒的压 力容器罐砸中正处于该区域的楚治光。 （八）事故现场勘察情况 根据奉贤区气象局提供的有关气象资料，事发当天 2026 年 4 月 9 日事发区域天气多云，东南风 4 级，气温 15℃至 24℃。 事发时段气温 24℃，经现场勘查发现：涉事车间内设置了一台 桥式起重机，设备品种为遥控式电动单梁起重机，额定起重量为 5 吨，涉事起重机械在原有吊钩的基础上加装了一个自制吊钩， 自制吊钩未配备防脱钩等装置[1]。涉事压力容器罐 500 公斤，容 积 2 立方米，车间现场有部分压力容器罐倾倒在地面。车间地面 为水泥地，地面干燥，无积水、油污等异常情况。事发车间未见 起重作业相关的警示标识。 图 2 涉事车间 图 3 涉事起重机和压力容器罐 （九）事故造成的人员伤亡和直接经济损失 1.人员伤亡情况：事故造成 1 人重伤，伤者：楚治光，男， 57 岁，安徽省人。 2.直接经济损失情况：依据《企业职工伤亡事故经济损失统 计标准（GB6721-1986）核算，本起事故造成的直接经济损失约 150 万元。 （十）事故其他有关情况 1.人员合同签署情况：盾汇公司未与楚治光签订劳动合同， 楚治光于 2025 年 3 月进入盾汇公司，主要负责盾汇公司压力容 [1] 《起重机械安全规程 第 1部分：总则》 GB 6067.1-2010 第 4.2.2.3 条：当使用条件或操作方法会导致重物 意外脱钩时,应采用防脱绳带闭锁装置的吊钩;当吊钩起升过程中有被其他物品钩住的危险时,应采用安全吊钩或 采取其他有效措施。 器的打磨等职责，属于盾汇公司临时雇佣人员。 2.人员安全教育情况： （1）奉贤设备容器厂建立了起重机械使用安全管理制度， 并对盾汇公司起重设备操作工刘林梅开展了安全技术培训[2]。 （2）盾汇公司未对刘林梅、楚治光等作业人员进行安全教 育培训及考核[3]。 3.人员持证上岗情况： 经核查，刘林梅系遥控式单梁起重机操作人员，无需持有相 关证件，符合事发时起重作业的人员资质要求[4]。 4.人员劳动防护用品佩戴情况： 经核查，事发时楚治光未佩戴盾汇公司下发的安全帽等劳动 防护用品[5]。 5.现场管理情况： 经核查，作业现场同一区域同时存在起重作业和清点作业， 盾汇公司现场未配备安全管理人员进行管理。 二、事故应急处置及评估情况 [2] 《起重机械安全监察规定》第二十条第二项和第四项：起重机械使用单位应当履行下列义务：（二）建立健 全相应的起重机械使用安全管理制度；（四）对起重机械作业人员进行安全技术培训，保证其掌握操作技能和预 防事故的知识，增强安全意识。 [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能。 [4] 《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》第二条第三款：起重机械司索作业人员、起重机械地面操作 人员和遥控操作人员，不需要取得《特种设备作业人员证》，由使用单位进行培训和管理。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准 的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，盾汇公司喷漆工刘春风立即拨打陶建军电话告 知此事。据通话记录核实，陶建军于 13 时 59 分抵达事发现场并 拨打 120 急救电话，120 急救人员随后抵达现场开展急救工作。 15 时 08 分，区应急局、公安奉贤分局、区市场监管局以及庄行 镇等相关部门接报后相继抵达事发现场，随即开展应急处置和事 故调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 13 时 59 分，陶建军赶赴事发现场组织救援并拨打 120 急救 电话，组织人员禁止无关人员进入事故现场，防止事故再次发生， 同时刘林梅对楚治光进行头部止血等先行急救措施，等待 120 急 救人员到来。 区应急局会同公安奉贤分局抵达事发现场后，在事发区域周 边设置警戒区域，严禁无关人员进入事发区域，对现场进行封锁、 取证。 （三）医疗救治和善后情况 14 时 09 分，120 急救人员抵达现场开展急救工作。14 时 20 分许，120 急救人员对楚治光实施急救后，将其送往新华医院奉 贤院区进一步抢救。16 时 51 分，楚治光被转院至华山医院虹桥 院区进行救治，经救治后楚治光生命体征平稳。4 月 23 日，楚 治光家属向医院及陶建军提出将楚治光转院至安徽省亳州康复 医院进行后续治疗。4 月 27 日，在当事人家属的强烈要求下， 楚治光于当日办理完转院手续。 事故发生后，公司第一时间成立善后处置工作组，主动与伤 者家属积极协商沟通善后处置事宜。2026 年 4 月 23 日，盾汇公 司与伤者家属达成一致赔付意见，双方于当日签署和解协议，本 起事故的善后处置工作全部结束。 （四）事故应急处置评估 经评估，各单位、部门接到事故报告后，迅速赶赴事发现场， 组织指挥现场救援处置，有序疏散无关人员、设置警戒区域，现 场应急工作指挥规范、处置安全有序；现场相关人员及时报告事 故情况，涉事企业快速推进善后处置，措施稳妥高效；事故未造 成不良社会影响，整体应急处置工作得当有效。 三、事故原因及存在的问题 （一）直接原因 结合现场勘查、调查询问、视频监控、专家论证和综合分析， 本起事故的直接原因如下： 1.起重作业操作人员违章作业。刘林梅作为起重作业操作人 员未拒绝使用盾汇公司自制吊钩，且在起重作业前未设置警戒区 域，在未确认起重设备以及起吊物状态的情况下，遥控启动起重 设备。 2.作业人员擅自进入起重作业区域。楚治光在未按规定佩戴 公司下发的安全帽等劳动防护用品的情况下，擅自进入起重作业 区域，开始清点压力容器罐数量，安全意识淡薄，将之置于风险 之中。 3.起重设备安全装置缺失。盾汇公司自制吊钩加装于起重设 备自带吊钩下方，且自制吊钩未设置防脱钩装置，一旦吊钩角度 变化、受振动或意外提拉，吊索具有极大可能从钩口脱出，导致 吊物侧翻。 （二）事故相关鉴定情况 根据复旦大学附属华山医院出院小结，楚治光于 2026 年 4 月 9 日入院，于 2026 年 4 月 27 日出院，出院诊断为 1、开放性 颅脑损伤特重型；2、创伤性脑疝；3、右侧额颞顶硬膜下血肿； 4、左顶硬膜外血肿；5、创伤性蛛网膜下腔出血；6、创伤性脑 梗死；7、多发颅骨骨折；8、高血压病 2 级（中危）；9、肺部 感染；10、气管造口状态；11、下肢静脉肌间血栓形成。根据复 旦大学附属华山医院出院小结以及《事故伤害损失工作日标准》 （GB/T 15499-1995）并结合案情等综合分析：本起事故符合起 重作业导致的重伤事故。 （三）事故暴露出的问题 1.作业人员安全意识淡薄。刘林梅作为起重作业操作人员未 拒绝使用盾汇公司自制吊钩，亦未向盾汇公司提出其自制吊钩存 在的隐患，在此基础上开展起重作业未设置警戒区域隔离，对起 重作业的的极端危险性缺乏基本敬畏；楚治光在起重作业开展的 过程中，擅自进入起重作业区域，缺乏对交叉作业的风险警觉。 2.风险辨识不到位。盾汇公司作业前未充分开展风险辨识。 一是未辨识出自制吊钩在未设置防脱钩装置下极易导致脱钩风 险；二是未辨识到多个压力容器罐紧密存放时，单个倾倒可能引 发连锁反应；三是未认识到清点作业与起重作业同时进行所带来 的交叉作业风险。对作业流程中的潜在危险缺乏分析辨识，未采 用相应的管控措施予以管控。 3.现场管理缺位。盾汇公司未安排安全管理人员进行现场管 理工作，现场未拉设警戒带，亦未设置起重作业相关警示标志， 楚治光擅自进入起重作业区域无人劝离，现场导致作业活动无序 重叠，同时未安排安全管理人员制止从业人员违章作业的行为， 安全风险交织叠加，导致事故发生。 四、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1.陶建军，男，群众，盾汇公司主要负责人。在本起事故中， 未能建立健全并落实全员安全生产责任制[6]；未能组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划[7]；未能组织建立并落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患[8]，对事故发 生负有管理责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律法规对其 予以行政处罚。 [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有 下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。 [7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划。 [8]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：生产经营单位的主要负责人履行下列职责：督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 2.王银莲，女，群众，盾汇公司安全管理人员，承担公司安 全生产管理职责。在本起事故中，未能及时排查生产安全事故隐 患，提出改进安全生产管理的建议[9]；亦未能有效履行现场管理 职责，制止和纠正违反操作规程的行为[10]，对事故发生负有管理 责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律法规对其予以行政处 罚。 3.刘林梅，男，群众，盾汇公司起重作业操作人员，承担起 重设备安全操作职责。在本起事故中，未能提出改进安全生产管 理的建议；未能拒绝使用安全装置缺失的起重设备；未严格落实 岗位安全生产责任，执行岗位操作规程，对事故发生负有管理责 任，建议盾汇公司按照公司相关制度对其进行处理，并将处理结 果报奉贤区应急管理局备案。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 盾汇公司，作为安全生产的责任主体。本起事故中，一是未 对公司作业人员开展全面有效的安全培训教育，未确保从业人员 掌握必要的安全生产知识[11]；二是未建立全员安全生产责任制， 明确各岗位的责任人员、责任范围[12]；三是未建立安全风险分级 [9] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产 管理人员履行下列职责：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。 [11]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训， 保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人 员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监 管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施，及时发现并 消除作业环节中存在的安全隐患[13]；四是未在起重作业区域设置 明显的安全警示标志，未对作业人员起到警示作用[14]，对事故发 生负有主要责任，建议奉贤区应急管理局依据相关法律法规对其 予以行政处罚。 五、事故整改和防范措施 （一）强化警示教育，筑牢思想防线 盾汇公司要切实吸取事故教训，召开一次全员安全生产警示 工作会，及时通报本起事故发生原因，深入剖析事故案例。对全 体人员进行一次全覆盖的教育培训，确保培训不走过场，加强从 业人员安全意识。 （二）全面辨识风险，严查治理隐患 盾汇公司要全面开展风险辨识，强化隐患排查治理工作，同 时在起重区域的醒目位置设置警示标志，及时告知作业人员起重 作业的主要风险、管控措施、以及禁止行为，确保每位作业人员 掌握作业环境中的风险点。 （三）压实安全责任，健全奖励机制 盾汇公司要建立全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、 督考核，保证全员安全生产责任制的落实。 [13]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度， 按照安全风险分级采取相应的管控措施；应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理 措施，及时发现并消除事故隐患。 [14] 《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设 施、设备上，设置明显的安全警示标志。 责任范围，尤其要指定专人负责复杂环境的管理责任。同时要建 立内部隐患报告奖励机制，鼓励员工主动上报作业过程中的违章 行为或设备缺陷，推动安全管理提质增效。