马昌营镇前芮营村电力改造工程“2021·11·2”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 马昌营镇前芮营村电力改造工程“2021·11·2” 一般生产安全事故调查报告 2021 年 11 月 2 日 9 时许，位于平谷区马昌营镇前芮营村的 电力改造工程施工现场，北京北安中昊电力工程有限公司一名雇 佣工人在电线杆上施工作业过程中，因线杆失衡导致其坠落地 面，后经送医抢救无效死亡。该起事故造成 1 人死亡，直接经济 损失约 100 万元。 经初步核实事故线索后，依据《中华人民共和国安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报 告和调查处理办法》等规定，区政府授权区应急管理局、市公安 局平谷分局、区人力社保局、区总工会、马昌营镇政府组成一般 生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委区 监委参与。调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、调 查取证、综合分析，查明了事故经过、原因，认定了事故性质和 责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了 事故防范和整改措施建议。 一、事故基本情况 （一）工程项目情况 2021 年 10 月 25 日，马昌营镇前芮营村村委会与北京北安 中昊电力工程有限公司签订了《马昌营前芮营村村东养殖小区线 路改造工程（街道路灯安装）》，合同价款 94075.62 元，工程 - 2 - 包括新立 10 米电线杆3 基及金具、架设低压风雨电缆 2900 米、 LED 集成路灯53 盏等。 （二）工程项目相关单位情况 1.项目建设单位：北京市平谷区马昌营镇前芮营村村民委员 会（以下简称前芮营村村委会）。 2.施工承包单位：北京北安中昊电力工程有限公司（以下简 称北安中昊公司），统一社会信用代码：91110117MA01K26Y9C， 企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，注册资本：500 万元，注册地址：北京市平谷区王辛庄镇校园路8 号楼 2 层 8-7， 法定代表人：李文超，主要经营范围：对外承包工程；劳务分包 等。 （三）事故现场情况 事发现场位于平谷区马昌营镇前芮营村村东侧养殖小区线 路改造工程（街道路灯安装）现场，事发当时新立电线杆已完成， 施工工人贾某林上到新立线杆东侧约 1 米处的旧电线杆上方解 除线杆上的线缆，操作过程中旧线杆失衡倒地，贾某林随着旧电 线杆坠落地面受伤。 - 3 - （2021 年施工阶段现场照片） （2026 年 3 月 30 日勘验时现场照片） （四）死者基本情况 贾某林（身份证号：110226******），男，汉族，时年 58 岁，北京市平谷区人，系北安中昊公司雇佣人员，未签订劳动合 同，工资按每天 300 元结算，主要从事线缆架设等相关工作。2021 年 11 月 2 日 13 时 45 分许，北京市平谷区医院出具诊断病历为 “心脏大血管破裂”，家属放弃治疗接伤者回家后于当日下午 15 时死亡。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2021 年 11 月 2 日上午 9 时许，位于平谷区马昌营镇前芮营 村的电力改造工程施工现场，北安中昊公司雇佣工人贾某林在旧 电线杆上不顾现场人员贾某库、村里电工郝某东劝阻，将用作拉 线的线缆剪断，随后旧线杆失衡倒地，贾某林随着旧电线杆坠落 - 4 - 至地面受伤。 （二）事故救援经过 2021 年 11 月 2 日上午9 时许事故发生后，北安中昊公司工 人贾某库拨打 120 急救电话，120 救护车到达现场后将伤者贾某 林送往平谷区医院救治。后贾某库电话向项目负责人周某汇报了 事故情况，随后周某赶往平谷区医院参与救治。区医院诊断为心 脏大血管破裂，创伤失血性休克。13 时 45 分许家属放弃治疗， 联系 120 将伤者送回家中。15 时许，贾某林在家中死亡。 贾某林死亡后，周某向村委会进行了汇报，村委会向马昌营 镇进行了汇报，并就赔偿问题共同与家属私下商定。 （三）事故善后情况 2021 年 11 月 10 日，北安中昊公司项目负责人周某和死者 家属自行协商并达成赔偿协议，赔偿家属100 万元，家属对死者 死因无疑义。 三、事故原因及性质 （一）直接原因 事故调查组综合分析：施工人员贾某林在更换电线过程中将 用作拉线的线缆剪断，操作失误导致电线杆失衡并致其坠落地 面，是该起事故的直接原因。 （二）间接原因及主要问题 北安中昊公司安全生产主体责任落实不到位，未对从业人员 开展岗前安全教育培训，未针对电力线路高处作业开展专项安全 - 5 - 技术交底，未督促落实高处作业安全防护措施，导致作业人员安 全操作技能不足、风险辨识能力不够 [1] 。未向作业人员如实告知 作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，导致作业人员 未能识别现场风险 [2] 。未采取技术管理措施，未及时排查消除施 工现场高处作业等安全隐患 [3] 。 （三）事故性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 四、事故责任认定及处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故 调查核实的情况和事故原因分析，认定了事故单位和人员应承担 的责任，并提出如下处理建议： （一）刑事责任 2026 年 1 月13 日，某群众在信访过程中反映前芮营村电力 改造施工时发生意外，造成人员伤亡，现市公安局平谷分局已立 案调查。经查证，2021 年 11 月，因线路老化，前芮营村原养殖 小区实施老化线路工程改造，将工程承包给北安中昊公司，施工 [1]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生 产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操 作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利 和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位 存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安 全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 - 6 - 人员贾某林在电线杆上剪断电线杆之间相连的旧电线更换新电 线过程中，因电线杆年久老化，电线杆失去连接平衡后倾斜，贾 某林从倾斜的电线杆上摔落，经抢救无效死亡。 （二）行政责任 1.北安中昊公司对施工人员岗前安全教育培训不足，未针对 电力工程线缆更换开展专项安全培训，无法保证从业人员具备必 要的岗位安全操作技能。其行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一 款，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项 [4] 、《北京市安全生产行 政处罚自由裁量基准（2021 年修订版）》（京应急规文〔2021〕 4 号）第三十五条基础裁量 A 档 [5] ，建议由区应急管理局给予其 30 万元以上 70 万元以下罚款的行政处罚。 2.北安中昊公司总经理李文超，作为公司主要负责人，对本 单位未依法履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位安 全生产工作，未及时排查消除施工现场高处作业安全隐患，对本 起一般生产安全事故负有领导责任。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（五）项 [6] 的规定；依据《中华 [4]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项：发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处 以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； [5]《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准（2021 年修订版）》第三十五条基础裁量 A 档：违 反前款规定的违法行为，属于基础裁量 A档，按照以下裁量阶次处以罚款：1.生产经营单位对一 般事故负有责任的，按以下标准进行裁量：（1）造成 1人死亡，或者 1 人以上 6 人以下重伤，或 者 500 万元以下直接经济损失的，处 30 万元以上 70 万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别 恶劣的，可以按照该罚款数额的二倍以上五倍以下处以罚款； [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项:生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 - 7 - 人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [7] ，建议由区应 急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。 五、政府部门履职情况 2021 年初至11 月，马昌营镇人民政府制定了《马昌营镇安 全生产工作“党政同责、一岗双责”规定》等文件并与 17 个村、 1 个社区及 286 户企业签订安全生产责任书，明确在建项目安全 巡查责任，镇领导班子带队全覆盖检查施工工地、人员密集场所 等重点点位，常态化压实施工领域安全监管责任；累计对镇域内 在建工程、生产经营单位开展安全生产日常检查、联合执法、专 项整治等检查 155 家次，组织电动自行车夜查、液化石油气安全 入户排查等专项行动，检查钢瓶 3471 支，排查发现用电不规范、 防护缺失、警示标志不到位等安全隐患 78 项，监督企业 100%完 成整改并实现闭环管理。“2021·11·2”前芮营村施工亡人事 故发生后，该镇第一时间约谈涉事村负责人、做好家属善后安抚， 随即召开专题会议部署农村零散施工领域安全整改，主要领导多 次带队“四不两直”督查重点场所，开展安全生产集中夜查与全 域“敲门行动”排查 18 类安全风险，建立重大节日“双值班” 制度，全面强化高风险作业管控与基层安全防范。 本起事故中，马昌营镇人民政府作为属地政府，存在两项履 职缺位问题：一是镇域内工程施工领域安全监管存在短板，对前 作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； [7]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项:生产经营单位的主要负责人未履行本 法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； - 8 - 芮营村电力施工项目的巡查检查、精细化管控存在薄弱环节，未 有效督促建设单位、施工单位落实安全生产主体责任，属地监管 职责落实不严；二是本起亡人事故发生后，未严格按照生产安全 事故报告相关要求履行上报程序，事故信息报送工作存在疏漏。 事故调查组将相关履职问题线索移送区纪委区监委。 六、事故防范和整改措施建议 （一）北安中昊公司要深刻汲取本次事故教训，全面压实企 业安全生产主体责任，严格落实从业人员岗前安全教育培训与电 力线路高处作业专项安全技术交底，规范劳动用工管理，配齐并 监督作业人员规范使用安全防护用品，强化施工现场安全监护与 隐患自查自纠，坚决杜绝违章操作、违规作业行为，全面提升企 业安全管理水平。 （二）马昌营镇政府要严格落实属地安全生产监管职责，深 入开展镇域内工程安全生产专项整治，强化安全宣传教育和事故 案例警示教育，全面排查整治施工安全隐患，规范事故报告程序， 筑牢基层施工安全生产防线。 马昌营镇前芮营村电力改造工程“2021·11·2” 一般生产安全事故调查组 2026 年 6 月 12 日