宁夏能化银星二号煤矿“12·20”一般运输事故调查报告
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1 附件 宁夏能化银星二号煤矿“12·20”一般运输 事故调查报告 宁夏能化银星二号煤矿“12·20”事故调查组 2026 年 2 月 12 日 2 2025 年 12 月 20 日 1 时 03 分，宁夏能化银星二号煤矿 （以下简称银星二号煤矿）114 采区上部车场一号交岔点发生 一起运输事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 162.7 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等法律法规，成立了由国 家矿山安全监察局宁夏局牵头，银川市应急管理局、总工会、灵 武市公安局参加的宁夏能化银星二号煤矿“12·20”事故调查 组，并聘请有关专家，同时邀请灵武市监察委员会派员介入（银 川市监察委员会委派）。 经调查认定，银星二号煤矿“12·20”事故是一起因作业 人员违章操作造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位有关情况 1.上级公司情况：宁夏能化位于宁东能源化工基地现代煤化 工产业区，在岗员工约 2000 人，主营业务为煤化工、煤炭开采， 现有煤矿 2 处，产能 370 万吨/年。设置综合管理部、煤炭事业 部、安全环保部等 7 个部门，煤炭事业部负责公司煤矿安全环保、 生产技术及经营管理工作。 2.事故煤矿情况：银星二号煤矿行政区划属宁夏回族自治区 银川市灵武市白土岗乡，隶属于宁夏能化。银星二号煤矿 2011 年 1 月 1 日开工建设，2020 年 5 月 10 日建成投产，矿井采用 斜井开拓，多煤层联合布置，采用综合机械化开采工艺，矿井水 3 文地质类型中等，低瓦斯矿井，煤尘具有爆炸性，现开采的 10 煤、18 下煤层为容易自燃煤层，无冲击倾向性，煤种为不粘煤。 事故发生时，矿井处于正常生产状态，布置 1 个采煤工作面、1 个安装工作面、4 个掘进工作面。矿井建立了安全监控、人员位 置监测、通讯联络、压风自救、供水施救、紧急避险等系统。矿 井证照齐全有效。 3.托管情况：矿井采用整体托管模式，委托方为宁夏能化， 承托方为北京天地华泰矿业管理股份有限公司，双方签订了托管 协议。委托方对托管煤矿负有保证安全生产的主体责任；承托方 全面负责原煤生产系统、相关辅助系统的运行及安全、生产、技 术管理，对托管煤矿负有安全生产管理责任，托管煤矿矿长为托 管煤矿安全生产第一责任人。 宁夏天地华泰采矿工程技术有限公司成立于 2019 年 9 月， 设置有安全监管部、财务管理部、综合办公室等 3 个职能部门， 负责北京天地华泰矿业管理股份有限公司银星二号煤矿、宋新庄 煤矿的运营合同、财务、人资管理。 托管煤矿由北京天地华泰矿业管理股份有限公司银星二号 煤矿办理了《安全生产许可证》，现有职工 755 人，配备了“五 职”矿长和 10 名副总工程师，设有调度室等 12 个职能科室和 10 个生产（辅助）区队，负责煤矿安全管理、采掘生产、辅助 运输等工作。矿长为银星二号煤矿安全生产第一责任人。涉事作 业队伍为该矿机运队，负责矿井机电运输相关工作，配备员工 4 156 人，其中管理人员 10 人、特种作业人员 42 人。 （二）事故发生经过 2025 年 12 月 19 日 23 时 20 分，机运队值班技术员张某 召开班前会，安排运输组长高某某带领电机车司机李某某、信号 把钩工钱某某等 6 人运送 2 台综采液压支架及安装所需附件至 114 采区。2025 年 12 月 20 日 0 时 19 分，高某某带领李某 某到达第三中部车场+1062m 轨道石门时，发现前方有上一班 班末所下的装有物料的矿车，高某某安排李某某使用六环链将液 压支架平板车与第 5 辆物料矿车连接，电机车与矿车头车之间使 用三环链连接，形成电机车、物料矿车、液压支架平板车串车， 李某某驾驶电机车将这 6 辆车混运牵拉至 114 采区上部车场辅 道处，先断开串车尾部液压支架平板车六环链，将 5 辆物料矿车 导入辅道中，再重新将液压支架平板车六环链与电机车连接，牵 拉液压支架平板车进入 114 采区上部车场。 20 日 1 时 02 分，高某某指挥李某某用电机车顶推液压支 架平板车往推车机方向，使用一块木板（长 1050mm、宽 100mm、 厚 50mm）顶推液压支架平板车；1 时 03 分，液压支架平板车 已通过一号交岔点中心，此时木板松动掉落、高某某探身在电机 车与液压支架平板车之间将木板复位，电机车继续顶推时木板断 裂，高某某处于两车之间，头部被挤伤。 5 +1062m轨道石门 事故发生地点：114采区上部车场一号交岔点 去往副井第三中部车场 114采区轨道上山变坡点 电机车型号：CTY( L) 8/ 9P 提升机房通道 长度：51m 5节矿车 推车机：TBC950 114采区轨道上山 提升机房 13°～21° 事故现场示意图 （三）事故现场情况 事故发生地点位于 114 采区上部车场一号交岔点中心，轨 道型号 30kg/m，车场已做硬化处理。涉事电机车为 CTL8/9GP 型 防爆蓄电池电机车，自重 8t，平板车为 MPC50-9 型，自重 2.9t， 平板车上装载液压支架顶梁 1 件，重 11.8t。平板车装载的液压 支架顶梁最外沿突出平板车边缘 450mm，已超出平板车自身长 度，属于“超出平板车长度运送物件”情形。电机车与液压支架 平板车分离、处于 114 采区上部车场一号交岔点中心两侧，两 车间距 18m，分别处于静置状态。电机车前端左侧上部留存挤 压痕迹及明显血迹，两车之间一号交岔点中心轨道旁有木板一 根，已断裂为两截，地面残留木质碎屑及大量血迹，木板断裂面 呈现不规则脆性断裂。现场靠巷道边缘放有 2 根长度为 2.5m 的 自制硬连接装置。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 6 20 日 1 时 03 分事故发生后，钱某某立即汇报给机运队值 班干部张某。张某于 1 时 10 分向矿调度室汇报事故；1 时 31 分，矿调度室向矿长潘某某和值班领导汇报；2 时 09 分，潘某 某向国家矿山安全监察局宁夏局电话报告了事故。接到事故报告 后，煤矿启动应急响应。 （二）事故现场应急处置情况 1 时 12 分，钱某某、李某某、王某某将高某某抬至一辆空 平板车上运往三车场副井侧，矿调度室安排副井提升机钩头甩至 三车场挂好空矿车等待拉运。1 时 26 分，李某某等人将高某某 搬运至空矿车内。1 时 39 分，高某某升井。 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急 管理厅、银川市应急管理局、白土岗乡派出所第一时间赶赴事故 现场进行处置。 （三）医疗救治和善后情况 驻矿急救站医生到达副斜井井口将高某某抬至矿灯房西门 口进行抢救；1 时 58 分，冯记沟乡卫生院救护车随医到达现场； 2 时 10 分，医疗救护人员确认高某某已无生命体征；4 时 30 分，高某某被运送至盐池殡仪馆。事故善后事宜已处理完毕。 （四）事故应急处置评估 事故发生后，现场人员进行了先期处置并报告事故情况，煤 矿接到事故报告后启动了应急响应。 三、事故原因分析 7 （一）直接原因 事故的直接原因是：运输组长违规探身于运行的两车之间被 挤伤，导致事故发生。 （二）间接原因及存在问题 1.作业人员违反该矿《蓄电池电机车使用管理制度》 1 规定， 使用木板代替硬连接装置；在未按规定连接车辆的情况下顶推作 业。 2.督促落实本单位重大危险源的安全管理措施不力，对综采 液压支架等大型设备运输潜在安全风险认识不足，现场没有安全 生产管理人员跟班。 3.《银星二号煤矿副井运输“四超车辆”安全技术措施》内 容不完善，未详细规定运输过程中的连接方式。 4.安全教育培训效果差。作业人员缺乏必要的安全知识和操 作技能，安全意识淡薄，存在麻痹思想和侥幸心理，班组长带头 违章作业，对违规使用木板代替硬连接装置的危险性认识不足。 5.未严格履行安全管理职责。对全员安全生产责任制等相关 制度的落实监督管理不力，委托方对综采液压支架等大型设备运 输安全措施审查把关不严，运输环节监督检查不力，没有安排矿 领导带班。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关规定， 1 第三条第 11 款“平板车（材料车）运送物件，超出平板车（材料车）长度时，两车之间的连接， 必须用空平板车或硬连接”。 8 对 8 人提出追责问责建议（其中给予行政处罚 8 人，暂停安全 生产有关资格 5 人），给予事故单位行政罚款。 五、事故整改和防范措施 （一）全面落实企业主体责任。宁夏能化银星二号煤矿、北 京天地华泰矿业管理股份有限公司银星二号煤矿要严格按照《煤 矿整体托管管理办法（试行）》明确的双方权责范围履行义务， 建立健全从主要负责人到一线员工的全员安全生产责任制，加强 对生产活动的统一协调、管理，及时组织开展风险分级管控和安 全生产检查，查找薄弱环节，发现问题及时督促整改。严格落实 承托方安全考核，主要负责人、分管负责人要定期到生产现场督 促检查安全生产工作，推动安全责任、制度措施落实到基层。 （二）强化运输现场安全管理。进一步健全车辆运输管理制 度，重点围绕岗位操作规范、规程措施等方面，常态化开展自查 自纠整改工作，对重型、大件设备专项运输安全措施必须明确装 车、固定、连接、牵引、卸车的操作标准，严禁使用任何临时性、 非标准连接件，过道岔、弯道、风门等路段时，必须专人指挥、 专人警戒。加强员工行为管理，严厉打击“三违”行为，全面排 查经常性、习惯性的违章，持续规范井下从业人员现场作业行为， 全面排查管理盲区。 （三）强化安全风险辨识与管控。组织开展针对性的专项安 全辨识评估，及时补充完善《煤矿重大安全风险管控方案》；对 井下运输辨识出的风险进行科学分级评估，将风险管控要求嵌入 9 现场作业各流程、各节点。制定有效的安全管控措施，切实管控 安全风险。 （四）加强安全生产教育培训。聚焦事故暴露出来的安全责 任不落实、隐患排查整治质量不高、从业人员安全素养不高等突 出问题，落实安全教育培训主体责任，扎实开展全员教育培训， 系统开展应知应会、操作技能、规程措施等培训，增强从业人员 风险辨识能力，不断提升从业人员安全意识，丰富安全知识，增 强自我防范能力。