宁夏能化银星二号煤矿“4·6”一般运输事故调查报告
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银星二号煤矿“4·6”一般 运输事故调查报告 2026 年 4 月 6 日 13 时 10 分许，宁夏能化公司银星二号 煤矿（以下简称银星二号煤矿）发生一起运输事故，造成 1 人遇难，直接经济损失 156 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《煤矿安全生产条例》等有关规定，2026 年 4 月 8 日，成立了由国家矿山安全监察局宁夏局牵头，银 川市应急管理局、公安局、总工会组成的银星二号煤矿“4·6” 事故调查组（以下简称调查组），并邀请银川市监察委员会 派员介入。同时，聘请专家参与事故调查。 经调查认定，银星二号煤矿“4·6”事故是一起因违规 使用封车链连接带式输送机机尾进行牵引，封车链断裂，绞 车钢丝绳回弹造成人员遇难的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 银星二号煤矿隶属于宁夏能化公司。水文地质类型为中 等；属低瓦斯矿井；煤尘具有爆炸性；现开采的 10 煤、18 下 煤为容易自燃煤层；无冲击倾向性；煤种为不粘结煤。该矿 为正常生产矿井，采矿许可证、安全生产许可证等证照齐全 有效。 1.托管情况 矿井采用整体托管模式。委托方为宁夏能化公司，承托 方为中国煤炭科工集团有限公司下属子公司北京天地华泰 矿业管理股份有限公司（以下简称天地华泰）。双方签订整 体托管运营及技术服务合同。 委托方情况：宁夏能化公司主营业务为煤化工、煤炭开 采，现有矿井 2 处。公司设有煤炭事业部，负责煤矿安全生 产业务保安和监督管理。所属银星二号煤矿配备“五职矿 长”，设有安全环保职防室、机电运输室等 6 个职能科室， 将托管煤矿纳入本单位统一管理，进行安全管理和监督。 承托方情况：2019 年 9 月，天地华泰成立宁夏天地华泰 采矿工程技术有限公司，负责宁夏区域银星二号煤矿项目 部、宋新庄煤矿项目部的运营、财务、人资管理。所属银星 二号煤矿项目部配备“五职矿长”，矿长为托管煤矿安全生 产第一责任人。项目部设有机电科、安环科、生产技术科等 12 个科室和综采队、综掘一队、机运队等 10 个区队，全面 负责托管煤矿生产、安全、技术等各项工作。 2.专业化服务单位情况 江苏华矿建设集团有限公司位于江苏省徐州市，具有矿 山工程施工总承包壹级资质，设有安全生产部、工程技术部 等 5 个职能部门。2026 年 1 月，江苏华矿建设集团有限公司 与宁夏天地华泰采矿工程技术有限公司签订银星二号煤矿 111007 工作面综采设备设施回撤合同，承担 111007 综采工 作面全部机电设备回撤。回撤工程设有施工工程项目部，配 备项目经理，安全、技术、生产、机电等 5 名负责人和 3 名 队长，对合同范围内的安全、技术等实施全面管理。 3.开拓布置及生产系统现状 矿井采用斜井开拓，多煤层联合布置，采用综合机械化 开采工艺。目前矿井布置 1 个 111802 综采工作面，3 个掘进 工作面，1 个 111007 综采回撤工作面。矿井建有安全监控系 统、人员位置监测系统、紧急避险系统、压风自救系统、供 水施救系统和通信联络等系统。 （二）事故地点情况 2026 年 2 月 10 日，111007 综采工作面回采结束。3 月 14 日，该工作面机电设备开始回撤。事故发生在 111007 运 输顺槽一部措施巷带式输送机机尾向上 42 米处。 111007 运输顺槽一部措施巷全长 180 米，拱形断面，宽 3.3 米，中高 3.0 米，断面积 9.1 平方米，巷道平均坡度-16°。 巷道支护方式采用锚网索喷。该巷安装 1 部 JSDB-16 型双 速绞车，绞车钢丝绳直径 26 毫米，绳长 150 米。事故发生 时，已回撤的设备包括：采煤机，转载机机头，刮板输送机， 带式输送机中间架及机尾；正在回撤的设备包括：工作面液 压支架、111007 运输顺槽带式输送机机头，111007 运输顺槽 一部措施巷带式输送机机尾和机头。 （三）事故发生经过 2026 年 4 月 6 日 7 时许，施工工程项目部生产经理张某 组织召开安撤队早班班前会，通报了 4 月 2 日宁夏能化公司 安全检查中发现的一起隐患：回撤作业现场用封车链替代钢 丝绳绳扣连接牵引带式输送机部件，并作出考核罚款处理。 当班出勤 30 人。队长曹某某负责 111007 综采工作面转载机 机尾、中部槽、连接板等回撤。班长王某某带领陈某某、沈 某某、马某某、王××等 10 人负责 111007 运输顺槽一部措施 巷带式输送机回撤工作。其中，由王××担任小组长。技术经 理晁某某现场跟班。 入井后，王某某安排王××带领陈某某、沈某某、马某 某等回收一部措施巷带式输送机机尾，绞车司机陈某某在 07 车场联巷处开绞车，其余 4 人将绞车钢丝绳钩头拉至机尾处。 12 时许，开始回撤机尾。王××用封车链捆绑机尾，向 07 车场联巷口方向牵引十余米后，技术经理晁某某从 111007 综采工作面巡查至机尾处，得知绞车故障未运行，在前往修 理绞车途中，发现现场用封车链捆绑机尾，当场制止，并安 排王××、沈某某、马某某更换为钢丝绳绳扣。三人随即解 开封车链，准备更换。随后，晁某某前往绞车处安排陈某某、 安撤队电工孙某某维修绞车。约二十分钟后维修完成，孙某 某用语音电话通知机尾处绞车已修好，可以作业。 王××安排沈某某、马某某二人到一部措施巷上方躲避 硐躲避。待两人离开后，王××再次用封车链把绞车钢丝绳 钩头与机尾连接，并将绞车保险绳与机尾导料槽、防护罩、 纵梁等也用封车链一并连接。连接完毕后，王××在 111007 运顺一部措施巷下口发出提升信号。机尾被牵引至 111007 运顺一部措施巷坡底向上约 42 米处时，遇到巷道底板混凝 土坎，高约 8 厘米，绞车负载突然变大，停止运行。王×× 前往机尾处查看情况，将绞车保险绳连接的机尾导料槽、防 护罩、纵梁等处的封车链解绑，随后用机尾前方 4.1 米处的 打点器发出提升信号，并在打点处观察。 13 时 10 分许，绞车第三次启动后，机尾底座仍卡阻于 混凝土坎处，连接绞车钢丝绳钩头与机尾的封车链崩断，绞 车钢丝绳绳体回弹，击中王××造成颅脑损伤，经抢救无效 遇难。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 4 月 6 日 13 时 10 分许，孙某某用调度电话向安 撤队值班人员于某某汇报事故情况。13 时 19 分，于某某向 生产经理张某汇报事故情况。13 时 26 分，矿井调度室接到 井底车场调度电话，汇报称“人碰着了，车快到了吗。”13 时 28 分，于某某向矿井调度室汇报事故情况。13 时 39 分， 于某某请天地华泰矿井综合管理办公室主任李某某联系救 护车。13 时 40 分，李某某向吴忠市 120 急救中心拨打急救 电话。14 时 30 分，张某向江苏华矿建设集团有限公司总经 理李某某汇报事故情况。16 时 12 分，李某某向银星二号煤 矿项目部矿长潘某某汇报事故。16 时 31 分，地面总值班王 某某向银川市应急管理局汇报事故。16 时 32 分，矿井调度 室分别向国家矿山安全监察局宁夏局、自治区应急管理厅汇 报事故。 矿井调度室接到事故信息后，未及时向值班矿领导汇 报。 （二）事故现场应急处置情况 接到事故报告后，国家矿山安全监察局宁夏局、自治区 应急管理厅，银川市应急管理局立即派员赶赴事故现场，了 解情况并指导应急处置，要求相关方面妥善做好善后工作。 事故发生后，现场作业人员积极开展救援。 三、事故原因及分析 （一）直接原因 作业人员违规使用封车链替代钢丝绳绳扣连接牵引机 尾，封车链断裂，绞车钢丝绳绳体回弹，将站位于绳道危险 区域的作业人员击中。 （二）间接原因 1.现场安全管理失控。安全管理制度执行不严，未执行 “行车不行人，行人不行车”的规定，且绞车运行时未安排 专人设置警戒，牵引回撤设备时未按规定使用“旱船”；回 撤作业规程未明确一部措施巷机尾的装运方式；未按照作业 规程规定的回撤路线回撤机尾。 2.安全管理监督不力。隐患整改流于形式，未对相关人 员进行停工培训，未形成有效闭环，违章作业行为未得到及 时有效制止和纠正，导致同类违章行为再次发生；安全管理 人员对高风险作业现场巡查监督缺失。 3.安全生产教育和培训效果差。现场作业人员安全意识 淡薄，自主保安意识差，不具备必要的安全生产知识，不熟 悉回撤作业规程措施及危险区域管控要求，不掌握本岗位的 安全操作技能，风险辨识能力不足。 4.安全主体责任落实不全面。全员安全生产责任制落实 不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制落实不力，未严格督促、检查专业化服务单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患；施工组织随意，风险辨 识缺失，提前移除回撤作业点视频监控，未按规定时限上报 事故。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 事故调查组依据《中华人民共和国安全生产法》等有关 规定，对 14 人提出问责建议，其中撤职 1 人，免职 3 人， 吊销安全生产资格 4 人，暂停安全生产资格 4 人，给予行政 处罚 14 人；对江苏华矿建设集团有限公司、宁夏天地华泰 采矿工程技术有限公司、银星二号煤矿 3 家事故单位给予罚 款。 五、事故整改和防范措施 （一）坚决压实各级安全生产责任。一是紧盯安装回撤 等高风险作业的现场管控和应急处置，专业技术人员必须到 现场盯岗，矿领导必须现场检查巡视，盯重点、抓关键，强 化作业规程、安全措施及各项操作规程在现场落实的监督检 查。二是强化“无监控不作业”措施落实，作业现场必须做 到“可视化、全程化”，并及时上传视频监控数据，采用视 频倒查、违章自动识别、自动预警、远程监督等方式，常态 化开展辅助运输等各环节不安全行为整治，严格规范现场作 业行为。三是严厉整治“三违”行为屡查屡犯、禁而不绝等 顽瘴痼疾，结合生产系统、作业环节及岗位风险特点，建立 健全全员的反“三违”管理制度。结合采掘布局、灾害情况 等，科学制定产量、进尺计划，合理安排工作任务，常态化 现场排查“三违”行为，坚决扭转墨守成规、不以为然、应 付对付等不良倾向。 （二）全面强化现场安全管理。一是狠抓专业化服务单 位管理，加大对专业化服务单位风险辨识管控、隐患排查整 改、安全教育培训、不安全行为查处、安全措施落实的检查 力度，确保专业化服务单位从入场到竣工全过程安全管理受 控。二是严格执行矿领导入井（坑）带班规定，主要负责人 和安全生产管理人员经常深入生产一线和作业现场，紧盯管 理环节，排查事故隐患，严格落实“行车不行人”规定和现 场警戒制度，绞车运行期间绳道内严禁人员进入，运行前必 须确认绳道内无人后方可启动。所有斜巷提升作业点必须按 规定设置语音声光报警装置，并安排专人设置警戒，确保绞 车运行期间绳道全程无人。回撤作业应大力推广应用无绳化 工艺，杜绝绞车多点串联、多人操作的管控风险。三是严格 作业规程措施执行和管控，规范操作标准，严禁擅自更改设 备回撤顺序和运输路线。所有施工组织调整必须履行技术审 批程序，未经审批不得变更。严格执行规程关于工具选用、 牵引路线、工艺方式等规定，杜绝用链条替代钢丝绳扣、直 接硬拖代替旱船辅助等违规行为。 （三）切实提升从业人员安全素质和培训效果。一是全 面提升从业人员安全意识和操作技能，加强安全管理、专业 技术人员及班组长队伍建设，真正把懂技术、精业务、会管 理的专业人才充实到关键岗位。落实常态化、全覆盖、针对 性安全教育培训制度，确保全员掌握岗位操作技能。二是规 范作业前教育培训，明确各岗位操作流程、操作标准、注意 事项及风险清单，所有入井作业人员必须通过安全规程和岗 位技能考核后方可上岗。针对班组长、小组长等基层骨干开 展专项培训，突出风险辨识能力、规程执行能力和应急处置 能力培养，对培训学习不达标的人员坚决不予上岗，确保全 员熟练掌握规程措施及相关安全要求。三是深化事故警示教 育和反“三违”工作，借鉴山西省“黑色三分钟、生死一瞬 间”安全警示教育做法，开展班前案例警示教育，做到安全 注意事项不讲明不上岗，岗位责任不明确不上岗、警示教育 不到位不上岗，推动从业人员从“要我安全”向“我要安全” “我会安全”“我能安全”转变。 （四）规范事故信息报告和应急处置。一是严格落实事 故报告时限和程序要求，建立事故信息首报机制，现场人员 发现事故后应立即向矿井调度室报告，值班人员接到发生人 员伤亡或被困、重大灾害及突发事件信息后，在逐级上报的 同时，同步向矿山安全监管监察部门报告，坚决避免信息倒 流、信息不对称、信息梗阻等问题。二是强化企业事故信息 报告主体责任，修改完善事故信息报送制度，开展事故报告 专项培训，定期组织值班人员开展事故报告法规培训，确保 各级人员熟知报告时限、内容、流程及法律责任。三是增强 事故信息报送的敏感性、主动性，按照“即知即报、边核边 报”的原则，做到“首报事件、续报详情、终报结果”。