润嘉物业管理（北京）有限公司“5·2”一般淹溺事故调查报告
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- 1 - 2023 年 5 月 2 日 11 时 55 分左右，位于大兴区高米店街道 乐园路20 号院 30号楼负 2 层游泳场馆内发生一起淹溺事故，造 成1 名人员死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民 政府成立了由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安 分局、区总工会、区体育局、高米店街道办事处组成的“5·2” 事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，认定了事故 性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事 故防范及整改措施，现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.管理经营单位：润嘉物业管理（北京）有限公司（以下简 称润嘉物业公司）。该公司成立于 1997 年 5 月 5 日，曾用名： 华润置地（北京）物业管理有限责任公司，注册地址在北京市西 城区佟麟阁路 85 及旁门 8 号楼，法定代表人焦晓梅，统一社会 - 2 - 信用代码91110102633795093U，注册资本 2000 万人民币。主要 经营范围包括物业管理；高危险性体育运动（游泳）等。 2.资质单位：润嘉物业管理（北京）有限公司九里健身俱乐 部（以下简称九里俱乐部公司）。该公司成立于2017 年 11月 6 日，注册地址在北京市大兴区乐园路20 号院 30 号楼 1 层(105、 106)、-1 至-2 层局部(-105、-203、-204)，负责人熊翊华，统 一社会信用代码91110115MA018JE7XH。主要经营范围包括游泳； 器械健身服务等。具有高危险性体育项目经营许可证，许可项目 （范围）为游泳，许可证编号为 11011520230003，经营场所负 责人侯云龙，发证机构为北京市大兴区体育局，发证日期为 2023 年 4 月 11 日（许可证 2 年更换一次，上次发证日期为 2020 年 12 月 15 日），许可证有效期限自 2023 年 4 月 11 日起至 2025 年4 月 10 日。 3.游泳项目培训单位：北京子城体育文化有限公司（以下简 称子城公司）。该公司成立于 2016 年12 月 9 日，注册地址在北 京市大兴区金星路 24号 2 幢 1 层1159，法定代表人薛佳佳，统 一社会信用代码91110106MA00AAH23Y，注册资本 50 万人民币。 主要经营范围包括组织体育赛事；体育运动项目经营（高危险性 体育运动项目除外）等。 （二）合同关系情况 2017年8月1日,华润置地开发(北京)有限公司（产权单位） 与润嘉物业公司签订了《公元九里会所产权资产委托经营管理协 - 3 - 议》，期限 5 年。2022 年 5 月 6 日，双方再次签订《九里健身 俱乐部委托管理经营协议》，协议约定由润嘉物业公司以自身名 义对九里健身俱乐部进行对外经营并自负盈亏，委托期限自2022 年8 月 1 日起至2027 年 7 月 31日止（共分 5 份合同签订，每份 合同期限为 1 年）。润嘉物业公司以其分支机构九里俱乐部公司 的名义办理了高危险性体育项目经营许可证（游泳）进行游泳场 馆的经营。 2021 年 8 月 24日，润嘉物业公司与子城公司签订《九里会 所场地使用管理合同》，由子城公司使用九里健身俱乐部室内地 下二层游泳池场地用于游泳项目培训，并承担游泳场馆救生员工 作，使用期限自 2021 年 8 月15 日起至2022 年 8 月 14日止。由 于疫情等原因，双方签订《补充协议》，合同截止日期延期至 2023 年5 月 26 日。 2022 年 4 月 14日，李某某（男，68岁，吉林省人）转接了 九里俱乐部其他会员的会员卡和华润置地（北京）物业管理有限 责任公司开具的专用收费票据，并签订了《北京市体育健身行业 预付费服务合同》（合同编号：JL0000174），会员卡包含游泳、 沐浴、健身等项目，不包含游泳培训项目（私教课）。 （三）现场勘验情况 游泳馆位于健身俱乐部室内地下二层，场馆内有戏水池和游 泳池，游泳池位于游泳馆南侧，为南北向，长约 24米，宽约 11.5 米，分五个泳道，泳道水深自北向南均为 1.2 米、1.4 米、1.6 - 4 - 米、1.8米，游泳池东、西、南各设置一座观察救生台。游泳池 北侧是戏水池，事发时救生员坐在东侧第一条泳道向北约3 米位 置的躺椅上，躺椅高约 0.3 米，死者位于自东向西第四条泳道 1.8 米水深处溺水，救生员与死者直线距离约28.6 米。 二、事故经过及应急救援情况 根据监控视频显示（视频时间与实际时间慢约 16 分钟，以 下时间为监控视频时间）：2023 年 5 月 2 日，会员李某某带其 孙子到游泳馆内游泳，李某某在场馆内第四条泳道（自东向西） 内游泳，其孙子在戏水池内游玩。约 11 时 39 分 29 秒，李某某 在1.8 米水深处发生溺水，没有人员发现；约12 时 07分 19 秒， 另一名男会员来到游泳馆内；约 12 时 08 分 45 秒，该名男会员 发现李某某在泳池底部，并立即告知值班救生员李飞，李飞随即 开展救援；约 12 时 09 分 40 秒，李某某被救上岸，李飞进行抢 救，现场其他人员拨打 120；约 12时 20 分20 秒，120 到达现场。 经确认，李某某已无生命体征。 死者溺水位置 - 5 - 事发时值班救生员位置 三、事故应急救援评估情况 事故发生后，事故调查组聘请了北京天恒安科集团有限公司 对此次事故的应急救援工作进行评估，评估情况如下： （一）事故单位评估情况 经过评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访谈、 现场勘查及后期评估组与专家论证，得出以下结论：该事故单位 应急准备不充分，未能按照应急演练基本流程实施演练，事故单 位先期救援能力不足，事故现场缺少救援力量，救护员专业救助 能力不强，未掌握风险防范技能和事故应急措施。 （二）相关部门评估情况 经过评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访谈、 现场勘查及后期评估组与专家论证，得出以下结论：高米店街道 办事处信息报送及时，应急准备充分，事故发生后，成立了现场 - 6 - 指挥部，能够在现场指挥部的指挥下做好人员救护、现场控制、 疏散无关人员、维护公共秩序等工作，有效调动医疗救护队伍， 充分调动装备物资配合本次事故救援。 四、事故的原因和性质 （一）事故的直接原因 经法医鉴定，死者死亡原因符合溺死。根据监控视频显示， 溺水者独自在泳池内游泳时发生溺水，值班救生员未能及时发现 溺水情况并救出溺水者，是此次事故的直接原因，也是主要原因。 （二）事故的间接原因 1.安全生产条件不足 子城公司未按照法律法规要求取得高危险性体育项目经营 许可证（游泳），未制定安全生产规章制度、安全生产责任制、 操作规程、突发事件应急救援预案，未明确从业人员岗位职责， 导致从业人员岗位职责不清，安全管理工作不到位。 2.违章作业 按照《北京市体育运动项目经营单位安全生产规定》第二十 六条规定：“人工游泳池水面面积在 250平方米以下的，应当至 少配备2 名专职水上救生员；水面面积超过250平方米的，每增 加250 平方米，至少增加1 名专职水上救生员，增加的面积不足 250 平方米的，按照增加250 平方米计算。”事发游泳馆池面积 约270 平方米，按要求应配备3 名专职救生员，事发时游泳场馆 内仅安排1 名游泳救生员值班，同时该救生员违反游泳馆《救生 - 7 - 员工作职责》，未能对游泳者的安全进行有效的观察和防护，导 致游泳者溺水未能及时发现。 3.安全教育培训不到位 子城公司未按照法律法规要求对从业人员进行安全生产教 育培训，导致从业人员安全意识薄弱，对工作岗位不重视，对工 作职责不了解。 4.安全管理职责不明确 润嘉物业公司未与子城公司签订安全生产管理协议，约定各 自的安全生产管理职责，导致安全管理责任不清，相关规章制度 落实不到位。 5.隐患排查不到位 润嘉物业公司未对游泳场馆开展有效的隐患排查工作，未能 及时发现并消除游泳馆内 1 名救生员值班、救生员违反工作职责 的事故隐患。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议追究刑事责任的人员 李飞，子城公司员工、事发当天值班救生员，未能及时发现 游泳者溺水并采取救援措施，对事故发生负有主要责任，建议由 区公安分局对其进行立案调查。 - 8 - （二）建议给予行政处罚（处理）的人员和单位 1.润嘉物业公司未采取技术、管理措施，及时发现并消除游 泳馆内1 名救生员值班、救生员违反工作职责的事故隐患；违规 将游泳池场地交给未取得高危险性体育项目经营许可证（游泳） 的单位经营游泳培训项目；未与子城公司签订安全生产管理协 议，约定各自的安全生产管理职责，该单位的以上行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第一 款、第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的 规定，建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百万元 以下罚款的行政处罚。 2.侯云龙，游泳场所负责人。未检查游泳场所的安全生产状 况，及时排查救生员 1 人值班的事故隐患；未能及时发现并制止 救生员违反工作职责的行为，其以上行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 3.子城公司未按照法律法规要求取得高危险性体育项目经 营许可证（游泳）经营游泳培训项目；未按照法律法规要求对从 业人员进行安全生产教育培训；未采取技术、管理措施，及时发 - 9 - 现并消除从业人员违章作业的事故隐患，该单位的上述行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十条、第二十八条第一款、 第四十一条第二款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定， 建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百万元以下 罚款的行政处罚。 4.薛佳佳，子城公司总经理。作为子城公司主要负责人，未 建立健全全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生 产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育 和培训计划；未督促检查游泳馆，及时消除从业人员违章作业的 事故隐患；未组织制定应急救援预案，其以上行为违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、 第（三）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有 管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一） 项的规定，建议由区应急管理局对其处以上一年年收入百分之四 十罚款的行政处罚。 （三）建议追责问责的人员和单位 1.马晓路作为体育局党组成员、四级调研员，所分管科室（安 全科）对高危行业经营单位监管不力，对其约谈提醒。韩沛霖作 为区体育局安全科负责人以及片区（高米店街道）管理人员对高 危行业的从业人员教育引导不到位，对辖区内的高危行业经营单 位监管不力，给予诫勉处理。安全员王凯（区应急局派遣至体育 - 10 - 局外聘人员）作为高米店街道片区监管人员，由区体育局与应急 局协商给予相应处理,并向体育局下发监察建议书。 2.高米店街道作为属地监管部门，对辖区内体育健身场所负 有综合监管责任，王胜懿作为平安建设办公室副科长对企业落实 主体责任监督力度不够，对行业生产经营企业的督导不够，给予 批评教育处理。 六、事故防范和整改措施 （一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工 作，对事故情况进行全面的调查处理。严格落实安全防范责任， 落实全员安全生产责任制，健全应急救援预案，明确人员分工， 加强应急救援演练，深入排查游泳场馆内的安全隐患问题，杜绝 此类事故再次发生。 （二）区体育局针对此次事故将开展以下工作：一是进一步 强化体育项目经营单位从业人员安全意识，以“5·2”亡人事件 为警钟，每月开展一次安全教育并每天通过微信群发送安全信 息。二是依托《大兴区消防安全专项整治深化年行动实施方案》 《北京市体育局安全生产管理委员会关于进一步做好体育运动 项目经营场所安全隐患大排查大整治工作的通知》等上级部门文 件精神进一步加大安全检查力度及时消除安全隐患。三是进一步 加强部门与属地的安全检查联动，夯实安全生产工作基础，及时 与应急、消防、属地政府开展联合检查工作，全面开展游泳场馆 安全隐患整治工作。压紧压实单位安全生产主体责任，巩固深化 - 11 - 重点行业、薄弱环节综合治理，切实提升体育行业安全生产治理 能力水平。 （三）高米店街道办事处针对此次事故将开展以下工作：一 是督促企业全面落实主体责任，压紧压实企业法定代表人和实际 控制人的第一责任，亲自推动安全生产制度的建立，经常深入一 线检查安全生产工作，监督安全生产制度落实，研究解决安全生 产突出问题，将安全生产各项措施真正落实到位。二是加大隐患 排查力度和频次，持续开展安全生产大排查大整治，尤其是危险 化学品、建筑施工、餐饮企业、学校幼儿园、商超市场、宾馆酒 店、文化娱乐场所等重点行业领域，指导企业有效开展安全生产 风险辨识和自查自纠，督促企业及时整改、消除隐患。通过日常 检查同突击夜查相结合的方式，全面落实属地监管责任。三是持 续加强宣传教育，继续组织开展企业法人安全生产培训班、安全 生产责任险工作推进会、企业标准化创建工作会，不断强化企业 负责人安全生产红线意识，提高企事业单位法人和安全管理人员 的管理水平，同时要求各企业制定应急预案并进行演练，督促企 业加强员工三级培训、教育，尤其是新入职人员的岗前培训。