北京福森园林绿化工程有限公司“8·17”一般触电事故调查报告
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- 1 - 2023 年 8 月 17日 15 时24 分左右，位于大兴区天华大街与 永大路交叉口向北 60 米，工人在进行树木修剪过程中发生一起 触电事故，造成一名工人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规和文件要求，北京市大兴区人民政府成立了由区应 急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总工会、 区园林服务中心、区城市管理委员会、大兴生物医药产业基地管 理委员会组成的“8·17”事故调查组，并依法邀请区纪委区监 委列席参加。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并聘请专业 鉴定机构进行分析，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位及责任人员的处理建议和事故防范及整改措施，现将有关情 况报告如下： 一、基本情况 （一）事故相关单位基本情况 1.发包单位：北京市大兴区园林服务中心绿化队（以下简称 - 2 - 园林绿化队）。 2.承包单位：北京福森园林绿化工程有限公司（以下简称北 京福森公司）。该公司成立于 1998 年 11 月 23 日，注册地址在 北京市昌平区小汤山镇大柳树村，法定代表人马澄铭，统一社会 信用代码 91110114634390135M，注册资本约 1 亿元。主要经营 范围包括园林绿化工程施工等。 3.劳务单位：北京大域建设有限公司（以下简称大域建设公 司）。该公司成立于2021 年 11 月5 日，注册地址在北京市平谷 区黄松峪乡黄松峪东街402 号-21113（集群注册），法定代表人 邵松松，统一社会信用代码 91110117MA04H0TAX1，注册资本 5000 万元。主要经营范围包括建筑劳务分包等。具有施工劳务不分等 级资质。 （二）事发项目基本情况 为解决“树线矛盾” [1] 问题，2023 年 2 月 27 日，园林绿化 队支委会讨论通过由园林绿化队委托北京融慧信成建筑工程咨 询服务有限公司通过招投标方式选定修剪高大乔木的公司，后经 区园林服务中心党组会讨论通过该事项；2023 年 6 月20 日，确 定中标单位为北京福森公司；2023 年 6 月 25日，园林绿化队支 委会讨论通过与北京福森公司签订《因电力安全大规格树木修剪 项目》合同事宜，后经区园林服务中心党组会讨论通过该事项。 [1]“树线矛盾”是指输配电线路与树木因距离过小而产生的隐患问题，如树木离线 路太近，容易引起电火花，造成线路短路，树木断枝倒压导致线路压坏等。 - 3 - （三）合同关系情况 2023 年 7 月 1 日,园林绿化队与北京福森公司签订了《因电 力安全重剪大规格乔木合同书》，合同约定由北京福森公司对园 林绿化队所管辖范围内因电力安全需要重剪的大规格乔木进行 重剪，服务期限自合同签订之日起至 2023 年 9 月30 日，合同总 价款约149万元。 2023年7月10日，北京福森公司与大域建设公司签订了《劳 务分包合同》，劳务作业内容包括对高大的乔木进行重剪，开工 日期为2023 年 7 月12 日，竣工日期为 2023 年 9 月 30日，合同 总价款72 万元。 二、事故经过及应急救援情况 2023 年 8 月 17日，大域建设公司事发项目负责人张雷安排 班组长刘颖宽组织褚廷魁、王桂锋、张付宾、程某某（男，51 岁，河南省人）、侯文军在天华大街自南向北修剪树木，其中程 某某和褚廷魁负责轮流使用手持式绿化高枝油锯修剪树木，侯文 军负责驾驶高空升降车配合修剪作业，王桂锋和张付宾负责将树 枝装车。根据视频资料显示：约 15时 04 分11 秒，升降车到达 天华大街与永大路交叉口向北60 米处；约15 时 05分 50 秒，程 某某进入到升降车工作平台内；约15 时06 分 30秒，工作平台 启动，程某某指挥侯文军调整工作平台开始进行修剪作业；约 15时 20 分左右，侯文军听不到高枝油锯作业的声音，便向作业 位置查看，发现程某某半躺在工作平台内，便将工作平台下降， - 4 - 随后发现程某某无反应，便立即呼喊其他工人；约15 时 29分 39秒，工人将程某某抬出工作平台放在路边开始抢救，期间王 桂锋拨打120；约 15 时35 分 43秒，120到达现场，将程某某送 到大兴区人民医院救治。 工作平台启动时情况 工作平台降落时情况 - 5 - 事发现场还原图 三、事故应急救援评估情况 事故发生后，事故调查组聘请了北京天恒安科集团有限公司 对此次事故的应急救援工作进行评估，评估情况如下： （一）事故单位评估情况 经过评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访谈、 现场勘查及后期评估组与专家论证，得出以下结论：北京福森公 司应急准备不充分，应急预案编制适用性不强，未针对较可能发 生的触电伤害事故类型编写专项应急预案并进行演练；未针对危 险源采取有效实质性控制措施（未设立警示标志及配备防护用 具），在危险源控制方面开展的安全工作不到位；未对事故现场 第一时间采取警戒，可能导致次生、衍生事故的发生；积极配合 - 6 - 专业救援队伍，为其提供便利。 （二）相关部门评估情况 经过评估组对资料的收集与分析、与相关单位的人员访谈、 现场勘查及后期评估组与专家论证，得出以下结论：大兴生物医 药产业基地管理委员会及时获取、掌握、共享、上报信息，保证 所有参与救援力量、上级部门及时掌握事故动态；接报后迅速启 动应急预案，做好周边安全管控，充分调动救援所需的各类救援 装备资源，采取积极有效的控制措施，协助配合专业救援队伍、 相关部门完成现场笔录及现场监控的查看、善后处理等工作，设 置警戒隔离区，严控事故无关人员进入现场扰乱秩序，避免产生 事故扩大升级或次生、衍生事故，有效控制舆情扩展。 四、事故的原因和性质 事故发生后，调查组聘请了力证电鉴（山西）技术有限责任 公司对事故现场进行了勘察，并对事故原因进行了技术分析（8 月28 日-11 月30 日），结合相关调查情况，认定原因如下： （一）事故的直接原因 经公安部门鉴定：死者符合被电击死亡。 经专业机构鉴定：不排除是由于作业人员在砍剪树木过程中 未能与带电导线保持足够的安全距离，导致触电事故发生。10kV 金属路的运维情况符合相关法律法规和规程规范的要求。 综上，作业人员在作业过程中触电是此次事故的直接原因， 也是主要原因。 - 7 - （二）事故的间接原因 1.违章作业 按照《城镇绿地养护技术规范》（DB11/T 213-2022）8.13 要求：“在高压线附近作业，应注意安全，避免触电，需要时请 供电部门配合。”经查，事发时作业上方电线为 10KV 高压线， 施工单位未采取防触电措施，未请供电部门配合，最终导致事故 发生。 2.现场作业不规范 经查，该项目《安全文明施工方案》不健全，方案中未涉及 与现场作业相关的防触电措施；未配备与现场作业活动相适应的 劳动防护用品，以及相应的安全警示标志、安全防护设备、应急 救援装备。 3.未开展安全生产教育培训 经查，施工单位未按国家有关法律法规要求对作业人员进行 安全生产教育培训，未落实安全交底，未向作业人员详细说明作 业内容、主要危险因素、作业安全要求和应急措施等内容。 4.现场安全管理缺失 经查，事发现场仅有施工作业人员，未安排专门人员进行现 场管理，未确认现场作业条件，导致作业人员盲目作业。 （三）事故的性质 鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调 查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 - 8 - 五、对事故有关责任人员和单位的处理建议 （一）建议给予行政处罚（处理）的单位 北京福森公司未按照法律法规要求对作业人员进行安全生 产教育培训；未采取技术、管理措施，及时发现并消除违章作业、 现场作业不规范的事故隐患；未在作业现场安排专门人员进行现 场管理。该单位的以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十八条第二款、第四十一条第二款、第四十三条的规定，对 事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对该单 位处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚（处理）的人员 1.马澄铭，北京福森公司总经理。未检查事发项目安全生产 工作，未及时消除违章作业、现场作业不规范、未开展安全生产 教育培训、现场安全管理缺失的事故隐患，其以上行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事 故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对其处上一年年 收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.王占杨，北京福森公司工程部经理。未检查作业现场情况， 未及时排查现场作业不规范、未开展安全生产教育培训、现场安 全管理缺失的事故隐患；未制止和纠正工人违章作业的行为，其 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一 - 9 - 款第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由 区应急管理局对其处以暂停或者吊销其与安全生产有关的资格， 并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政 处罚。 3.邵帅，北京福森公司现场经理。未组织或参与安全生产教 育培训工作；未检查作业现场情况，未及时排查现场作业不规范 的事故隐患，其以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生 负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 的规定，建议由区应急管理局对其处以暂停或者吊销其与安全生 产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以 下罚款的行政处罚。 4.张雷，大域建设公司事发项目负责人。未组织或参与安全 生产教育培训工作；未检查作业现场情况，未及时排查现场作业 不规范的事故隐患，其以上行为违反了《中华人民共和国安全生 产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对事 故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十六条的规定，建议由区应急管理局对其处以暂停或者吊销其与 安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之 五十以下罚款的行政处罚。 （三）建议追责问责的人员 - 10 - 对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的 问题线索及相关材料，已向区纪委区监委移交。 六、事故防范和整改措施 （一）事故调查组要求事故责任单位全力做好事故善后工 作，对事故情况进行全面的调查处理，严格落实企业安全生产主 体责任，细化安全防护措施，加强施工现场安全管理，杜绝此类 事故再次发生。 （二）区园林服务中心要做好以下工作：一是加强安全生产 基础管理工作，建立健全安全生产责任制，要做到责任到人、管 理制度到位。二是制定的安全技术操作规程，并且在作业过程中 要严格根据安全操作规程相关要求操作。抓安全生产管理，就必 须做到超前预防。为做到安全无事故，必须认真贯彻落实安全生 产检查制度，分析安全形势，找出防范重点，有计划、有目的的 开展检查。检查时要从严从细入手，深挖细查，不留死角，避免 走马观花。三是要结合这次事故教训，引起足够重视，在内部开 展一次安全管理、安全生产责任制落实、安全生产规章制度、安 全技术操作规程的建立、学习落实状况大检查。加强对大树整形 修剪等危险性高的作业管理和技术员的安全培训，重点查违章作 业，发现安全隐患要及时停工整改。 （三）大兴生物医药产业基地管理委员会要深刻汲取此次事 故教训，举一反三，持续加强对零散作业的安全生产专项检查， 进一步督促各单位切实落实企业安全生产主体责任，全力排查各 - 11 - 类风险隐患，采取有效措施严格落实安全隐患问题整改，确保闭 环管理。