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2023 年 11 月 14 日 13 时 40 分左右，大兴新城西片区起步
区（八村安置房）北区 DX00-0408-0012 地块 R2二类居住用地、
DX00-0408-0021 地块 U2 环境设施用地项目内，工人在吊装无保
温外墙板过程中发生一起起重伤害事故，造成 1 名工人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等有关法律法规的规定，大兴区人民政府成立了
由区应急管理局、区人力资源和社会保障局、区公安分局、区总
工会、区住房和城乡建设委员会、黄村镇人民政府组成的“11·14”
事故调查组，并依法邀请区纪委区监委列席参加。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”的原则，开展了事故调查工作，并聘请北京
市特种设备检验检测研究院对事发塔式起重机进行了检测、鉴
定。事故调查组通过现场勘验、检测分析、调查取证，分析论证，
查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了
对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故整改防范措施，现
将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发施工项目概况

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事发项目工程名称为大兴新城西片区起步区（八村安置房）
北区 DX00-0408-0012 地块 R2 二类居住用地、DX00-0408-0021
地块 U2 环境设施用地项目（以下简称：大兴新城西片区项目），
工程总建筑面积 127524.73 平方米。其中地上面积 80183.49 平
方米，地下面积 46821.24 平方米，G1密闭式垃圾站 520 平方米，
共计 16 个单体。总住宅套数 805 套，住宅性质为保障性住房，
用于安置西片区范围内八个村的部分居民。该项目于 2022 年10
月 12 日取得规划许可证，2022 年10 月 25日完成招投标工作，
2022 年 10 月 28 日取得施工许可证，2022 年 11 月至 2023 年 4
月进行临建设施施工等施工前准本工作，2023 年 5 月正式开展
土方开挖、地基处理施工，截止事发正在进行主体结构施工。
（二）事故有关单位基本情况
1.建设单位：北京市大兴城镇建设综合开发集团有限公司
（以下简称大兴城镇开发公司）。该公司成立于 1994 年 6 月 30
日，注册地址在北京市大兴区黄村镇清源路 11 号综合办公楼，
法定代表人侯志伟，统一社会信用代码 91110000102845987Y。
主要经营范围包括房地产开发及商品房销售等。
2.总承包单位：北京城建道桥建设集团有限公司（以下简称
城建道桥公司）。该公司成立于1983 年 7 月 1 日，注册地址在北
京市朝阳区西大望路 12 号，法定代表人涂海毅，统一社会信用
代码 91110000101107974U。主要经营范围包括施工总承包等。
具有建筑工程施工总承包特级资质。

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3.项目结算单位：北京城建道桥建设集团有限公司大兴区分
公司（以下简称：城建道桥大兴分公司），该公司成立于2022 年
10月27日，注册地址在北京市大兴区海鑫路8号院5号楼3层，
负责人朱晓焱，统一社会信用代码 91110115MAC3DLUT8J。主要
经营范围包括建设工程施工等。
4.劳务分包单位：北京梧桐树人才服务有限公司（以下简称
梧桐树公司）。该公司成立于 2020 年 6 月 11 日，注册地址在北
京市大兴区海鑫路 8 号院 4 号楼 2 层，法定代表人徐立超，统一
社会信用代码 91110117MA01RW8A51。主要经营范围包括人力资
源服务、建筑劳务分包等。具有施工劳务不分等级资质。
5.监理单位：北京磐石建设监理有限责任公司（以下简磐石
监理公司）。该公司成立于 1991 年 7 月 20 日，注册地址在北京
市西城区百万庄大街 3 号2 号楼二层 2209 室，法定代表人姚震，
统一社会信用代码 91110106101387646R。主要经营范围包括工
程监理等。具有房屋建筑工程监理甲级资质。
（三）有关合同关系情况
2022年10月,大兴城镇开发公司与城建道桥公司签订了《建
设工程施工总承包合同》，工程名称为：大兴新城西片区项目，
施工地点位于大兴区黄村镇，工程内容包括：施工图纸范围内的
地基与基础、主体结构、建筑装饰装修等。计划开工日期 2022
年 11 月 1 日，计划竣工日期 2024 年 11 月 6 日，工期总日历天
数 736天。实际开工日期为 2023 年5 月。

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2022年10月26日,大兴城镇开发公司与磐石监理公司签订
了《北京市建设工程监理合同》，双方约定的工程监理范围：施
工阶段的监理，具体包括对建设工程质量、进度等进行管理，对
工程建设相关方的关系进行协调，并履行法定及合同约定的建设
工程安全生产管理职责。
2022 年 10 月 28 日，城建道桥公司将所承包项目合同中约
定事项及工程款结算等，委托给城建道桥大兴分公司执行。通过
调查，城建道桥大兴分公司只负责工程款结算等事宜，不参与工
程管理，事发施工项目的管理方为城建道桥公司。
2023 年 7 月，城建道桥大兴分公司与梧桐树公司签订了《建
筑施工劳务分包合同》，劳务分包工程名称为：大兴新城西片区
起步区项目-主体结构劳务分包工程，施工地点位于大兴区黄村
镇。劳务分包作业范围及内容为2 号住宅楼、地下车库的主体结
构工程，包括但不限于测量放线、混凝土浇筑、产业化预制构件
的安装及灌浆封堵等。分包形式为包人工、包辅材、包小型机具。
计划开工日期为 2023 年 7 月 23 日，计划竣工日期为 2024 年 3
月 31 日。
（四）事发塔式起重机有关情况
事发时作业设备名称为塔式起重机(以下简称：塔吊），型号
为：QTZ250(T7525-16D），登记编号为：京 DX-72648,产权单位
是北京齐君设备租赁有限责任公司。2023 年 7 月 5 日，城建道
桥大兴分公司与北京齐君设备租赁有限责任公司，签订了《北京

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市建筑施工设备服务合同》。9 月 8 日，双方就塔吊租赁事项签
订了《补充协议》。根据约定，北京齐君设备租赁有限责任公司
向事发施工项目提供 3 台塔吊（包括塔吊司机 6 人），塔吊安装
日期为 2023 年9 月 15 日。2023 年9 月 18 日，北京汇通源检验
检测技术有限公司对事发塔吊进行了检验，结果为整机合格。
事故发生后，调查组聘请北京市特种设备检验检测研究院对
事发塔吊现状进行了检测、鉴定。根据对塔机的现场勘查、现场
试验，以及查验塔机资料，判定该塔机安全保护装置灵敏可靠，
起升、变幅、回转等机构工作正常，综合判定整机合格。
（五）事发起重吊装作业情况
事发吊装作业共有 4 名作业人员，分别是塔吊司机罗洋、信
号工李晓民和樊玉梅、司索工袁某某。樊玉梅负责在2 号楼施工
区域指挥，李晓民负责运输货车处指挥，袁某某配合李晓民进行
挂钩、摘钩等作业。信号工根据吊装物情况向塔吊司机发出指令，
指挥口令有“起钩、大臂左摆、大臂右摆、收小车
[1]
、向前走小
车、落钩、钩停”等。事发吊装作业 4 人中，罗洋、李晓民和樊
玉梅持有相关特种作业证件
[2]
，袁某某无相关特种作业证件。
[1] 小车是指安装在起重臂架上的移动组件，负责将物品从一个位置转移到另一个位
置，通常由电机、减速器、传动装置和支架等部分组成。
[2] 特种作业证件名称：建筑施工特种作业操作资格证书。罗洋证书操作类别为：建
筑起重机械司机（塔式起重机），证书编号为：京 A052012002984,有效期2022 年 12
月 17 日至 2024 年 12 月 31 日。李晓民证书操作类别为：建筑起重信号司索工，证书
编号为：吉 A042021006879，有效期 2023 年 6 月 25 日至 2025 年 6 月 25 日。樊玉梅
证书操作类别为：建筑起重信号司索工，证书编号为：琼 D042023009474，有效期 2022
年 12 月 14 日至 2024 年 12 月 14 日。

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（六）现场勘验情况
经现场勘验，事发位置位于该施工项目2号楼北侧（见图1），
事发时作业塔吊自编号为 1 号。货车东西向停放在 2 号楼北侧通
道处，货车南侧，由西向东分别为塔吊标准节存放区、模板存放
架及竹胶板堆（见图 2）。模板存放架东西向设置，存放架已放
置 4 块墙板（包括事发墙板），墙板北侧壁至货车南侧间距约 3
米（见图 3）。事发时吊运墙板宽约 1.9米，高约 2.6米，厚度
约 0.2米，重量约1.5 吨（见图4），距墙板下沿0.7米处，水
平位置有磕碰痕迹（见图 5）。运输货车高车板与地面间距约 1.37
米，货车南侧六个绞轮及车板侧面有磕碰痕迹（见图 6）。死者
倒在货车底部，头部出血（见图 7）。
（图 1）事发位置示意图

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（图 2）事发现场示意图（由东向西拍摄）
（图 3）事发现场示意图（由东向西拍摄）
约 3米

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（图 4）事发墙板整体图示 （图 5）事发墙板磕碰痕迹图示
（图 6）货车磕碰痕迹局部图示

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（图 7）死者倒地情况图示
二、事故经过及应急处置情况
事故调查组经询问调查，结合监控视频查明了事故发生经
过：2023 年 11月 14 日12 时 33分，运送墙板货车到达 2 号楼
北侧事发作业现场。12 时 53分，袁某某到达事发作业现场，12
时 57 分信号工李晓民到达事发作业现场，12 时58 分开始进行
吊装作业。塔司罗洋经李晓民指挥，将吊具下放至货车顶部，袁
某某上车挂钩后，李晓民指挥将墙板吊运至 2 号楼作业面进行安
装。13 时24 分，三人配合将第二块墙板吊运、放置在墙板存放
架上。13时 28 分，三人配合将第三块墙板吊运至 2 号楼作业面
进行安装。13 时37 分，开始进行第四块墙板吊运作业。罗洋经
李晓民指挥，将吊具下放至货车顶部，袁某某上车挂钩后，李晓
民指挥将墙板吊运至墙板存放架处。此时，墙板为东西向，距地
约 0.6米。袁某某上前调整墙板方向，吊运墙板与已放置好的墙

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板发生刮蹭，两块墙板预埋钢筋发生交叉，卡在一起。袁某某上
前用手扶住墙板，左右晃动，进行校正处理。同时，李晓民向罗
洋下达了“向左摆点大臂，向前（北侧）走点小车”的指令，罗
洋据指令操作小车向前运行，后李晓民下达“钩停”的指令。此
时，两块墙板分开，吊运墙板向北侧摆动，将袁某某拍挤在货车
高车板侧面。李晓民掀开墙板查看，发现袁某某倒在货车底部。
经过事发现场的工人王海军发现后，拨打 120求救。120 救护人
员到达现场后，确认袁某某已无生命体征。
事故发生后，副区长翟杨、区应急管理局、区住房城乡建设
委、黄村镇政府主要领导及相关工作人员第一时间赶往现场进行
应急处置。黄村镇政府启动应急预案，并按照预案流程开展相关
工作，组织协调做好家属接待、赔偿和社会面管控维稳等工作，
确保善后处理工作平稳有序。
三、应急救援评估情况
经评估，城建道桥公司应急准备不充分，应急预案编制适用
性不强，未针对较可能发生的起重伤害事故类型组织应急演练；
第一时间请求医疗救援，并在医疗救援队伍赶至现场后积极配
合；第一时间向有关人员上报事故，并在安全员到场后疏散周边
围观工人，协助配合现场调查，现场证据基本保留。
黄村镇人民政府及时获取、掌握、共享、上报信息。接报后
迅速启动应急预案，立即赶赴事发现场，协助配合相关部门完成
秩序维护、现场笔录、善后处理等工作。采取积极有效的控制措

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施，避免事故扩大升级或产生次生、衍生事故。
四、伤亡人员情况
袁某某，男，26 岁，四川省剑阁县人。2023 年 11月 7 日，
袁某某与梧桐树公司签订了《劳动合同书》，担任工种为木工，
工资按出勤工日结算，每日 300 元。经公安机关鉴定，袁某某符
合颅脑损伤死亡。
五、事故的原因、发现的问题和事故性质
（一）事故的直接原因
事故调查组通过现场勘验、询问调查、检测鉴定、视频分析，
认定事故直接原因为：司索工袁某某违章作业，信号工李晓民违
章指挥，两者共同作用，导致事故发生。
1.事故原因分析
事发当天，袁某某按照班组长李华明的指派，配合李晓民进
行吊装作业。事发时，袁某某上前用手扶住墙板，左右晃动，进
行校正处理。城建道桥公司对袁某某安全技术交底中安全操作规
程（6）规定：预制构件吊装时，构件根部宜系好牵引绳控制构
件转动。袁某某的作业行为违反了安全操作规程的规定，使其处
于危险区域，无法进行有效应急避险。
信号工李晓民，未认真观察吊装作业现场状况，未严格执行
“十不吊”
[3]
原则，在墙板被卡、袁某某上前调整时，其向塔吊
[3] 十不吊：即被吊物重量超过机械性能允许范围不吊，信号不清不吊，吊物下方有
人不吊，吊物上站人不吊，埋在地下物不吊，斜拉斜牵物不吊，散物捆绑不牢不吊，
立式构件、大模板等不用卡环不吊，零碎物无容器不吊，吊装物重量不明不吊。

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司机发出“向前（北侧）走点小车”的指令，造成小车向北侧运
行后墙板出现斜拉斜牵（见图 8），吊装墙板受到了向北侧的牵
引力，致使墙板分开后向北侧大幅摆动，导致事故发生。
（图 8）监控视频截图（由东向西拍摄）
2.其他可能因素排除
经公安机关调查，本次事故中无证据证明死者死亡系他杀。
经对事发塔吊检测鉴定，确认事发时塔吊使用状态正常，整机合
格，排除因设备存在故障导致事故发生的可能。
（二）事故调查中发现的问题
1.城建道桥公司
（1）安全生产主体责任履行不实。一是安全生产责任压不
实。城建道桥公司事发项目部安全生产责任制不健全，虽制定了
安全生产责任制，明确了管理人员及其他从业人员的责任范围，
但未明确考核标准等内容；二是对特种作业人员管理不实。袁某

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某从事吊装墙板的作业行为属于司索工工作内容，按规定
[4]
应取
得相关资格证书，事发项目部对袁某某无证上岗作业管理不力；
三是隐患排查治理不实，城建道桥公司事发项目部未认真检查吊
装作业现场的安全生产状况，未采取管理措施及时发现并消除工
人违章作业的事故隐患。
（2）安全生产规章制度不落实。城建道桥公司事发项目部
未落实《项目部安全生产管理制度》第一百零一条第六款有关规
定
[5]
。在进行事发吊装作业前，未填写《危险作业申请单》，未
落实申报、审批制度。
（3）现场安全管理缺失。城建道桥公司事发项目部《吊装
作业安全操作规程》中明确了由班组长负责吊装作业现场的安全
管理。事发吊装作业现场负责现场安全管理的班组长为李华明，
其未按操作规程要求对事发吊装作业现场进行有效管理，未严格
检查作业人员上岗资格，未监督作业人员遵守操作规程、落实安
全措施。
2.磐石监理公司
作为监理单位，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实
施监理，未对事发起重吊装作业开展巡视检查；未采取有效措施
监督整改起重吊装现场存在的安全事故隐患。
[4] 《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 196 -2010）4.0.1：
塔式起重机起重司机、起重信号工、司索工等操作人员应取得特种作业人员资格证书，
严禁无证上岗。
[5] 《项目部安全生产管理制度》第一百零一条第六款：项目必须建立健全施工现场
危险作业申报、审批制度，加强对危险作业现场的管理。在危险作业前，须填写《危
险作业申请单》，制定安全措施。

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（三）事故的性质
鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调
查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
1.袁某某，事发时从事司索工作。未按安全操作规程作业，
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，
对事故发生负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于其在事故
中死亡，不予追究其刑事责任。
2.李晓民，事发作业信号工。未按安全操作规程作业，未严
格执行“十不吊”原则，其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第五十七条的规定，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大
责任事故罪，建议区公安分局追究其刑事责任。
3.李华明，木工班组长。未按操作规程要求对事发吊装作业
现场进行有效管理，未严格检查作业人员上岗资格，未监督作业
人员遵守操作规程、落实安全措施。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第五十七条的规定，对事故发生负有重要责任，
涉嫌重大责任事故罪，建议区公安分局追究其刑事责任。
（二）建议给予行政处罚的单位
1.城建道桥公司，安全生产责任制不健全；特种作业人员无
证上岗作业；未认真检查吊装作业现场的安全生产状况，未采取
管理措施及时发现并消除工人违章作业的事故隐患；未严格执行

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安全生产规章制度，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产
法》第二十二条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、
第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任。依据《中华人
民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，
建议由区应急管理局对该单位处以三十万元以上一百万元以下
罚款的行政处罚。
2.磐石监理公司，未按照法律、法规和工程建设强制性标准
实施监理，未对事发起重吊装作业开展巡视检查；未采取有效措
施监督整改起重吊装现场存在的安全事故隐患。以上行为违反了
《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第一项、《建设
工程安全生产管理条例》第十四条第二款的规定，对事故发生负
有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第
一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局对该单位处以三十
万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的人员
1.屠小峰，项目经理。未认真检查事发施工项目的安全生产
状况，未能及时排查事发作业现场生产安全事故隐患，其以上行
为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项
的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全
生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销
其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百
分之五十以下罚款的行政处罚。

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2.王立涛，项目总监理工程师。未及时督促项目监理人员监
督施工单位消除生产安全事故隐患，其以上行为违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发
生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六
条的规定，建议由区应急管理局暂停或者吊销其与安全生产有关
的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款
的行政处罚。
（四）追责问责情况
1.有关单位
城建道桥公司。中共北京城建道桥建设集团有限公司纪委纪
律监察委员会对相关部门和人员作出如下处罚：
（1）事发项目部，对事故发生负有管理责任，给予 20 万元
经济处罚。
（2）项目经理屠小峰,对事故发生负有管理责任，给予党内
警告处分，降职处理，并给予 2 万元经济处罚。
（3）对项目安全总监吴凤龙、生产经理张嘉男、技术负责
人刘磊，分别给予 1 万元经济处罚。
（4）对梧桐树公司给予 10 万元经济处罚，并列入企业内部
黑名单。
磐石监理公司。其上级单位北京市政路桥科技发展有限公司
对磐石监理公司有关人员作出如下处理决定：
（1）赵振宇，磐石监理公司安全副总监,给予口头警告处分，

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同时取消年度评优评先资格。
（2）王立涛，事发项目总监理工程师，给予通报批评处分，
同时取消年度评优评先资格。
（3）张边，事发项目安全监理工程师，给予通报批评处分，
同时取消年度评优评先资格。
2.有关部门
区住建部门和黄村镇政府，对事发施工项目负有安全管理职
能。事故调查组通过查阅有关履职材料，区住建部门和黄村镇政
府，已依据各自相关职责，通过交底会、安全生产工作部署会、
抽查检查、联合执法等多种形式对事发施工项目开展了安全生产
管理工作，事故调查组认为区住建部门和黄村镇政府已履行相关
安全生产管理职责。
七、事故整改和防范措施建议
为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，
有效防范和坚决遏制类似事故，提出以下建议措施：
（一）城建道桥公司要切实落实安全生产主体责任，健全安
全生产责任制，把安全生产责任压实、压牢；要完善并严格执行
安全生产各项规章制度和安全措施，加强危险性较大的施工作业
专项施工方案审核、安全交底、施工监测和安全巡视；对承担的
建设工程加强定期和专项安全检查，杜绝无证上岗作业，督促落
实隐患排查整改；规范开展安全生产教育培训和事故案例警示教
育；切实加强事发工程后续施工安全管理。

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（二）磐石监理公司要按照法律、法规和工程建设强制性标
准实施监理，加强监理人员管理和履职情况实地核查；加强危险
性较大的施工作业监理，严格审查专项施工方案，加大专项巡视
检查力度；加强施工现场安全监督检查，对监理过程中发现的事
故隐患要书面督促施工单位整改；要强化事故案例警示宣传教
育。
（三）区住房和城乡建设委要进一步加强对各属地的业务
培训工作；在全区组织开展施工现场安全执法检查，坚决查处有
关违法违规行为；在全区通报本起事故暴露出的问题，开展警示
宣传，督促相关单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压实
各环节责任。
（四）黄村镇政府要加强施工安全监督管理工作，督促有关
科室全面加强各施工项目安全监督检查，严查项目管理和监理人
员到岗履职、危险性较大的施工作业安全施工、施工现场安全管
理、隐患排查整改、安全生产教育培训等情况；要组织开展建筑
领域安全生产大排查大整治，全面检查镇域建设施工项目，对问
题突出的项目进行通报并约谈企业负责人；对发现的违法违规行
为，利用“吹哨报到”等方式，依法依规从严处罚。