北京吉顺隆货运有限公司“6·15”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 北京吉顺隆货运有限公司 “6·15”一般生产安全事故调查报告 2026 年 6 月 15 日上午 9 时45 分，位于北京市通州区于家 务乡果村的北京顺泰物流园内，一名工人在半挂车上码放货物 时，被突然倾倒的货物压在下面导致受伤，后被送往北京大学 人民医院通州院区进行救治，经抢救无效于7 月 9 日死亡，直 接经济损失 1597986.57 元 1 。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》 和区政府的授权，成立由区应急管理局、区公安分局、区人力 社保局、区总工会和于家务乡政府等部门组成的事故调查组， 对该起事故开展调查处理工作，同时邀请区纪委区监察委参加。 按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了 事故经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措 施建议。 调查认定，北京吉顺隆货运有限公司“6·15”一般生产安 全事故是一起因安全管理不到位、装货码货作业方式不合理、 工人违规作业导致的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 1 北京吉顺隆货运有限公司向死者王振武家属一次性赔偿139万元，王振武医院救治费用为207986.57元。 - 2 - （一）事故单位情况 北京吉顺隆货运有限公司（以下简称为：北京吉顺隆公 司），统一社会信用代码为91110115672808264N，成立于2008 年3月13日，注册资本1000万元人民币，注册地址位于北京市通 州区经济开发区聚富苑产业园区聚合六街1号-1888，法定代表 人李德亮。该公司经营范围为：道路货物运输（不含危险货 物）；国际道路货物运输；水路普通货物运输；道路货物运输 站经营；供应链管理服务；普通货物仓储服务（不含危险化学 品等需许可审批的项目）等。 该公司持有《道路运输经营许可证》（京交运管许可通字 110112114100号） 2 ，指定发货目的地主要为沈阳、长春、哈尔 滨、南宁、海口五个省份。 （二）场地租赁经营情况 2024年8月28日，北京吉顺隆公司与北京融海建业科贸有限 公司签订了《租赁合同》，租赁地点位于北京市通州区于家务 乡果村路甲72号，租赁场所包括东院、西院的厂房、场地（包 括西院办公楼一层，二层除西侧三间房外所有房间，西配楼一 二三层，办公楼北侧单层建筑物全体），租赁用途为仓储物流， 租赁期限自2024年8月28日至2027年8月28日。 租赁合同签订后，租赁场所被命名为北京顺泰物流园，共 2 《中华人民共和国道路运输经营许可证》中的经营范围为：“普通货运，货物专用运输（集装箱），货物专用 运输（冷藏保鲜），大件运输”。证件有效期为2025年2月12日至2029年2月11日。核发机关为：北京市通州区交 通委员会。 - 3 - 占地120亩，园内南侧为库房区（A区），共有41个档口 3 ，北侧 为临时活动棚，共有25个档口，北京吉顺隆公司自用西南侧A35 -A41号档口，面积约为2100平米，其余均陆续出租给其他物流、 货运公司使用。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故经过 2026年6月14日上午9时许，司机律张勇驾驶中国重汽汕德 卡（SITRAK）半挂车到达北京顺泰物流园，将车停入A36号档口 内，之后将车熄火并返回自己在附近的租住地休息，等待装货。 北京吉顺隆公司的工人辛继兴和王某武在当天往车上装了书籍、 生鲜、合成机油、液压传动油和监控系统设备等货物。 6月15日上午9时35分，辛继兴、王某武和孙西旺三名工人 上到半挂车底板上，将堆放的部分液压传动油桶向南侧挪开， 腾出一片装货的空间，张晓东操作叉车准备向半挂车上装货。 9时38分，张晓东操作叉车将10架合金框架、镶有钢化玻璃 的窗户放到半挂车底板上，三名工人开始将窗户抬起并竖立起 来紧挨着一组木质货箱直立码放，这期间张晓东在西侧地面上， 辛继兴在底板上东侧，用手扶着已经码放好的窗户。 9时45分21秒，张晓东见孙西旺和王某武开始码放最后一架 窗户，便不再帮忙扶着窗户，驾驶叉车离开。 9时45分47秒，孙西旺和王某武在码放最后一架窗户时，已 3 档口，指的是物流园区内划分出的特定经营或操作区域，是物流企业、专线公司或商户进行货物收发、中转、 分拣和日常办公的固定场所。 - 4 - 经码放好的9架窗户突然向南倾倒，将王某武压在下面，孙西旺 被倒下的窗户打到车下，辛继兴被砸后倒在长短两架窗户的空 当处，二人均未受伤。 （二）应急救援经过 9时46分，张晓东发现出事,立即驾驶叉车赶回，与辛继兴、 孙西旺和陆续赶来的其他6人一起帮忙抬起倒下的窗户救人，一 名工人操作叉车，使用货叉将众人抬起的窗户支住。 9时47分，北京吉顺隆公司的业务部经理王浩拨打了120急 救电话。 9时48分，倾倒的窗户被众人重新竖立起来，此时王某武面 朝上、头朝西南方向，躺在半挂车底板上，身上没有明显外伤 和出血，已经没有意识。 9时55分，120急救人员到场。 9时57分，120急救人员使用担架将王某武抬上救护车，送 至北京大学人民医院通州院区进行救治。 10时14分，北京吉顺隆公司组织工人用半挂车上的液压传 动油桶将重新竖立起来的窗户支撑挡住，防止再次倾倒。 7月9日14时06分，王某武在医院经抢救无效死亡。 （三）应急救援评估 接到事故报告后，通州区政府统筹组织相关部门立即赶赴 事故现场进行应急处置、家属安抚和善后等工作，王某武在医 院救治期间以及抢救无效死亡后，相关部门能够行动迅速、协 - 5 - 调配合，积极督促事故发生单位做好救治和赔偿工作，王某武 家属的情绪比较稳定，未造成任何不良社会影响。 （四）受伤人员情况及伤情评估 本起事故共导致1人受伤。 姓 名 性 别 民 族 年 龄 身份证号 籍贯 工作单位及工种 王某武 男 汉 57 22**************10 吉林省德惠 市人 北京吉顺隆公司 装卸工人 经调取北京大学人民医院通州院区《诊断证明》（单据编 号：202607130000336746），王某武的伤情经诊断为：闭合性 路脑损伤特重型；呼吸心跳骤停；昏迷；软组织挫伤；头部的 损伤；休克；小腿骨折；酸中毒。 王某武死亡后，经北京市通州区公安司法鉴定中心鉴定， 王某武符合被重物砸压致重度颅脑损伤死亡,鉴定书编号： TZ2026BL0188。 （五）事发现场基本情况 事发地点位于北京市通州区于家务乡果村的北京顺泰物流 园内，事发位置位于园内西南侧A36号档口内，现场停放有一辆 中国重汽汕德卡（SITRAK）半挂车，车长17.5米，宽3米，最大 允许总质量49吨，车头朝北，牵引车车牌号为冀DE9525，挂车 车尾部使用白色油漆喷涂有“冀D702C超”字样，半挂车底板上 - 6 - 已经装载有书籍、生鲜、合成机油、液压传动油和监控系统设 备等货物，靠底板前部竖立放置有5列共10架合金框架、镶有钢 化玻璃的窗户，大小、尺寸及面积不一，直立码放后最大高度 达到2米多，为防止事发后再次倾倒，被部分合成机油桶和一个 货箱支撑挡住，该车货物计划装车完毕后发往海南省海口市。 根据实际称重，10架窗户总重量为1490KG。经调取监控查看， 现场装货工人均未佩戴安全帽。经对现场人员询问，半挂车司 机律张勇事发时不在现场，半挂车处于熄火状态，事发时候没 有人对车辆进行操作和移动。 码放窗户倒塌瞬间（监控截图一） - 7 - 码放窗户将伤者砸压（监控截图二） 众人扶起窗户实行救援（监控截图三） - 8 - 120救援人员到达现场（监控截图四） 事故发生物流档口照片 三、事故直接原因和调查发现的主要问题 - 9 - 事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证和视 频资料、相关人员的调查询问以及检验检测结论，查明了事故 原因及性质。 （一）直接原因 1.事发时码放的窗户仅靠底部边缘竖立放置，与半挂车底 板接触面积小、重心高，在大小、尺寸、面积不一的情况下， 窗户之间无法形成稳定的受力结构，在放置最后一架窗户时， 产生的挤压力导致重心偏移，在没有采取任何刚性防倾倒措施 的情况下，发生整体倾倒，是事故发生的直接原因 4 。 2.王某武、辛继兴、孙西旺和张晓东在装货作业过程中， 仅靠手扶货物的方式防止倾倒，未采取合理的货物码放方式和 防倾倒措施，且未佩戴安全帽，是事故发生的直接原因。 （二）调查发现的主要问题 1.北京吉顺隆公司，安全主体责任落实不到位，对本单位 的安全管理工作存在缺失，对与货车底板接触面积较小的货物 或不稳定货物的人工装卸和码放，未在安全操作规程中明确作 业方式；未能及时发现并纠正存在倾倒风险的货物码放方式； 未对人工装卸货物作业中潜在的危险因素和事故隐患进行全面 辨识；未及时发现并纠正作业人员不佩戴安全帽的违规作业行 为；未对装卸作业人员开展安全技术交底和安全教育培训后的 4 《道路货物运输车辆装载规范》GB/T45745-2025 5.1.12：与车辆底板/货箱接触面积较小的货物（如金属板 卷）或不稳定货物，应使用衬垫材料或辅助支撑来增大其接触面积，必要时调整货物摆放方向。5.2.2.（g）： 货物堆码过程中应观察已装载货物的整体情况，确认已堆码好的货物与车辆无相对位移趋势后，方可进行后续货 物的堆码作业，发现移位或有倒塌趋势时应在确保作业人员安全的情况下进行纠正。 - 10 - 考核工作；安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机 制不健全，未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。 2.李德亮，作为北京吉顺隆公司的法定代表人，未能督促 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的落实， 未能督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全 事故隐患。 3.王浩，作为北京吉顺隆公司的业务部经理，承担货物装 卸、库房管理等方面的安全管理职责，未能及时排查货物装卸 作业中潜在的生产安全事故隐患，未能提出改进安全生产管理 的建议。 四、对有关单位和责任人员的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报 告和调查处理条例》等法律、法规规定，调查组依据调查核实 情况和事故原因分析，认定下列人员和单位应承担相应的责任， 并提出处理建议如下： （一）建议免于追究责任人员 王某武在装货作业过程中，未采取合理的货物码放方式和 防倾倒措施，且未佩戴安全帽，违反本公司安全操作规程和安 全作业培训的规定 5 ，对事故发生负有责任，鉴于其已经死亡， 建议不予追究其责任。 5 北京吉顺隆货运有限公司《安全操作规程》5.进入有可能发生物体打击的场所必须戴安全帽。《叉车装卸安全 培训内容》6.作业全程规范佩戴安全帽、防滑鞋、反光背心。《叉车司机与装卸工联合作业安全培训》三.6.每 次挪动货物、变换作业位置前，必须再次排查周边环境，确认无货物倾倒、人员挤压、设备撞击等风险，站位稳 固、环境安全后方可开展作业。 - 11 - （二）建议给予行政处罚单位及人员 1.北京吉顺隆公司，安全主体责任落实不到位，对本单位 的安全管理工作存在缺失，对与货车底板接触面积较小的货物 或不稳定货物的人工装卸和码放，未在安全操作规程中明确作 业方式；未能及时发现并纠正存在倾倒风险的货物码放方式； 未对人工装卸货物作业中潜在的危险因素和事故隐患进行全面 辨识；未及时发现并纠正作业人员不佩戴安全帽的违规作业行 为；未对装卸作业人员开展安全技术交底和安全教育培训后的 考核工作；安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机 制不健全，未能采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。 以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 6 、 第二十八条第四款 7 、第四十一条第一款、第二款 8 、第四十五条 9 的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百一十四条第一款第一项的规定，建议由应急管理部门给 予北京吉顺隆公司50万元以上70万元以下罚款的行政处罚。 2.李德亮，作为北京吉顺隆公司的法定代表人，未能督促 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制的落实， 6 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规， 加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人 员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 7 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记 录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 8 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全 风险分级采取相应的管控措施；第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采 取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工 代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。...... 9 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的 劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 - 12 - 未能督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全 事故隐患。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第（五）项 10 的规定，对事故负有责任，依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由应急 管理部门对李德亮给予上一年年收入40%罚款的行政处罚。 3.王浩，作为北京吉顺隆公司的业务部经理，承担货物装 卸、库房管理等方面的安全管理职责，未能及时排查货物装卸 作业中潜在的生产安全事故隐患，未能提出改进安全生产管理 的建议。以上事实违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十五条第五项 11 的规定，对事故负有责任，依据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条的规定，建议由应急管理部门对王 浩给予上一年年收入20%至30%罚款的行政处罚。 （三）建议给予其他处理的人员 对装货工人辛继兴、孙西旺和叉车司机张晓东在装货作业 过程中存在的违规作业行为 12 ，建议北京吉顺隆公司按照本公司 规章制度给予相应处理，同时对该三人重新进行安全生产教育 培训和考核，将处理结果和教育培训考核开展情况上报事故调 查组。 六、事故防范和整改措施建议 10 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 11 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下 列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。 12 辛继兴、孙西旺未佩戴安全帽，未采取合理的货物码放方式和防倾倒措施；张晓东未持有叉车特种作业操作资 格证书。 - 13 - （一）严格落实主体责任。北京吉顺隆公司要深刻吸取本 次事故教训，举一反三，进一步落实企业主体责任，采取各种 管理措施坚决避免类似事故的再次发生。一是要加强对本单位 货物装卸作业的安全管理，必须安排专职的安全管理人员加强 现场监督和经常性检查、巡查；二是要针对不稳固、容易发生 倾倒的货物的装卸和堆码，制定专门的安全管理制度和安全操 作规程，要让作业人员有章可循，要建立健全本单位安全风险 分级管控和生产安全事故隐患排查治理双重预防机制，采取技 术和管理手段排查和消除潜在的事故隐患；三是要从严查处违 章作业行为，督促作业人员必须按照安全生产规章制度和安全 操作规程的要求进行作业，务必监督作业人员按照使用规则正 确佩戴安全防护用品，确保各项安全管理措施落到实处；四是 要进一步落实对现场作业人员的安全教育培训、考核和安全交 底工作，做好风险和隐患辨识工作，如实告知从业人员作业场 所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，努 力提高作业人员的自我保护意识，从源头上预防生产安全事故 的发生。五是叉车司机等特种作业人员必须持证上岗，无资质 人员不得操作驾驶特种设备。 （二）严格落实负责人员职责。北京吉顺隆公司的主要负 责人和安全管理人员，要认真汲取事故教训，切实担负并正确 履行自身职责，严格按照安全生产相关法律法规和国家标准、 行业标准的规定，加强对本单位所承接项目的安全管理，加大 - 14 - 安全巡视和安全检查的力度，认真进行危险因素辨识，开展有 针对性的安全教育培训和考核，及时排查生产安全事故隐患， 杜绝生产安全事故的发生。 （三）严格落实监管职责。道路货物运输和仓储经营单位 的行业部门和属地人民政府，要按照“三管三必须”的要求， 结合我市关于进一步加强安全生产工作的要求，深入查找在日 常履职和监管过程中的不足和疏漏，根据隐患类型和风险等级， 制定详细的台账和清单，进一步强化监管措施、细化监管举措， 监督京通“企安安”APP 的有效使用，严厉打击安全领域违法 违规行为，落实好安全生产监管职责，坚决杜绝类似事故的再 次发生。