朝阳小关北京誉鑫盛华空调设备有限公司“1·19”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 2026 年 1 月 19 日 18 时许，在朝阳区小关街道罗马花园 B 座发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、小关街道办 事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导应急处置及善 后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事 故报告和调查处理条例》和朝阳区政府的授权，成立由区应 急局、公安朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力社保局、 小关街道办事处组成的事故调查组，同时邀请区纪委区监委 参与事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查 询问，查明了事故发生的经过和原因，提出了事故防范和整 改措施。 经调查认定，朝阳小关北京誉鑫盛华空调设备有限公司 “1·19”一般高处坠落事故是一起因空调安装人员违规作 业，事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 北京誉鑫盛华空调设备有限公司（以下简称“誉鑫公 - 5 - 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 常 某 磊 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110105592348405A，公司类型为有限责任公司（自然人独 资）。注册地址为北京市朝阳区三间房乡金卫路 4 号楼一层 106 号。经营范围：家用电器销售、家用电器安装服务等。 （二）事发项目基本情况 2025 年 1 月 1 日，小米通讯技术有限公司（以下简称“小 米公司”）与誉鑫公司签订了《小米终端售后服务合同》， 授权誉鑫公司在朝阳区部分区域内提供家电设备安装、退换 维修等售后服务，合同有效期为 1 年，授权期限届满，甲方 未提异议的情况下，授权期限自动顺延 3 个自然月。 事发项目为朝阳区小关街道罗马家园 B 座 306 室中央空 调安装项目，该项目于 2025 年 11 月 5 日由小米公司通过“服 务通”派发给誉鑫公司负责，随后由誉鑫公司在系统中选派 具体空调安装工程师。11 月 15 日，誉鑫公司完成了空调外 机安装、墙体打孔等，但因 306 室内装修原因，室内空调风 口及外机冷凝铜管的安装调试工作未完成。2026 年 1 月 17 日，誉鑫公司收到 306 室业主张某继续施工要求后，通过“服 务通”将工单交由本公司空调安装人员赖某乐、武某昌负责。 1 月 19 日，赖某乐、武某昌按照工作安排，到达罗马家园 B 座 306 室开始安装室内空调风口、外机冷凝铜管并通电调试， 其中赖某乐负责具体作业，武某昌在旁配合。 经查，赖某乐、武某昌二人均不具备高处作业特种作业 资格。 - 6 - 图1 事发时死者作业位置 图2 涉事空调外机安装情况 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 1 月 19 日 16 时许，赖某乐、武某昌二人到达罗 马家园 B 座 306 室，开始进行作业； 18 时许，当赖某乐站立于 306 室外东侧的设备平台上进 行作业时，突然身体失稳坠落至地面。 （二）应急救援情况 18 时 16 分许，武某昌发现赖某乐坠楼，随后立即拨打 了“120”急救电话。 18 时 30 分许，“120”急救人员赶到事发现场并对赖某 乐进行抢救。 19 时许，“120”急救人员宣布赖某乐死亡。 （三）事故现场情况 事故现场位于朝阳区小关街道罗马家园 B 座 306 室外东 - 7 - 侧设备平台。该平台长约 2.4 米，宽约 0.8 米，距地面高度 约 7 米。平台并排放置两台空调外机，其中北侧小米品牌空 调外机为事发时赖某乐安装调试的设备。该外机长约 1 米， 宽约 0.5 米，高约 1 米，距北侧墙体约 0.2 米，距设备平台 边缘约 0.2 米，该外机前端设备控制系统金属盖板已被打开 并放置于空调机体上，冷凝铜管已安装完毕，但尚未接电。 经勘查，现场未发现安全带等劳动防护用品。 图3 事发设备平台情况 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为赖某乐，男，26 岁，湖南人， 誉鑫公司空调安装人员。经鉴定：赖某乐符合高坠致颅脑损 伤 死 亡 。 （ 北 京 市 朝 阳 区 公 安 司 法 鉴 定 中 心 鉴 定 书 ： CY2026BL0032） 事故直接经济损失约 200 万元，死者善后赔偿工作已完 成。 三、事故应急处置及评估情况 事故发生后，誉鑫公司现场人员立即拨打了“120”急 - 8 - 救电话，对现场进行了封锁保护，同时向区政府相关单位报 告了事故情况。区政府相关部门在应急救援过程中，应急值 守到位，应急响应迅速，信息报送渠道通畅，信息流转及时 有效，现场救援处置措施得当，救援力量配备充分，善后工 作及时有效，对事故信息和舆情进行了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：赖某乐 违规作业，导致死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故 意刑事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 赖某乐在不具备高处作业特种作业资格、未佩戴安全带 的情况下，站立于罗马家园 B 座 306 室东侧室外设备平台安 装调试空调外机时，突然身体失稳坠落地面，导致颅脑损伤 死亡。 （三）间接原因分析 1.安全生产规章制度缺失。誉鑫公司未建立全员安全生 产责任制和安全生产规章制度，未构建安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防机制[1]，指派无高处作业特种作业资 格的赖某乐进行高处作业[2]，同时未监督从业人员按照使用 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法 律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定 经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。 - 9 - 规则佩戴、使用安全带等劳动防护用品[3]。 2.作业现场安全管理不力。誉鑫公司未对事发项目进行 严格管理，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取 相关技术和管理措施，及时发现并消除赖某乐在无高处作业 特种作业资格、未佩戴安全带的情况下，违规安装调试空调 外机的生产安全事故隐患[4]。 3.安全教育培训不到位。誉鑫公司对相关从业人员的安 全教育培训不到位，致使赖某乐安全意识淡薄，在不具备高 处作业特种作业资格、未佩戴安全带的情况下违规安装调试 空调外机[5]，导致事故发生。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规 的规定，调查组依据事故调查核实情况和事故原因分析，认 定下列人员及单位应承担相应责任，并提出如下处理建议： 1.常某磊，男，群众，誉鑫公司法定代表人、总经理， 负责公司全面工作。未组织制定并实施本单位安全生产规章 制度、操作规程；安全生产管理职责履行不到位，未组织建 立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，未及时消除赖某乐在无高处作业特种作业证、未佩戴 安全带的情况下，违规站立于室外设备平台进行空调外机安 装、调试作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人 [3]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业 标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐 患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和 培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗 位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。 - 10 - 民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项 的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区 应急管理局给予常某磊处上一年年收入百分之四十罚款的 行政处罚。 2.誉鑫公司。赖某乐在未经专门的安全作业培训并取得 高处作业资格情况下，违规开展空调外机安装、调试作业； 对相关作业人员的安全生产教育不到位；未监督教育作业人 员按使用规则佩戴和使用劳动防护用品；未采取技术措施、 管理措施，及时发现并消除赖某乐在无高处作业特种作业 证、未佩戴安全带的情况下，违规站立于室外设备平台进行 空调外机安装、调试作业的生产安全事故隐患。其行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款、第二十 八条第一款、第四十五条、第四十一条第二款的规定，对事 故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳 区应急管理局给予誉鑫公司罚款的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 （一）严格落实企业安全生产主体责任 誉鑫公司要深刻汲取本次事故教训，严格落实企业安全 生产主体责任，建立健全包括企业安全生产责任制、安全分 级管控和隐患排查治理双重预防机制等在内的各项安全生 产管理制度；要根据现行技术标准及规范要求，同时结合企 业具体业务内容，建立完善涉及特种作业项目的各类安全操 - 11 - 作规程，确保相关作业安全、规范。 （二）强化作业现场及作业人员安全管理 誉鑫公司要严格按照相关法律法规要求，加强作业现场 及作业人员的安全管理，审查特种作业人员操作资格，严禁 不具备特种作业资格的人员进行空调安装、调试作业；同时 要加大作业现场安全检查力度和频次，督促现场作业人员严 格落实高处作业及其他特种作业安全操作规程，及时制止违 规作业行为，严防事故发生。 （三）重视从业人员安全教育培训 誉鑫公司要不断加强企业内部安全教育培训工作，督促 相关从业人员切实掌握必备的安全知识和操作技能，增强防 范安全风险的自觉性和主动性；要严格要求作业人员依据相 关法律法规、企业安全管理制度及操作规程开展施工作业， 规范佩戴使用合格的劳动防护用品，有效降低事故风险。 朝阳区应急管理局 2026 年 3 月 23 日印发