龙泉镇三家店蔡家府“4·16”坠亡事故调查报告
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1 龙泉镇三家店蔡家府“4·16”坠亡事故 调查报告 2026 年 4 月 16 日 8 时许，龙泉镇三家店蔡家府附近，农村 自建房过程中发生一起 1 人坠亡事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等 有关法律法规的规定，区应急管理局第一时间赶赴现场进行调查 取证。 由区应急管理局、公安门头沟分局会同属地政府，按照“科 学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，开展了事故 调查工作，通过现场勘验、调查取证，查明了事故情况，提出了 事故防范措施。 调查认定，龙泉镇三家店蔡家府“4·16”事故是一起因人 员危险作业导致的亡人事故。基本情况如下： 一、基本情况 （一）相关方情况 1.事发施工作业发包方：刘志刚（房主），男，龙泉镇三家 店蔡家府村村民，户籍地址：门头沟区龙泉镇三家店蔡家府村。 2.事发施工作业承包方：韩宝顺，男，河北省保定市人，户 籍地址：河北省保定市易县。 （二）涉事建筑建房审批情况 经了解，事发蔡家府山上 26 号为三家店二分社宅基地。在 2 2025 年 7 月 22 日，三家店东南街社区已将该房屋建设情况上报 镇经济办，同时由居委会牵头告知了建房审批政策，向房主发放 了宣传册及申请审批建房所需表格；但该房主未履行建房审批手 续，进行了“未批先建”，三家店二分社未针对该房屋“未批先 建”行为进行监管。 二、事故经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 16 日 8 时许，龙泉镇三家店蔡家府山上 26 号， 村民自建房施工过程中，操作人员衡某法（死者）在房屋二层作 业平台操作简易提升机，将一层地面物料提升至二层平台。具体 提升方式为：一层人员将所需物料放入手推车内，然后将提升机 的四个挂钩（挂钩连接铰链，铰链与钢绞线连接）分别挂住车斗 的四个角，然后由衡某法操作提升物料。在提升第 5 车物料时， 手推车车把卡在二层作业平台下沿，提升机持续发力将一铰链拉 断，造成提升机及物料倾覆跌落，并将操作人员衡某法一同裹挟 带落，跌落至地面（落差 5 米）。 现场人员立即呼叫 120 将衡某法送往门头沟区医院进行救 治，15 时 10 分经抢救无效死亡。 （二）应急处置情况 接报后，区应急管理局、区公安分局、龙泉镇相关领导和工 作人员第一时间赶往现场进行应急处置。区公安分局、应急管理 局工作人员分别对现场进行勘验、取证，对相关人员进行了调查 3 询问。龙泉镇协助配合相关部门完成现场秩序维护及善后处理等 工作。 事发现场情况 （三）应急处置评估 区公安分局、区应急局、龙泉镇接报后响应迅速，立即赶赴 事发现场，进行应急处置；龙泉镇及时获取、上报信息，保证上 级部门及时掌握事故动态。 （四）伤亡人员情况 现场 1 人死亡。具体情况为：衡某法，男，58 岁，河北邯 郸人。 三、事故原因分析 该事故主要原因为工人危险作业，使用提升机直接提升手推 4 车，导致车把被卡发生事故。经查，类似行为在农村自建房中普 遍存在，为习惯性危险作业行为，带班管理人员和工人（包括装 料人员和提升机操作人员）全部默认此作业行为，反映出工人及 管理人员安全意识低下，思想麻痹，未能意识到此类行为的危害 后果。 同时，经现场勘察及分析，二层作业平台外沿砌筑了约 30 厘米高的矮墙，进一步遮挡了提升机操作人员的视线，导致其无 法看到平台下方手推车被卡的具体情况，操作提升机持续发力， 导致铰链崩断发生事故。 四、相关调查情况 1.事发自建房房主刘志刚，其与韩宝顺于 2025 年 6 月 22 日 签订了《建房合同》，双方均以个人名义签署该合同。 2.韩宝顺名下有一公司为：北京昌泰顺德建筑装饰有限公司， 该公司未与刘志刚签订《建房合同》，该公司未参与事发自建房 的生产经营活动。 3.韩宝顺与刘志刚各项费用结算均为自然人身份结算；韩宝 顺为工人支付工资是个人微信转账；其公司未参与该自建房费用 结算。 4.房主刘志刚反映，其自建房未向村集体备案，村集体未制 止其自建房行为。 五、事故性质分析及认定 根据中华人民共和国应急管理部制定《生产安全事故统计调 5 查制度》“一、总说明（八）事故统计一般规则：3.由建筑施工 单位（包括不具有施工资质、营业执照，但属于有组织的经营建 设活动）承包的城镇、农村新建、改建、修缮及拆除建筑过程中 发生的事故，纳入统计。以支付劳动报酬（货币或者实物）的形 式雇佣人员进行的城镇、农村新建、改建、修缮及拆除建筑过程 中发生的事故，纳入统计。”因此，该自建房亡人事故属于纳入 事故统计的范围。 六、处理建议 建议由龙泉镇党委对相关科室及村委会，在此次自建房事故 中暴露出的“未批先建”等问题进一步调查，并将调查结果向区 安委会办公室备案。 七、防范措施 龙泉镇党委、政府，要深刻汲取此次自建房事故教训，进一 步加强对农村自建房审批及安全生产等工作的监督管理： 1.全面开展农村自建房安全生产警示教育，确保各村居、政 府职能科室深刻汲取事故教训，进一步提高安全生产意识； 2.强化监管手段进一步压实村委责任，督促村委切实健全自 建房台账，做好自建房审批及安全监管工作； 3.镇政府职能科室，要切实履行各自监管职能，要及时主动 地对农村自建房开展现场检查，及时发现并消除自建房审批和施 工过程中的各类安全隐患，全面遏制事故发生。