朝阳王四营北京宏信机械设备租赁有限公司“4・6”一般高处坠落事故调查报告
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- 4 - 附件 2 2026 年 4 月 6 日 14 时许，朝阳区王四营地区观音堂村集体 土地租赁住房项目发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局、区住建委、王四 营地区办事处等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工 作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》和朝阳区政府的授权，由区应急局、公安朝阳分 局、区住建委、区总工会、区司法局、区人力社保局、王四营地 区办事处组成生产安全事故调查组，同时邀请区纪委区监委参与 本次事故调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调阅资料、调查询问 和检测鉴定，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任， 提出了对事故责任单位和人员的处理建议，并提出了整改和防范 措施。 经调查认定，朝阳王四营北京宏信机械设备租赁有限公司 - 5 - “4·6”一般高处坠落事故是一起因施工人员违规作业，事发单 位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事发单位基本情况 1.高邮市金润达建设工程有限公司（以下简称“金润达公 司”），法定代表人徐某金、总经理居某青，统一社会信用代码： 913210847724905801，公司类型为有限责任公司（自然人投资或 控股）。注册地址为高邮市卸甲镇伯勤中心街路南。经营范围： 施工专业作业、建筑工程施工、建筑劳务分包等。 2.北京宏信机械设备租赁有限公司（以下简称“宏信公司”）， 法 定 代 表 人 李 某 霞 、 总 经 理 刘 某 胜 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 911101060929215949，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。 注册地址为北京市门头沟区杨坨粮库 2 幢 077 室。经营范围：建 筑机械设备租赁、销售机械设备、机械设备维修等。 3.北京房建建筑股份有限公司（以下简称“房建公司”）， 法 定 代 表 人 、 总 经 理 武 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91110000722617379C，公司类型为其他股份有限公司（非上市）。 注册地址为北京市房山区良乡拱辰北大街 1 号。经营范围：建筑 工程施工总承包、建筑装修装饰工程专业分包等。 （二）事故相关单位基本情况 1.北京中景恒基工程管理有限公司（以下简称“中景恒基公 司 ” ） ， 法 定 代 表 人 肖 某 忠 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： - 6 - 91110111663134202W，公司类型为其他有限责任公司。注册地 址为北京市房山区良乡凯旋大街建设路 18 号-D99。经营范围： 建筑工程监理、建筑工程施工等。 2.北京通盛嘉和房地产开发中心（以下简称“通盛中心”）， 法定代表人王某，统一社会信用代码：91110105MA01J319XB， 公司类型为集体所有制。注册地址为北京市朝阳区王四营乡甲 2 号观音堂文化大道 85 号一层 2 号。经营范围：房地产开发、房 地产信息咨询等。 （三）事发项目基本情况 事发项目为朝阳区王四营乡观音堂村集体土地租赁住房项 目，建设单位为通盛中心，施工单位为房建公司，劳务分包单位 为金润达公司，施工升降机（以下简称“升降机”）设备租赁公 司为宏信公司，监理单位为中景恒基公司，总建设规模为 25.58 万平方米，合同金额约 15.9 亿元，于 2021 年 9 月 15 日开工， 拟于 2026 年 12 月 31 日竣工，目前处于内部装修阶段。 （四）事发施工升降机基本情况 事发的 SC200/200KS 型升降机[1]由房建公司于 2024 年 5 月 1 日从宏信公司处租赁，并由宏信公司配备了升降机司机。2024 年 6 月 19 日，房建公司将事发升降机安装于 2-3 号楼外东北侧。 2024 年 6 月 27 日，事发升降机经北京市建设机械与材料质量监 [1]施工升降机：施工升降机（亦称施工电梯）是建筑工地垂直运输人员与物料的关键设备。 - 7 - 督检验站有限公司检测合格后投入使用。该升降机标准节数量为 22 节×1.5m，附墙架数量为 3 道；各层设置有楼层防护门[2]，且 各层防护门设有仅可由升降机内侧进行锁闭的机械锁止装置。 经查，房建公司已对事发升降机进行审核备案；升降机司机 姜 某 忠 具 备 建 筑 施 工 特 种 作 业 操 作 资 格 证 书 （ 编 号 ： 苏 F062024029708）。 （五）事发电动平板车基本情况 事发电动平板车由长葛市康得利机械厂生产，电机型号为 GAK-1560，产权方为金润达公司。该电动平板车上设置有前进、 倒退按键，可通过操作转把调节电子助力强度。 经调查，2025 年 4 月 18 日，房建公司对该电动平板车进行 了进场检验，且事发前该电动平板车运行正常。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2026 年 4 月 6 日 12 时 30 分许，金润达公司班组长陈某桃 安排其公司施工人员王某根、田某香向 2-3 号楼各楼层运送施工 材料。其中王某根负责操控电动平板车运送材料，田某香配合进 行搬运。 13 时 35 分许，宏信公司升降机司机姜某忠操作升降机将王 [2]楼层防护门：安装在施工升降机停靠层、用于封闭楼层出入口与升降机吊笼之间空隙的可开启式防护门，亦称 层门。 - 8 - 某根和田某香送往 18 层。 13 时 37 分许，姜某忠操作升降机至 19 层，但未关闭 18 层 楼层防护门。 13 时 40 分许，王某根在 18 层卸完材料后，倒行进入升降 机时，因楼层防护门未关闭且升降机已上行，王某根经楼层防护 门处坠落至楼外 1 层地面，坠落高度约 60 米。 图1 事发现场情况 （二）应急救援情况 事故发生后，房建公司现场管理人员吴某山立即拨打了 “120”急救电话。 王某根发生坠落 的18 层 西 60 米 姜某忠操控的升降机 - 9 - 14 时许，“120”急救人员到达事发现场，确认王某根已死 亡。 （三）事故现场情况 事故现场位于朝阳区王四营乡观音堂村集体土地租赁住房 项目 2-3 号楼东北侧。经现场勘察，2-3 号楼共 26 层，首层高约 4.5 米，其余各层高约 2.95 米，总建筑高度 79.95 米，楼外东北 侧设有一台升降机。升降机下方地面处有一辆因坠落导致严重受 损的电动平板车；发现王某根使用的安全帽和少量血迹。 图2 坠落的电动平板车 图3 王某根坠落处 （四）人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡。死者为王某根，男，70 岁，江苏人。 经北京市朝阳区公安司法鉴定中心鉴定：王某根符合高坠致创伤 王某根坠落处 西 西 - 10 - 失血性休克死亡（北京市朝阳区公安司法鉴定中心鉴定书编号： CY2026BL0089）。 事故直接经济损失约 325 万元，其中含赔付死者家属 103 万 元。 三、事故应急处置情况及评估情况 事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话，同时 将事故情况上报至房建公司项目部。房建公司接报后立即对现场 进行了封锁保护，并向区政府相关单位报告了事故情况。区政府 相关部门在应急救援过程中，应急值守到位，应急响应迅速，信 息报送渠道通畅，信息流转及时有效，现场救援处置措施得当， 救援力量配备充分，善后工作及时有效，对事故信息和舆情进行 了有效的管理。 四、事故原因分析 综合相关调查结论，认定本起事故直接原因是：姜某忠违规 作业，在操作升降机上行时未关闭 18 层的楼层防护门。王某根 在操控电动平板车倒行的过程中，经未关闭的楼层防护门处坠落 至楼外一层地面死亡。 （一）其他可能因素排除 公安机关结合现场勘查和技术鉴定等情况，排除人为故意刑 事案件嫌疑。 （二）直接原因分析 姜某忠违规作业，在未关闭楼层防护门的情况下操作升降机 - 11 - 上行[3]。王某根在 18 层楼内操控电动平板车倒行的过程中，未 观察周边环境，未注意到楼层防护门未关闭且升降机已离开的情 况，导致其经楼层防护门处坠落至楼外 1 层地面，因创伤失血性 休克死亡。 （三）间接原因分析 1.安全生产主体责任未落实。房建公司、宏信公司对事发项 目的安全生产管理工作不力，未采取技术、管理措施，及时发现 并消除姜某忠违规作业的生产安全事故隐患[4]。房建公司、金润 达公司人员管理不力，未落实施工现场实名制管理制度，未与王 某根签订劳动合同，未及时发现王某根擅自参与作业的情况[5]。 2.安全教育培训不到位。宏信公司、房建公司对姜某忠、王 某根的安全教育培训不到位[6]，未保证姜某忠、王某根熟悉本岗 位安全操作规程、掌握安全操作技能，致使姜某忠、王某根安全 意识淡薄，姜某忠在操作升降机上升前未关闭楼层防护门；王某 根在未观察周边环境的情况下，操控电动平板车倒行发生坠落。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规 [3]《建筑施工升降机安装、使用、拆卸安全技术规程》（JGJ 215-2010）5.2.25：层门门栓宜设置在靠施工升降 机一侧，且层门应处于常闭状态。未经施工升降机司机许可，不得启闭层门。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 [5] 《建筑工人实名制管理办法》第八条：全面实行建筑业农民工实名制管理制度，坚持建筑企业与农民工先签 订劳动合同后进场施工。建筑企业应与招用的建筑工人依法签订劳动合同，对其进行基本安全培训，并在相关建 筑工人实名制管理平台上登记，方可允许其进入施工现场从事与建筑作业相关的活动。 [6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位必须对所有从业人员（含被派遣劳动者、实 习学生）开展安全生产教育和培训，保证其掌握岗位安全知识、操作规程、应急措施，知悉权利义务；未经培训 合格不得上岗，且需建立培训档案，如实记录培训时间、内容、考核结果等信息。 - 12 - 定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列 人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）建议移送司法机关处理的人员 姜某忠，男，群众，宏信公司升降机司机。违规在未关闭楼 层防护门的情况下操作升降机上行，对事故发生负有直接责任， 建议由公安机关依法追究其刑事责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.刘某胜，男，群众，宏信公司总经理。未严格履行安全生 产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发 现并消除姜某忠违规操作升降机的生产安全事故隐患。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规 定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给 予刘某胜处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.宏信公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采 取技术措施、管理措施，未及时发现并消除姜某忠违规操作升降 机的生产安全事故隐患；对姜某忠的安全生产教育和培训不到 位，未保证其具备必要的安全生产知识，致使姜某忠违规操作升 降机，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 - 13 - 法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生 负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给 予宏信公司罚款的行政处罚。 3.居某青，男，中共党员，金润达公司总经理。未严格履行 安全生产管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未 及时发现并消除王某根擅自参与作业的生产安全事故隐患。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理 局给予居某青处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.金润达公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未 采取技术措施、管理措施，未及时发现并消除王某根擅自参与作 业的生产安全事故隐患；对王某根的安全生产教育和培训不到 位，未保证其具备必要的安全生产知识，致使王某根在作业时未 注意自身安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主 要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予金润 - 14 - 达公司罚款的行政处罚。 5.武某，男，群众，房建公司总经理。未严格履行安全生产 管理职责，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时发现 并消除事发项目部履职不到位、姜某忠违规操作升降机、王某根 擅自参与作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负 有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第 （一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予武某处上一年年 收入百分之四十罚款的行政处罚。 6.徐某，男，群众，房建公司项目经理。未严格履行安全生 产管理职责，未检查事发项目施工现场的安全生产状况，未及时 发现并消除姜某忠违规操作升降机、王某根擅自参与作业的生产 安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由 朝阳区应急管理局给予徐某处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下罚款的行政处罚。 7.房建公司。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采 取技术措施、管理措施，未及时发现并消除姜某忠违规操作升降 - 15 - 机、王某根擅自参与作业的生产安全事故隐患；对姜某忠、王某 根的安全生产教育和培训不到位，未保证其二人具备必要的安全 生产知识，致使姜某忠违规操作升降机、王某根在作业时未注意 自身安全。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 八条第一款、第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第 一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予房建公司 罚款的行政处罚。 （三）其他处理建议 住建部门对房建公司未严格按照建筑业安全作业标准及规 程进行施工，造成事故隐患的行为及未按规定配备安全生产管理 人员的行为等违法问题进行了行政处罚，处罚金额 5.9 万元，扣 7 分。对徐某不履行注册建造师义务的行为处罚 5000 元，扣 3 分。对金润达公司不及时在实名制管理系统中更新建筑工人信息 的行为扣 2 分。 对房建公司拟实施暂扣企业安全生产许可证的行政处罚，对 金润达公司、宏信公司和中景恒基公司采取警示为安全风险企业 的行政处理，并将金润达公司、宏信公司情况抄送企业注册地的 省级建设行政主管部门，建议核查企业安全生产条件并实施暂扣 安全生产许可证的行政处罚。 - 16 - 六、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似 事故，提出以下措施建议： （一）落实安全生产主体责任。一是房建公司、宏信公司要 强化红线意识、责任意识、风险意识，立即对所建项目的升降机 操作、楼层防护门关闭、作业现场安全管理等关键环节开展隐患 排查，对发现的隐患实行“清单化管理、销号式整改”，确保隐 患整改到位，坚决杜绝违规作业的行为再次发生。二是房建公司、 宏信公司、金润达公司要明确各方安全管理职责，明确各级管理 人员、作业人员的安全职责，杜绝责任悬空。定期召开安全生产 工作会议，分析研判安全形势，解决安全管理中存在的问题。 （二）加强现场人员管理，规范作业人员行为。房建公司、 金润达公司一是要严格执行建筑工人实名制管理要求，将所有作 业人员信息录入建筑工人实名制管理平台，实现人员信息可查、 可追溯。二是要规范人员招录、管控流程，建立健全作业人员准 入制度，明确进场作业人员的资质要求，对进场人员进行身份核 验、资质审核，严禁无资质、未培训人员和无关人员擅自进场作 业。 （三）增加施工升降机技防措施，确保使用安全。房建公司 一是要在安装施工升降机后必须加装防坠安全器，且防坠安全器 - 17 - 应在一年有效标定期内使用，同时在使用前重点检查升降梯各部 分结构无变形，连接螺栓无松动；齿条与齿轮、导向轮与导轨均 接合正常；各部钢丝绳固定良好，无异常磨损；运行范围内无障 碍等内容，确保升降机使用安全。二是要根据实际使用情况，对 施工升降机防护门增加联动装置，在一侧防护门安装电控限位开 关，另一侧增加弹簧拉线，防止在防护门未关闭的情况下，升降 机可以正常运行。 （四）增强从业人员安全意识，提升安全操作技能。房建公 司、金润达公司、宏信公司一是要严格按照相关法律、法规的要 求做好从业人员的安全教育培训、安全技术交底，保证培训时长 充足、内容贴合岗位实际，保证从业人员具备必要的安全生产知 识，掌握本岗位安全操作技能。二是要建立常态化安全警示教育 机制，定期组织从业人员观看安全警示教育片、学习典型事故案 例等，并通报本次事故的原因、教训和处理结果，让从业人员深 刻认识到违规作业的严重后果，增强安全防范意识和自我保护能 力。同时，在施工现场设置安全警示宣传栏，时刻提醒作业人员 注意安全。 朝阳区应急管理局 2026 年 6 月 17 日印发