重庆万州“10·13”一般道路交通事故调查报告
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重庆万州“10·13”一般道路交通事故 调查报告 重庆万州“10·13”一般道路交通事故调查组 2024 年 3 月 — 1 — 目 录 一、事故基本情况.................................................................................................................2 （一）事故发生单位情况.....................................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况.................................................................................... 2 1. 安全管理人员配备情况....................................................................................................2 2. 安全管理制度建立情况....................................................................................................2 （三）事故发生经过.............................................................................................................3 （四）事故现场情况.............................................................................................................3 （五）驾驶人情况.................................................................................................................3 （六）人员伤亡情况.............................................................................................................4 二、事故应急处置及评估情况.............................................................................................4 （一）事故现场应急处置情况.............................................................................................4 （二）医疗救治和善后情况.................................................................................................4 1. 医疗救治情况....................................................................................................................4 2. 善后处置情况....................................................................................................................4 三、事故原因分析.................................................................................................................5 （一）事故原因.....................................................................................................................5 （二）事故相关检验检测和鉴定情况................................................................................ 5 四、事故单位及人员存在的问题........................................................................................ 6 五、有关单位的安全管理（监管）情况............................................................................ 6 — 2 — 六、事故责任及处理建议.....................................................................................................7 （一）建议追究责任的人员...................................................................................................7 （二）建议给予相应处理的单位........................................................................................... 8 七、事故整改和防范措施.....................................................................................................8 （一）重庆美天智慧交通股份有限公司................................................................................8 （二）万州区交通局.............................................................................................................. 8 — 1 — 重庆万州“10·13”一般道路交通事故 调查报告 2023 年 10 月 13 日 18 时 37 分许，重庆美天智慧交通股份 有限公司驾驶员张某驾驶渝 A1***T 小型轿车行驶至北山大道 1106 号附 9 号前人行横道处时，遇行人郭某某横过道路，张某 未停车让行将郭某某撞倒，造成郭某某经抢救无效于 2023 年 10 月 14 日死亡、渝 A1***T 小型轿车受损的道路交通事故。 事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产 安全事故报告和调查处理条例》《万州区人民政府关于委托开 展一般生产安全事故调查的批复》的规定，成立了由区应急管 理局牵头，区公安局、区总工会、区交通局等单位及相关专家 组成的重庆万州“10·13”一般道路交通事故调查组（以下简称： 事故调查组），负责事故调查工作，同时邀请万州区检察院派 人参加事故调查。 调查组在《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交 通事故认定书》（第 500100120230000207 号）的基础上，通过 科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损 失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措 施建议。 — 2 — 经调查组调查认定，重庆万州“10·13”一般道路交通事故是 一起生产经营类的道路交通事故。现将有关情况报告如下。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位情况 重庆美天智慧交通股份有限公司（以下简称美天交通公 司），成立日期：2002 年 1 月 21 日，营业期限：2002 年 1 月 21 日至永久，公司类型：股份有限公司，统一社会信用代码： 91500101733986460E，住所：重庆市万州区沙龙路二段 279 号， 注册资本：叁仟万元整，法定代表人：何林，经营范围：一般 项目：出租客运。汽车租赁（不得从事出租客运和道路客货运 输经营）；汽车美容（汽车清洗除外）；汽车信息咨询；销售 汽车零配件；农业开发。（须经审批的经营项目，取得审批后 方可从事经营）（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）。道路运输企业资质情况：证书编号：渝 交运管许可字 500101000037 号，证件有效期：2022 年 7 月 4 日至 2026 年 7 月 14 日，业户名称：重庆美天智慧交通股份有 限公司，经营范围：巡游出租客运。 （二）事故发生单位安全管理情况 1. 安全管理人员配备情况 美天交通公司设置了安全科，由程某甲担任安全科科长， 周某、张某某、何某、程某乙担任专职安全管理人员。 2. 安全管理制度建立情况 — 3 — 美天交通公司制定了《安全操作规程》《岗位职责》《安 全生产责任制》《安全例会制度》《安全生产费用提取和使用 管理制度》《车辆、设施、设备安全管理制度》《安全生产培 训和教育学习制度》《安全生产监督检查制度》《事故统计报 告制度》《安全生产目标考核与奖惩制度》《安全生产经费及 时足额投入措施及监督管理制度》《车辆技术管理制度》等安 全管理制度。 （三）事故发生经过 2023 年 10 月 13 日晚上，张某驾驶渝 A1***T 号小型轿车 由重庆市万州区青龙石沿北山大道往桑树坪方向行驶。当日 18 时 37 分许，张某驾车行驶至北山大道 1106 号附 9 号前人行横 道处，遇行人郭某某横过道路，张某未停车将郭某某撞倒，从 而造成郭某某经抢救无效于次日死亡、渝 A1***T 号小型轿车 受损的道路交通事故。 （四）事故现场情况 事故现场位于重庆市万州区北山大道 1106 号附 9 号前人行 横道处，道路呈东西走向，东到万州区桑树坪，西至万州区万 安大桥。道路全宽 14.12 米，双向两车道，沥青路面，道路完 好干燥，夜间有路灯照明，视线较好，道路施划有停止线和人 行横道线，道路中心由隔离护栏隔离，该路段设有限速 30 公里 每小时和禁止车辆临时或长时停放的交通标志。 （五）驾驶人情况 — 4 — 张某，男，汉族，公民身份号码：500***********3636， 住址：重庆市万州区，机动车驾驶证档案编号：50********71， 准驾车型：C1，初次领证日期：2004 年 11 月 12 日，审验有效 期止 2080 年 11 月 12 日，道路运输从业资格类别：J-巡游出租 （万州区），有效期至：2025 年 3 月 14 日，系渝 A1***T 号 小型轿车驾驶人。 （六）人员伤亡情况 郭某某，女，汉族，公民身份号码：512***********0827， 住址：重庆市万州区，在本次事故中死亡。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故现场应急处置情况 事故发生后，相关人员立即拨“120”、“110”电话，将伤者 送往重庆三峡医专附属中医院进行救治，重庆市万州区公安局 交通巡逻警察支队民警立即赶赴事故现场，组织现场勘察，维 护交通秩序。 （二）医疗救治和善后情况 1. 医疗救治情况 事故发生后，郭某某被“120”送往重庆三峡医专附属中医院 进行救治，于 2023 年 10 月 14 日死亡。 2. 善后处置情况 郭某某死亡后，美天交通公司与郭某某家属签订了《机动 车辆保险事故人伤案件赔偿协议书》，一次性赔偿郭某某家属 — 5 — 85873.8 元。 三、事故原因分析 （一）事故原因 根据《重庆市万州区公安局交通巡逻警察支队道路交通事 故认定书》（第 500100120230000207 号）认定：当事人张某在 驾车过程中未注意观察道路周围情况，遇行人正在通过人行横 道时未停车让行，是造成本次事故的直接原因，承担本次事故 的全部责任；当事人郭某某无导致事故发生的过错行为，不承 担责任。 （二）事故相关检验检测和鉴定情况 重庆市鑫道司法鉴定中心于 2023 年 10 月 27 日出具《司法 鉴定意见书》（渝鑫技术鉴字〔2023〕第 457 号），鉴定意见： 被鉴定车辆灯光信号有效；转向有效；行驶系统、传动系统工 况正常无故障；驻车制动有效；行车制动有效。 重庆市鑫道司法鉴定中心于 2023 年 10 月 27 日出具《司法 鉴定书》（渝鑫车速鉴字〔2023〕第 V-582 号），鉴定意见： 渝 A1***T 号小型轿车事发时行驶速度约为 31.09km/h。 重庆市渝东司法鉴定中心于 2023 年 11 月 14 日出具《司法 鉴定意见书》（渝东司鉴中心[2023]病理鉴字第 199 号），鉴 定意见：被鉴定人郭某某的死亡原因符合道路交通事故造成颅 脑损伤、双侧胸部多发肋骨骨折及左肺挫伤伴双侧胸腔积液、 骨盆多发骨折伴盆腔壁广泛血肿、腰 3-5 左侧横突骨折及左肱 — 6 — 骨骨折等多发伤伴并发症（失血性休克）导致呼吸、循环功能 衰竭死亡。 四、事故单位及人员存在的问题 （一）美天交通公司全员安全生产责任制落实不到位，美 天交通公司《2023 年安全生产指标分解和阶段性控制指标计 划》规定要将安全生产控制指标层层分解到各职能部门和岗位， 并与相关责任人签订安全生产责任书，经查阅美天交通公司安 全管理台账，未见公司与驾驶员签订安全生产责任书。 （二）美天交通公司驾驶员张某在驾车过程中未注意观察 道路周围情况，遇行人正在通过人行横道时未停车让行。 五、有关单位的安全管理（监管）情况 重庆市万州区交通运输综合行政执法支队作为美天交通公 司的行业监管部门，履职情况如下：一是重庆市万州区交通运 输综合行政执法支队依据《中华人民共和国道路运输管理条例》 《中华人民共和国行政处罚法》等法律法规，以区交通局名义 进行行政执法。二是制定 2023 年安全执法工作要点和安全执法 工作计划，报区交通局批准后开展安全执法，每季度组织开展 交通运输执法领域风险研判会并制定管控措施，每月召开安全 例会传达学习上级会议精神和布置落实上级交办各项工作。三 是加强客运源头管理，2023 年 1 月至 10 月召开客运行业安全 执法专项整治工作会 3 次；公交、出租行业客运服务质量提升 专题会 4 次；客运驾驶员代表约谈会 2 次。四是开展客运行业 — 7 — 安全专项执法检查，强化以罚促改，2023 年 10 月组织开展公 交、出租、班线客运、旅游客运专项执法检查行动 9 次；与交 巡警、乡镇等执法部门客运联合执法检查 21 次；检查客运企业 432 家/次；检查客运车辆 5301 辆/次。高笋塘大队对美天公司 履行执法监管责任，2023 年 1 月 10 日大队在美天交通公司组 织召开 2023 年春运交通运输企业执法工作会；按执法计划安 排，分别于 2023 年 1 月 9 日、2 月 6 日、3 月 6 日、4 月 12 日、 5 月 15 日、6 月 1 日、7 月 11 日、8 月 15 日、9 月 6 日共执法 检查 9 次；调研 2 次；2023 年 1 月-10 月共计执法检查出租车 612 车次，并进行安全告诫；2023 年 1 月-10 月共处罚美天交 通公司违规行为 32 起，共计 6400 元。五是 2023 年 1 月-10 月 针对重要时间节点，结合重点时段以“两客一危”、普通货物运 输等为重点开展大排查大整治大执法活动，实施闭环执法。出 动执法人员 9171 次，执法车辆 2716 辆次，检查道路运输企业 922 家次，检查车辆 23300 辆次，查处交通运输违法案件 2902 件，罚款 655 万元。 六、事故责任及处理建议 （一）建议追究责任的人员 张毅，男，群众，公民身份号码：500***********3636， 于 2022 年 2 月 26 日任职美天交通公司渝 A1***T 号小型轿车 驾驶员，在驾车过程中未注意观察道路周围情况，遇行人正在 通过人行横道时未停车让行，造成郭某某经抢救无效于次日死 — 8 — 亡、渝 A1***T 号小型轿车受损的道路交通事故，承担本起事 故的全部责任，建议由公安机关依法追究其法律责任，并将处 理结果报区应急管理局。 （二）建议给予相应处理的单位 重庆美天智慧交通股份有限公司作为生产经营单位，存在 全员安全生产责任制落实不到位的问题，其行为违反安全生产 的相关规定，但此次事故的发生与重庆美天智慧交通股份有限 公司的安全管理无直接的因果关系，建议由区交通局对其进行 处理，并将处理结果报区应急管理局。 七、事故整改和防范措施 （一）重庆美天智慧交通股份有限公司 要深刻吸取本次事故教训，切实落实企业安全生产主体责 任，认真执行本单位全员安全生产责任制，严格按照规定与各 驾驶员签订安全生产责任书，强化从业人员责任意识，要加大 日常安全教育培训力度，严格按照公司章程规定的教育频次和 内容执行，发生事故后及时召开事故警示会和事故安全教育， 坚决杜绝类似事故的再次发生。 （二）万州区交通局 要加大对企业的监督管理力度，督促企业认真落实安全生 产主体责任，将各项安全管理制度和操作规程落到实处，督促 企业严格按照规定与各驾驶员签订安全生产目标责任书，要针 对此次事故情况在行业领域开展一次警示教育，开展事故警示 — 9 — 会，对此次事故进行通报，要求各企业吸取经验教训，杜绝同 类事故发生。