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东莞清溪华顺五金制品有限公司装修工程“6·19”事故调查报告

来源:东莞市应急管理局·事故调查报告(东莞市应急管理局) 地区:广东省东莞市 发布:2026-06-18 类型:其他
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东莞清溪华顺五金制品有限公司装修工程
“6·19”一般高处坠落事故调查报告
东莞市政府事故调查组
2026 年 5 月
目 录
一、事故基本情况.................................................................................................................1
(一)事故发生单位、相关单位及人员概况.......................................................... 1
(二)涉事工程相关情况..........................................................................................3
(三)事故发生经过..................................................................................................3
(四)事故现场勘验情况..........................................................................................4
(五)人员伤亡和直接经济损失情况......................................................................4
二、事故应急处置及评估情况.............................................................................................5
(一)事故信息接报及响应情况..............................................................................5
(二)事故现场应急处置情况..................................................................................5
(三)医疗救治和善后情况......................................................................................5
(四)事故应急处置评估及事故瞒报调查情况......................................................6
三、事故原因分析.................................................................................................................6
(一)直接原因分析..................................................................................................6
(二)间接原因分析..................................................................................................6
(三)其他可能因素排除..........................................................................................7
四、有关单位存在问题及履职情况.....................................................................................7
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议.....................................................................8
(一)因在事故中受伤免予追究责任人员..............................................................8
(二)对事故有关单位和人员的行政处罚建议......................................................8
(三)其他处理建议................................................................................................10
六、事故主要教训...............................................................................................................11
七、事故整改和防范措施...................................................................................................11
1
2023 年 6 月 19 日 9 时许,东莞清溪华顺五金制品有限公司
装修工程发生一起高处坠落事故,造成 1 人受伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告
和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,
2025 年 12 月 16 日[1],东莞市人民政府成立了由清溪镇党委副书
记任组长,清溪镇应急管理分局、住房和城乡建设局、公安分局、
总工会等单位相关人员组成的东莞清溪华顺五金制品有限公司
装修工程“6·19”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查
组),开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证等,查清了
事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失、
事故性质和责任情况,提出了对有关责任人和责任单位的处理建
议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施
建议。
经调查认定,东莞清溪华顺五金制品有限公司装修工程
“6·19”一般高处坠落事故是一起因作业人员安全意识淡薄,无证
从事高处作业且未佩戴安全帽、安全带,装修工程承包单位现场
安全管理缺失从而引发的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位、相关单位及人员概况
[1] 2025 年 11月 4日,伤者何国明向东莞市应急管理局信访反映该起事故。清溪镇应急管理分局接到东莞市应
急管理局转来的信访件,经核查,何国明伤情极可能构成重伤,便于 2025 年12 月 16 日提请市人民政府成立调查
组。
2
1.涉事装修工程承包单位:东莞市伟越机电工程有限公司
(以下简称“伟越公司”),成立于 2013 年 10 月 31 日,统一社
会信用代码为 914419000812459149,住所:东莞市清溪镇荔横
横湖村 8 幢 1 楼,法定代表人为赵俊星,注册资本:人民币 200
万元,经营范围:安装、维护:机电设备;耐热、耐火工程;室
内水电安装工程;室内装修工程;土木工程等。
(1)赵俊星,男,汉族,1992 年 7 月 16 日出生,系伟越
公司法定代表人、主要负责人,全面负责公司安全生产工作。
(2)谢建华,男,汉族,1997 年 6 月 22 日出生,系伟越
公司项目管理人员。
(3)朱家绍,男,汉族,1970 年 9 月 20 日出生,系伟越
公司现场安全管理人员[2]。
(4)何国平,男,汉族,1967 年 12 月 13 日出生,何国平
受伟越公司谢建华的指示和管理,负责现场装修工作,与朱家绍
均为工地的现场管理人员,其受谢建华要求雇佣一名工人(即伤
者何国明)进行砌墙。
(5)何国明(伤者),男,汉族,1964 年 7 月 6 日出生,
系伟越公司临时聘请的作业人员,与何国平为堂兄弟关系,负责
现场办公室墙体加高工作,其未取得高处作业证。
2.涉事装修工程发包单位:东莞市华顺五金制品有限公司
(以下简称“华顺公司”),成立于 2013 年 4 月 19 日,统一社会
[2] 朱家绍在事故调查组成立前已离职,事故调查组在调查期间未能与其取得联系。
3
信用代码:914419000667023717,住所:广东省东莞市清溪镇银
坑路 12 号 1 号楼,法定代表人为周华,注册资本:人民币 100
万元,经营范围:生产、加工、销售:五金制品、塑料制品、电
子产品。
(二)涉事工程相关情况
2023 年 2 月,华顺公司(甲方)因办公室装修工程与伟越
公司(乙方)联系,双方约定由伟越公司负责该办公室装修项目,
双方有签订安全管理协议,工程施工合计金额为 9797 元[3],伟
越公司提供工程项目材料,何国平等人负责施工[4]。该工程属于
限额以下工程。
伟越公司项目管理人员谢建华将批灰作业交由李富文负责
施工管理,水沟回填以及办公室墙体加高作业交由何国平负责施
工管理[5],工程款根据何国平提交的验收单,经谢建华签字后,
由伟越公司财务转账支付给何国平[6]。
(三)事故发生经过
2023 年 6 月 15 日,何国平、何国俊、左敏锐三人完成第一
次办公室墙体加高作业。后因华顺公司对该次施工的墙体高度不
满意,要求从原加高 30 公分增至 50 公分,谢建华通知何国平返
工。2023 年 6 月 19 日,何国平因另有工程,临时雇佣何国明前
[3] 报价单内容共七项:1.墙面喷白,金额为 1035 元;2.墙面批白,金额为555 元;3.水沟回填,金额为1000
元;4.环氧地坪漆,金额为 3927 元;5.地脚线,金额为480 元;6.厂房补漏,金额为1100 元;7.办公室吊顶加
高,金额为 1700 元。
[4] 包括何国平本人及临时雇佣的何国俊、左敏锐(第一次施工),以及事故当天返工的何国明。
[5] 伟越公司与何国平于 2016 年8 月3 日签订《切结书》,约定工程款以《工程验收单》为依据,经谢建华签字
后由伟越公司财务人员赵福娣通过银行转账支付。本次涉事项目亦按此模式结算。
[6] 就上述工程伟越公司转账支付给何国平 5075 元。
4
往华顺公司进行返工作业[7]。何国明独自进行脚手架搭设、办公
室墙体加高作业。9 时许,何国明站在脚手架上砌墙时,脚手架
上的脚踏板铁钩突然断掉导致其从高处坠落受伤。
(四)事故现场勘验情况
1.经现场勘查,何国明坠落点与其正下方地面高度约 2 米[8]。
2.根据谢建华陈述,伟越公司仅提供建筑材料如水泥、砂石
和砖等,未提供涉事脚手架。但根据何国明陈述,该脚手架由伟
越公司提供。事故调查组穷尽调查手段,未能查清脚手架是何人
提供。
3.据何国明陈述,施工前其有对脚手架进行检查,未发现脚
手架存在隐患。事故调查组未能找到涉事脚手架,经穷尽调查手
段,未能查明涉事脚手架断裂的具体原因。
4.经现场勘查,华顺公司车间内区有视频监控,但无视频监
控记录何国明坠落过程。
5.根据询问笔录及监控证实,何国明从进入厂区至作业期间
均未佩戴有安全带及安全帽。何国明坠地时身上未佩戴安全带,
头部未佩戴安全帽。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
本事故造成何国明 1 人受伤,伤情诊断为右根骨开放性粉碎
性骨折,根据广东链信司法鉴定所《司法鉴定意见书》(粤链信
[7] 报酬按实际完成工程量通过验收单结算,何国明按天计酬,约定 350 元/天,事发当天何国明工作半天,何国
平已支付其 175 元。
[8] 经现场勘验,总墙体加高后高度为 3.9 米,何国明身高约 1.63 米,作业高度推测为2.1 米至2.3 米。
根据《高处作业分级》(GB/T 3608-2008)第 3.1 条:“高处作业:在距坠落高度基准面 2m 或2m 以上有可
能坠落的高处进行的作业。”涉事作业属于高处作业。
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司鉴〔2024〕临鉴字 232 号)显示,何国明右跟骨粉碎性骨折累
及距下关节面,致右跟骨畸形愈合,评定为十级伤残[9]。截至报
告出具日,相关赔偿事宜已通过民事诉讼处理,案件已进入二审
程序。截至日前,伤者医疗费用约人民币 5 万元,其余损失待民
事诉讼终审判决。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
2025 年 11 月 4 日,何国明向东莞市应急管理局反映情况,
市应急管理局将有关情况转交至清溪镇应急管理分局办理。接报
后,清溪镇应急管理分局高度重视,立即组织人员赶赴涉事单位
了解情况,并对涉事单位相关人员进行询问。
(二)事故现场应急处置情况
2023 年 6 月 19 日 9 时许,何国明坠落至车间地面。听到响
声后,李富文随即赶到坠落点,并立刻拨打了 120 急救电话。接
报后,东莞市清溪医院 120 救护车第一时间赶赴现场,将伤者何
国明送至东莞市清溪医院进行治疗。
(三)医疗救治和善后情况
何国明于 2023 年 6 月 19 日、10 月 2 日和 2024 年 8 月 6 日
分别三次在清溪医院入院接受治疗,共花费约人民币 5 万元。事
后相关单位均未进行赔偿,何国明通过民事诉讼确定赔偿责任与
赔偿款项,目前人民法院已作出一审判决书,被告方伟越公司不
[9] 何国明右跟骨开放骨折,根据《事故伤害损失工作日标准(GB/T15499-1995)》 第 4·2·2·43 条 ,何国
明伤情对应损失工作日为 232.5 天,损失工作日超 105 天,属于重伤。
6
服提起上诉,案件已进入二审程序。
(四)事故应急处置评估及事故瞒报调查情况
1.经评估,事故发生后,救援行动开展有序,救援过程未发
生次生衍生事故,本次事故应急处置得当。
2.事故发生后,现场人员第一时间拨打 120 请求救援,医疗
救护力量及时抵达并开展处置。在事故调查过程中,未发现伟越
公司等相关单位及人员存在故意毁灭、伪造、隐匿与事故有关的
档案、记录及其他证据的行为;未发现有关单位及人员有计划、
有组织地故意隐瞒事故不报;未发现刻意伪造、破坏事故现场或
转移证据的情形;亦未发现相关人员瞒报事故或指使、串通他人
瞒报的行为。
综上所述,相关单位不存在瞒报事故的主观故意和客观行
为。
三、事故原因分析
(一)直接原因分析
何国明安全意识淡薄,未持有高处作业操作证从事高处作
业,作业过程中未佩戴安全帽、安全带[10],其使用的脚手架脚踏
板与架体连接的铁钩突然断裂,导致其坠落。
(二)间接原因分析
伟越公司作为涉事工程的承包单位,未持有建筑类相关资
质,违法承接装修工程[11];安全生产主体责任落实不到位,现场
[10] 《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)第 3.0.5 条:高处作业人员应根据作业的实际情况配备
相应的高处作业安全防护用品,并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
[11] 根据《建筑业企业资质管理规定》和《建筑业企业资质标准》,从事建筑装修装饰工程的企业,必须取得相
7
安全管理缺失,未对何国明开展书面安全培训或技术交底,仅通
过朱家绍进行口头提醒;在何国明上岗作业前,未核查其是否持
有高处作业操作证;未向作业人员提供安全帽、安全带等劳动防
护用品;未建立生产安全事故隐患排查治理制度。
(三)其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问分析,排除人为故意破坏、突发灾
害因素。
四、有关单位存在问题及履职情况
(一)华顺公司
华顺公司将涉事装修工程发包给未持有建筑类相关资质的
伟越公司;该公司在装修工程施工期间有履行安全管理职责,有
对作业现场安全生产统一协调管理。事发前,该公司未向属地村
委会报备作业。
(二)清溪镇住房和城乡建设局
2023 年,该单位抽查未完工工程 287 宗,出动抽查 117 次,
抽查人员 352 人次,共抽查限额以下工程 117 宗,抽查发现 93
宗限额工程存在安全隐患,签发停工通知书 12 份,责令限期落
实整改,同时对相关人员进行现场安全培训;对村(社区)、物
业服务企业开展培训 2 次,培训人员 50 人次。
(三)上元村委会
2023 年,上元村委会台账登记限额工程 32 宗,出动巡查 150
应的资质证书。建筑装修装饰工程专业承包资质分为一级和二级。二级资质可承担单项合同额 2000 万元以下的建
筑装修装饰工程,以及与装修工程直接配套的其他工程的施工。涉事工程金额为 9797 元,属于此范围。
8
次,巡查辖区工贸企业 12 次,转发监管告知函 2 份。对华顺公
司巡查检查 2 次,发现 1 处安全隐患[12]。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)因在事故中受伤免予追究责任人员
何国明,安全意识淡薄,未持有高处作业操作证从事高处作
业,作业过程中未佩戴安全帽、未系挂安全带,是事故发生的直
接原因。鉴于其在本次事故中受伤,建议免予追究其责任。
(二)对事故有关单位和人员的行政处罚建议
1.伟越公司,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十
条[13],违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款
[14]、第三十条第一款[15]、第四十一条第二款[16]和第四十五条[17],
对事故发生负有责任。鉴于本起事故只造成 1 人重伤,事故造成
的直接经济损失也未超过 300 万元,根据事发时施行的《生产安
全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款[18]的规定,建议
[12] 部分区域未拉好施工警戒线,经现场教育后,华顺公司立即整改完毕。上元村委会对该限额工程进行了以下
宣导:1.组织人员加强对施工现场进行隐患排查,发现问题及时督促整改。2.督促企业承担施工现场的主体责任。
必须严格按照国家法律法规和标准规范施工,配备合格的安全防护设施,加强对施工人员的安全教育培训。3.特
别是进行电焊等动火作业时,必须由持证人员操作,并安排专人现场监护
[13]《建设工程安全生产管理条例》第二十条:施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动,应当
具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书,并在其
资质等级许可的范围内承揽工程。
[14]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,
保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作
技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人
员,不得上岗作业。
[15]《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专
门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。
[16] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排
查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。
[17] 《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准
的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
[18] 《生产安全事故罚款处罚规定(试行)》第十四条第一款:事故发生单位对造成 3人以下死亡,或者3 人以
上 10 人以下重伤(包括急性工业中毒,下同),或者300 万元以上1000 万元以下直接经济损失的一般事故负有
责任的,处 20 万元以上50 万元以下的罚款。
9
不对伟越公司给予事故责任罚款处罚,但伟越公司对本起事故造
成人员伤亡、他人财产损失的,仍应依法承担相应的赔偿责任。
建议由住建部门对其违法行为依法进行处罚。
2.赵俊星,作为伟越公司的主要负责人,未取得由主管的负
有安全生产监督管理职责的部门核发的安全生产知识和管理能
力考核合格证书,未建立健全安全生产责任制,未组织制定并实
施本单位安全生产教育和培训计划,未组织制定安全风险分级管
控和隐患排查治理双重预防工作机制,违反了《中华人民共和国
安全生产法》第二十一条第一项、第三项、第五项[19]、第二十七
条第一款和第二款[20],《建设工程安全生产管理条例》第二十一
条第一款[21],对事故发生负有责任,如前所述,建议不对赵俊星
给予事故责任罚款处罚,建议由住建部门对其违法行为依法进行
处罚。
3.伟越公司原现场安全管理人员朱家绍,在职期间负责现场
安全管理,但未履行安全生产管理职责,仅口头提醒作业人员,
未进行书面安全交底;未核查作业人员高处作业持证情况;未对
现场作业实施有效监督,未及时发现并制止无证上岗、违规作业
[19] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职
责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(三)组织制定并实施本单
位安全生产教育和培训计划;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、
检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。
[20] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款和第二款:生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人
员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。
危险物品的生产、经营、储存、装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生
产管理人员,应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得
收费。
[21] 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款:施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面
负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程,
保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检查记录。
10
行为,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第
一款第(五)项[22]规定,对事故发生负有责任,如前所述,建议
不对朱家绍给予事故责任罚款处罚,建议由住建部门对其违法行
为依法进行处罚。
4.华顺公司,作为涉事装修工程的发包单位,违反了《建设
工程质量管理条例》第七条第一款[23],《住宅室内装饰装修管理
办法》第二十三条、第四十四条[24],建议住建部门对其进行调查
处理。
(三)其他处理建议
1.建议由清溪镇分管安全生产工作的党委副书记约谈清溪
镇住房和城乡建设局,督促其吸取事故教训,落实联动监管和信
息互通共享机制。
2.建议由清溪镇住房和城乡建设局约谈清溪镇上元村分管
安全生产工作的副书记,督促其认真落实属地监管责任,督促企
业及时做好限额工程报备,着力提高巡查人员的安全检查能力,
实行隐患排查全覆盖。
3.建议清溪镇住房和城乡建设局对伟越公司项目管理人员
谢建华进行警示约谈,督促其切实履行项目管理职责。
4.建议由清溪镇住房和城乡建设局对伟越公司法定代表人、
[22] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人
员履行下列职责:(五)检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建
议。
[23] 《建设工程质量管理条例》第七条第一款:建设单位应当将工程发包给具有相应资质等级的单位。
[24] 《住宅室内装饰装修管理办法》第二十三条:装修人委托企业承接其装饰装修工程的,应当选择具有相应资
质等级的装饰装修企业。
第四十四条:工程投资额在 30 万元以下或者建筑面积在 300 平方米以下,可以不申请办理施工许可证的非
住宅装饰装修活动参照本办法执行。
11
主要负责人赵俊星进行警示约谈,督促其切实履行主要负责人安
全生产职责。
5.伟越公司原现场安全员朱家绍(已离职)在职期间未履行
安全交底与现场监督职责,建议由清溪镇住房和城乡建设局对其
进行行业警示通报。
如本事故涉及有关民事关系法律争议,建议涉事各方通过民
事法律途径处理。
六、事故主要教训
作业人员何国明无高处作业操作证,擅自从事高处作业,作
业过程中未佩戴安全帽,也未系挂安全带,使用的脚手架脚踏板
连接铁钩存在断裂隐患。伟越公司未持有建筑类资质承接装修工
程,未对何国明进行书面安全培训或技术交底,未核查其特种作
业持证情况,未督促作业人员佩戴安全帽、系挂安全带,未建立
隐患排查治理制度,现场安全管理缺失。
涉事工程属于限额以下工程,按规定应向属地村(社区)办
理开工登记,但实际未报备,脱离正常监管视线。属地上元村村
委会虽对该企业进行过巡查,但未能发现该工程无资质施工、无
安全防护等突出问题,反映出对限额以下工程的日常巡查覆盖面
和精细度有待加强,信息互通和联动监管机制尚不完善。
七、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训,防范类似事故再次发生,提出以下整
改和防范措施:
12
(一)严格落实企业安全生产主体责任
建设单位必须严格审查承包单位资质,严禁将工程发包给不
具备相应资质的单位。发包与承包双方必须签订专门的安全生产
管理协议,明确各自安全职责,落实统一协调管理。
(二)加强高处作业等危险作业现场管控
严格执行高处作业安全评估、作业审批和现场监护制度。作
业前必须对脚手架、操作平台、安全带系挂点等安全条件进行逐
项确认,存在隐患的一律不得作业。施工单位必须为作业人员提
供符合国家标准的安全帽、安全带等防护用品,并监督其正确佩
戴使用。特种作业人员必须持证上岗,作业前应核验证书有效性。
现场安全管理人员必须全程巡查,及时制止无证上岗、不佩戴劳
动防护用品等违章行为。
(三)完善限额以下工程监管机制
住建部门一是应牵头健全限额以下工程信息登记、开工报备
和日常巡查制度,压实村(社区)、工业园区、物业服务企业的
属地巡查责任。对未报备工程要做到“早发现、早报告、早处置”;
二是应利用“智慧网格”等信息化手段,提升隐蔽、零星工程的排
查能力;三是应定期对村(社区)巡查人员进行业务培训,明确
检查要点(资质核查、防护设施、持证情况等),对巡查中发现
的违法发包、无资质施工、无防护作业等行为,应及时移送执法
部门处理。
(四)强化安全教育培训和警示教育
13
相关单位应加强对承包单位、临时作业人员的安全培训和事
故警示教育,重点培训高处作业安全操作规程、劳动防护用品使
用规范、应急处置措施等内容。定期公开典型案例,用身边事教
育身边人,提升从业人员安全意识和风险防范能力。项目管理人
员、安全管理人员应加强法律法规和安全管理实务培训,切实履
行现场协调、监督检查职责。