太原晋源山西龙城御甲保安服务有限公司“2·12”高处坠落重伤事故调查报告
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太原晋源山西龙城御甲保安服务有限公司 “2·12”高处坠落重伤事故调查报告 晋源区人民政府事故调查组 目 录 一、事故基本情况 ...........................................................................2 (一)事故发生单位概况 ...............................................................2 (二)事故发生单位及相关单位安全管理情况 ........................... 2 (三)事故发生经过 .......................................................................4 (四)事故现场情况 .......................................................................5 (五)人员伤亡情况 .......................................................................7 (六)其他情况 ...............................................................................7 (七)合同签订情况 .......................................................................7 二、事故应急处置情况及评估情况 ............................................... 8 (一)事故信息接报及响应情况 ...................................................8 (二)事故现场应急处置情况 .......................................................9 (三)医疗救治和善后情况 ...........................................................9 (四)事故应急处置评估 ...............................................................9 三、事故原因分析 ...........................................................................9 (一)直接原因分析 .....................................................................10 (二)其他可能因素排除 .............................................................10 四、其他处理建议 .........................................................................10 五、事故整改和防范措施 .............................................................11 — 1 — 太原晋源山西龙城御甲保安服务有限公司 “2·12”高处坠落重伤事故调查报告 2026 年 2 月12 日 15时 30 分许,太原市人民医院(晋源院 区)B座连接D座的连廊发生一起高处坠落事故,造成山西龙城御 甲保安服务有限公司工人周某元重伤。先后经太原市人民医院 (晋源院区)和山西省白求恩医院救治,2026 年 2 月 22 日 22 时,经家属慎重考虑并协商一致,周某元被接回家休养(出院时 医院建议转院继续治疗),并于 2 月 23 日5 时死亡。 为有效遏制安全生产事故多发态势,依据相关法律法规,市 安委办对该起事故查处实行挂牌督办。 2026 年 2 月28 日,依据《中华人民共和国安全生产法》和 《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493号)等 有关法律法规,晋源区政府批准成立了由晋源区应急管理局、公 安晋源分局、晋源区卫健局、晋源区总工会、晋祠镇等有关单位 组成的事故调查组,同时,邀请区纪委监委参加,并聘请有关专 家参与事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证、检测鉴 定和专家论证,查明了事故发生的经过和原因,认定了该起事故 的性质和责任,提出了对事故相关责任单位的处理意见、事故防 范措施和整改建议。 — 2 — 经调查认定,太原晋源山西龙城御甲保安服务有限公司 “2·12”高处坠落重伤事故是一起因山西龙城御甲保安服务有 限公司工人周某元擅自离开工作岗位和作业区域,帮助其妻曾某 梅处理个人事宜,违反公司相关安全管理制度翻出栏杆进行高处 违章作业,踩在连廊南侧外延悬空处不慎坠落导致的一般非生产 安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)事故发生单位概况 涉事单位为山西龙城御甲保安服务有限公司,位于山西转型 综合改革示范区学府产业园龙兴街****,于 2024 年 12 月 19 日 成立,法定代表人为张某,注册资本叁佰万圆整,经营范围为物 业管理;单位后勤管理服务;环境卫生公共设施安装服务;环境 卫生管理;保安服务等。 (二)事故发生单位及相关单位安全管理情况 1.山西龙城御甲保安服务有限公司 组织机构方面:2025 年 1 月 12日,山西龙城御甲保安服务 有限公司任命薛某飞担任公司安全管理人员,负责协助项目负责 人落实各项安全生产管理责任。2025 年 5 月 5 日,山西龙城御 甲保安服务有限公司任命郑某霞担任公司副总经理(龙城人字 〔2025〕3 号),同日法人张某授权郑某霞代表公司行使公司日 常经营管理权限。2025 年 11 月5 日,山西龙城御甲保安服务有 限公司任命韦某担任太原市人民医院(晋源院区)项目经理。 — 3 — 管理制度方面:该公司制定有员工安全手册、各岗位人员安 全作业行为规范、保洁员岗位管理制度、外围保洁员岗位职责、 高空作业的禁止性规定等制度。 培训教育方面:定期开展安全培训教育(每月一次),采取 口头讲解和实操相结合的方式,围绕禁止危险作业、劳动用品配 备、灭火器使用、清洁剂分类存贮、注重上下班交通安全、保洁 机械维护保养、防止清洁剂混用中毒、恶劣天气预防高空坠物、 严禁湿手操作电器、应急逃生路线等内容进行教授。所有保洁员 工均接受培训并签字(有带当日水印的实拍照片和培训记录签到 表)。 安全会议方面:定期组织召开工作会议(每周一次),围绕 严禁脱岗串岗、严禁酒后工作、严禁接触医疗危险物品、严禁高 空作业、严禁将 84 消毒液和洁厕灵混用、严禁私拉乱接电线给 个人电动车充电、科学使用清洁机械、合理佩戴劳动保护用品、 清洁楼梯预防滑倒、认真开展应急演练等内容进行强调。所有保 洁员工均参与会议(有带当日水印的实拍照片),并经项目经理 韦某签字确认。 安全检查方面:定期组织开展安全检查(每月两次),重点 围绕清洁工具使用摆放、员工安全防护、消防设施配备、消防通 道堵塞、避免违规作业等方面展开,发现隐患及时进行整改,直 至问题得到消除。所有检查均由公司副总经理郑某霞组织(有带 当日水印的实拍照片),并经由项目经理韦某签字确认。 — 4 — 2.太原市人民医院(晋源院区) (属于太原市卫生健康委员会对本级医疗卫生机构安全生 产监管范围) 按照合同约定,对山西龙城御甲保安服务有限公司工作进行 监督检查,每年至少组织 2 次消防安全知识培训和应急演练。 3.晋祠镇政府 日常管理中对太原市人民医院(晋源院区)开展过安全巡查 和安全宣传,在事故调查过程中未发现存在履职不到位的问题。 4.晋源区卫健局(属地和行业管理职责) 日常管理中,积极配合太原市卫健委,对太原市人民医院(晋 源院区)定期开展安全督导、检查和宣传等工作,在事故调查过 程中未发现存在履职不到位的问题。 5.太原市卫生健康委员会 太原市卫生健康委员会按照“党政同责、一岗双责、齐抓共 管、失职追责”和“三管三必须”的原则,将太原市人民医院(晋 源院区)纳入安全生产监管范围,及时传达上级文件精神,落实 工作要求。针对节假日安全工作的特殊性,市卫健系统形成“节 前传达部署+组织检查—节日期间每日巡查—节后小结讲评+回 头看”的完整工作闭环,对排查出的隐患按照“三清单”要求认 真整改,在事故调查过程中未发现存在履职不到位的问题。 (三)事故发生经过 2026 年 2 月11 日,山西龙城御甲保安服务有限公司保洁工 — 5 — 人曾某梅(周某元的妻子)在晚上下班后,路过太原市人民医院 晋源院区B座连接D座连廊的过程中,不慎用牛奶将连廊玻璃弄脏。 2026 年 2 月12 日下午,曾某梅看到污渍仍在。在工作间隙, 她出于好心通知周某元过来帮忙清理。山西龙城御甲保安服务有 限公司保洁工人周某元在未向项目经理韦某进行报备、未得到工 作指令的情况下,到达太原市人民医院晋源院区B座连接D座连廊 处清洁弄脏的玻璃。期间,周某元擅自翻出栏杆,踩在连廊南侧 外延悬空处进行清洁。15时 23 分,周某元在起身时不慎踩空, 掉落至正下方花园草丛中。 (四)事故现场情况 根据事发时监控视频和现场迹象勘查,事发区域位于太原市 人民医院晋源院区B座连接D座连廊东侧区域(该连廊属于半封闭 结构),对事故现场勘查情况如下: — 6 — 图一(事发前) 图二(事发时) — 7 — (五)人员伤亡情况 周某元,男,群众,63岁,身份证号 140112********0413, 山西省太原市人,在2026 年 2 月 12日事发时受伤,先后经太原 市人民医院(晋源院区)和山西省白求恩医院救治,2026 年 2 月 22 日22 时,家属将其接到家中照料,于 2 月 23日 5 时死亡。 (六)其他情况 2026 年 2 月12 日当天气象、环境未对此次事故造成影响, 未造成社会舆情。 (七)合同签订情况 2025 年 11月 3 日,太原市人民医院和山西龙城御甲保安服 务有限公司签订太原市人民医院(晋源院区)保洁保安服务合同, 保洁服务范围包括太原市人民医院(晋源院区)二期项目室内公 共区域、卫生间、所有康养房间、诊室、手术室、二期外围环境 卫生服务等。本次合同服务时间为 2025 年11 月 4 日至 2026 年 11 月 3 日。 其中,根据太原市人民医院晋源院区保洁保安服务合同第四 部分采购需求-二、技术要求-2.3 管理服务工作标准及要求中 室外保洁的相关内容 [1] ,山西龙城御甲保安服务有限公司承接的 太原市人民医院晋源院区二期保洁、保安管理项目不包含太原市 人民医院晋源院区B座连接D座连廊区域。 2025 年 11月 4 日,山西龙城御甲保安服务有限公司和周某 [1] 太原市人民医院晋源院区保洁保安服务合同 第四部分采购需求 二、技术要求 2.3 管理服务工作标准及要求 室外保洁:地面清洁.无杂物.无垃圾;桶外清洁.无污物,桶内垃圾不超过垃圾桶的 2/3 — 8 — 元签订了劳务合同,约定周某元在太原市人民医院(晋源院区) 物业项目提供保洁服务。合同期限为 2025 年 11 月 4 日至 2026 年 11 月3 日。2025 年 11 月10 日,山西龙城御甲保安服务有限 公司对太原市人民医院(晋源院区)物业项目各保洁人员工作区 域进行划分,周某元负责外围保洁,具体包括康养、阅览室天台、 露台、喷泉池及周围、高压氧舱各区域、体检科垃圾、窗户台、 桌椅卫生、康养东南、高压氧舱西大路清洁;保洁工具清洗。曾 某梅负责区域内玻璃、外窗户台清洁;地面清洁。(B座连接D 座连廊区域均不属于二人作业范围) 二、事故应急处置情况及评估情况 (一)事故信息接报及响应情况 1.企业报送情况 2026年2月12日事故发生后,山西龙城御甲保安服务有限公 司项目经理韦某立刻将事故信息报送给副总经理郑某霞,并立即 开展救治,随后郑某霞到达现场进行进一步处置。2026年2月27 日,家属将周某元的死讯告知山西龙城御甲保安服务有限公司, 同日,山西龙城御甲保安服务有限公司将事故信息报送至区应急 管理局。 2.部门报送情况 2026年2月27日11时17分,晋源区应急管理局接到事故信息 后,第一时间核查情况。13时许,晋源区应急管理局向太原市应 急管理局及晋源区委、区政府书面报告了事故信息。 — 9 — (二)事故现场应急处置情况 2026 年 2 月12 日事故发生后,山西龙城御甲保安服务有限 公司项目经理韦某立即将周某元送往太原市人民医院(晋源院区) 急诊进行救治,当时周某元意识清醒,能对话。当日 18 时 30分 许,根据家属要求,山西龙城御甲保安服务有限公司将周某元送 往山西白求恩医院进行继续救治,当时周某元依然意识清醒且能 对话。 (三)医疗救治和善后情况 2026 年 2 月12 日 18时 30 分许至 2026 年 2 月22 日,周某 元在山西白求恩医院进行救治,其间山西龙城御甲保安服务有限 公司副总经理郑某霞曾多次去探视。2026 年 2 月22 日晚上,家 属给周某元办理了出院手续(出院时医院建议转院继续治疗,经 家属慎重考虑并协商一致选择接周某元回家休养),将其接到家 中。2026 年 2 月 23 日 5 时,周某元在家中死亡。2026 年 2 月 27 日,家属将其死讯告知山西龙城御甲保安服务有限公司,同 日双方协调处理善后事宜,未造成社会影响。 (四)事故应急处置评估 此次事故应急响应及时,现场有害因素未对外界产生影响, 事故应急处置总体有效。 三、事故原因分析 事故直接原因是:工人周某元未接收到工作指令擅自离开工 作岗位和作业区域,帮助其妻曾某梅在非工作区域清洁玻璃,并 — 10 — 违反公司相关安全管理制度翻出栏杆进行违章高处作业,踩在连 廊南侧外延悬空清洁玻璃,是造成此次事故的直接原因。 (一)直接原因分析 一是工人周某元作业前未向公司相关人员告知,未接收到工 作指令擅自离开自身工作岗位和作业区域,帮助其妻曾某梅在非 工作区域清洁玻璃;二是工人周某元违反山西龙城御甲保安服务 有限公司《高空作业的禁止性规定》 [2] 、《各岗位人员安全作业 行为规范》 [3] 、《员工安全手册》 [4] 和《外围保洁员岗位职责》, 翻出栏杆,踩在连廊南侧外延悬空处进行高处违章作业。 (二)其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和事故现场分析,排除人为故意破 坏、突发灾害因素等影响。 四、其他处理建议 郑某霞,女,群众,44岁,身份证号142225********5025, 山西龙城御甲保安服务有限公司副总经理,在2026年2月12日事 发时未及时向相关部门报告生产安全事故,违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条 [5] 之规定,违反了《中华人民共和 [2] 山西龙城御甲保安服务有限公司《高空作业的禁止性规定》(一):1.严禁无证上岗、从事登高架设、吊篮 作业等特种高空作业,必须持有《特种作业操作证》,严禁无资质人员操作。 [3] 山西龙城御甲保安服务有限公司《各岗位人员安全作业行为规范》二(二):保洁岗位严禁高空作业(如擦 拭高空玻璃、高空墙面等),如需进行高空保洁,必须上报领导,安排专业人员并做好安全防护后,由两人及以 上配合完成,保洁人员严禁擅自操作。 [4] 山西龙城御甲保安服务有限公司《员工安全手册》:2.遵守规章制度:严格遵守公司所有安全规章制度、操 作规程和劳动纪律,严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律,有权拒绝任何人的违章指挥。4.正确使用防护用 品:进入特定区域或进行作业时,必须按规定正确穿戴和使用个人防护用品,如安全帽、工作服、安全鞋等。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职 责:(七)及时、如实报告生产安全事故。 — 11 — 国安全生产法》第八十三条 [6] 之规定,违反了《生产安全事故报 告和调查处理条例》第九条 [7] 之规定,依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十条 [8] 之规定、《生产安全事故报告和调查 处理条例》第三十五条 [9] 之规定、《生产安全事故罚款处罚规定》 第十一条 [10] 之规定,建议由晋源区应急管理局依法予以行政处罚。 五、事故整改和防范措施 (一)山西龙城御甲保安服务有限公司 吸取教训,严格落实企业主体责任。认真学习《安全生产法》 《生产安全事故报告和调查处理条例》,在强化一线人员安全培 训、高空作业危险辨识、作业现场隐患排查、作业现场风险提示、 员工安全防护、突发事件救治、应急处置上报等方面持续发力, 全力提升安全管理水平。同时,对其所承接的其他服务项目,要 举一反三,开展经常性的安全生产检查,确保安全。 (二)太原市人民医院(晋源院区) [6] 《中华人民共和国安全生产法》第八十三条:生产经营单位发生生产安全事故后,事故现场有关人员应当立 即报告本单位负责人。单位负责人接到事故报告后,应当迅速采取有效措施,组织抢救,防止事故扩大,减少人 员伤亡和财产损失,并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门,不得隐瞒不报、 谎报或者迟报,不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。 [7] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条:事故发生后,事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报 告;单位负责人接到报告后,应当于 1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全 生产监督管理职责的有关部门报告。 [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条:生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时, 不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的,给予降级、撤职的处分,并由应急管理部门处上 一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款;对逃匿的处十五日以下拘留;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究 刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的,依照前款规定处罚。 [9] 《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条:事故发生单位主要负责人有下列行为之一的,处上一年 年收入 40%至 80%的罚款;属于国家工作人员的,并依法给予处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任:(二)迟报或 者漏报事故的; [10] 《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条:事故发生单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一 百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的,依照下列规 定处以罚款:(一)事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救,或者在事故调查处理期间擅离 职守,或者瞒报、谎报、迟报事故,或者事故发生后逃匿的,处上一年年收入 60%至 80%的罚款;贻误事故抢救 或者造成事故扩大或者影响事故调查或者造成重大社会影响的,处上一年年收入 80%至 100%的罚款。 — 12 — 要加强第三方公司监督检查,加强院内高风险场所安全提示, 加强安全警示案例宣传,防患未然。 (三)监管部门 切实履行行业和属地监管职责,举一反三,加强医疗卫生行 业安全监管,督促相关企业落实主体责任,确保守住“底线”确 保安全。 晋源区人民政府事故调查组 — 13 —
