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万柏林区西山煤电有限公司杜儿坪矿多种经营分公司
煤机修造厂“12·4”一般起重伤害事故调查报告
万柏林区“12·4”事故调查组
2026 年 1 月

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目 录
一、事故基本情况………………………………………………………1
（一）事故发生单位及相关单位概况……………………………………2
（二）事故发生单位安全管理情况………………………………………5
（三）事故发生经过………………………………………………………6
（四）事故现场情况………………………………………………………6
（五）人员伤亡和直接经济损失情况……………………………………8
（六）其他情况……………………………………………………………9
二、事故应急处置及评估情况…………………………………………9
（一）事故信息接报及响应情况…………………………………………9
（二）事故现场应急处置情况……………………………………………10
（三）医疗救治和善后情况………………………………………………10
（四）其他可能因素排除…………………………………………………10
三、事故原因分析………………………………………………………11
（一）直接原因分析………………………………………………………11
（二）间接原因分析………………………………………………………11
四、有关责任单位存在的主要问题……………………………………11
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议…………………………12
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员………………………………12
（二）对有关责任人员的行政处罚建议…………………………………12
（三）对有关责任单位的行政处罚建议…………………………………15
六、事故整改和防范措施………………………………………………16

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万柏林区西山煤电有限公司杜儿坪矿多种经营分公
司煤机修造厂“12·4”一般起重伤害事故调查报告
2025 年12 月 4 日下午14 时，杜儿坪矿多种经营分公司
煤机修造厂在使用16T汽车吊起吊货车上拉运的设备过程中，
发生一起一般起重伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失
约 249 万元。
事故发生后，区应急管理局、公安万柏林分局、杜儿坪
街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，并对事
故相关单位和作业现场采取了以下措施：1、立即停止该单
位一切生产作业行为，事故现场设好警戒，设专人看管；2、
做好死者家属安抚和善后工作；3、涉事单位立即开展安全
大检查，进行隐患排查；4、相关人员不许外出，配合事故
调查。随后区应急管理局向市应急管理局和万柏林区委、区
政府进行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事
故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）规定和《山
西省安全生产条例》等有关法律法规规定，2025 年 12 月8
日，经区政府批准，成立了由区应急管理局牵头，公安万柏
林分局、区总工会、杜儿坪街办等部门人员组成的“12·4”

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起重伤害事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，开展事
故调查处理工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、
实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、
综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性
质和责任，提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议，
并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故整改和防
范措施建议。
经调查认定，“12·4”事故是一起因涉事单位安全管
理不到位，吊装作业前风险分析不全面，现场人员违章冒险
作业等多种原因叠加造成的一般起重伤害生产安全责任事
故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位
煤机修造厂成立于 1986 年，在册人数 22 人。主要承
揽西山煤电公司内外各矿的井下大型设备的维修,检修各种
型号的运输机、转载机、破碎机、自移机尾、链轮、胶轮车、
减速器等修理业务,为西山煤电租赁公司定点维修单位,另
外还承接一些小型的配件加工和其他的零星修理业务。

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人员构成：厂长、书记各 1 人，生产厂长 1 人，检修人
员 5 人，汽车吊司机1 人，单梁起重机司机 1 人，电焊工 1
人，叉车司机1 人，门房及综合室 10 人。
事故车辆为 16T 汽车吊（徐工 QY16B.5 传统型），2025
年 9 月 5 日汽车起重机年度检验报告，报告编号：
QCW202509862JC。综合判定：合格。
附：汽车起重机资质、证照审核情况
2.事故相关单位
（1）多种经营分公司成立于1999 年 01 月07 日，负责
人：白保元，统一社会信用代码为911401008100864401（1-1）,
类型：其他有限责任公司分公司，地址位于太原市万柏林区

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杜儿坪街坑口（225号)，前身为杜儿坪矿综合加工厂,在册
职工 196 人。其中公司管理层人员:7 人，下属 13个生产服
务厂点：机电修配厂、机电回收车间、煤机修造厂、煤机轨
枕车间、综合厂、综合印刷车间、金属制品厂、山鹰蓄电池
厂、地销队、充电桩、智能化装备厂、晟鼎机电设备厂、南
山公园等。
2022 年 3 月 10 日，取得中国机电装备维修与改造协会
矿用设备分会颁发的矿用设备（刮板输送机、顺槽用刮板转
载机）检修资质证，证书编号：MJX(2022)0704、0705 号。
2025 年4 月 3 日，取得中国机电装备维修与改造协会矿
用设备分会颁发的矿用设备（顺槽用破碎机）检修资质证，
证书编号：MJX(2025)1462 号。
2023 年10 月 27日，通过方圆标志认证集团质量管理体
系认证证书，覆盖范围：矿用设备和洗选设备的维修及其配
件的加工；镀锌铁丝的加工，证书编号：00223Q26373ROS。
（2）杜儿坪矿成立于 1998 年04 月 29日，负责人：王
涛，统一社会信用代码为 9114000081008842X2,企业注册地
址位于太原市万柏林区三岔口街,杜儿坪矿位于太原市区西
部,西山煤田东北部,距太原市中心 20 公里，北邻西铭矿，
南部以杜儿坪大断层为界与官地矿接壤,西部为井田技术边
界,东部以9"煤露头为界。1956 年建矿，核定生产能力 385
万吨/年，井田面积 44.66 平方公里，现有职工 3783 人。

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（二）事故发生单位安全管理情况
煤机修造厂层层签订有安全生产责任制和安全承诺，安
全管理制度齐全，编制有生产安全事故应急预案，人员作业
规程及设备操作规程完善，个人防护用品台账完备，安全培
训教育（每日一题、每周一课、每月一考），班前、班后安
全记录等内容均能按照规定要求进行开展，资料详实。
（三）事故发生经过
2025 年12 月 4 日早 7 时30 分，煤机修造厂当班共出勤
14 人，厂长李恒飞主持召开班前会，安排 4 人组成吊装作
业组，由生产厂长崔彦和跟班指挥吊装，吊车司机王亮操作
汽车吊，检修工马保成、王保红负责挂钩,对西山煤电镇城
底矿回撤的SGZ800/800运输机、SZZ830/315 转载机、PCM200
破碎机设备部件进行卸车作业，并重点强调了安全注意事项。
中午 12时 40 分许，装有运输机机尾架、转载机箱体等
部件的2 辆货车到厂后开进厂区内，吊装作业组选择好起吊
作业地点，汽车吊在大门口5 米处支起吊车，第一辆欧曼重
卡（车号：晋 KC5803；拖车号：晋 AAX19挂）倒至作业地点，
吊装作业组确认货车、吊车停放位置及指挥员站位,现场作
业人员开始进行卸车作业准备。吊装指挥员崔彦和、汽车吊
司机王亮对车辆安全距离、作业环境、人员站位安全确认后,
开始作业。下午 13时 30 分许，在崔彦和的指挥下，吊车顺
利完成第一钩（转载机箱体，净重 2000Kg）的试吊及正式卸

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车作业,期间无异常。随后作业人员开始准备第二钩(运输机
机尾架，净重 8032Kg)的起吊工作，挂钩人员王保红、马保
成完成第二钩挂钩后,崔彦和确认现场人员撤离至安全区,
指挥王亮进行试吊。王亮确认无异常后，向指挥员崔彦和发
出正常信号，崔彦和指挥王亮正常起吊作业，王亮操作吊车
将运输机机尾平稳吊离货车马槽。
王亮在未发出任何异常信号的情况下,操作吊车进行回
转，在进行回转操作过程中钩头立即下落,因下落操作过快
产生瞬时过载，导致吊车突然失稳，吊车整机向操作室方向
倾翻。其间指挥员崔彦和大声呼喊让王亮慢点操作，却未得
到制止。吊车操作室挤压至货车马槽后部底板横梁,导致王
亮头部被挤压并困于变形的操作室内，汽车吊的操作室与货
车马槽后部相撞，汽车吊发生倾翻。
（四）事故现场情况
1.事故现场 位于万柏林区杜儿坪街 7 号，煤机修造厂院
内。

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2.现场勘验：16T 汽车吊吊装作业现场东侧为照壁，南
侧为货物堆场，西侧为值班室和大门，北侧为围墙、煤面堆
放区，东北侧为货物堆放区和东西向通道。由于以上平面布
局，作业环境的限制，吊装作业采取吊车头部向西，货车车
头向东，尾部相对的卸货作业模式。吊车作业采取反向吊装
卸货方式。
附图：由东向西拍摄
附图：由西向东拍摄

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3.事故现场主要存放杜儿坪矿需要检修和维修的箱体、
机尾架等零配件等， 由于日常经营和管理原因，煤机修造
厂不但存放返修好的箱体和机尾架等设备，还存放供应商需
要临时存放的货件，造成场地紧张。
附图：倾翻汽车吊、货车车辆现场照片
（五）人员伤亡和直接经济损失情况

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1.该起事故造成1 人死亡。死者信息，姓名：王* 性别：
男 工作单位：杜儿坪矿多种经营分公司煤机修造厂，职业：
汽车吊司机，身份证号：14010419******3713，家庭住址：
山西省太原市万柏林区建筑中巷413小区26号楼3单元502。
2. 直接经济损失
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》
（GB/T6721-86）的有关规定，核定该事故造成的直接经济
损失约249 万元。
（六）其他情况
2025 年12 月 4 日当天14 时，温度 6.4摄氏度，风向西
北风，风速 5Km/h,风力 1 级，湿度 19%。当日气象、环境未
对此次事故造成影响。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报情况
事故发生后，崔彦和立即大声寻求帮助，在附近巡厂的
支部书记徐海林立即指挥货车往前行驶，同时观察吊车司机
王亮状态。崔彦和向厂长李恒飞电话汇报，同时徐海林拨打
了“120”、“119” 急救电话，准备工具并组织救援。随
后，厂长李恒飞在接到事故报告后第一时间赶赴事故现场，
在现场确认事故严重后立即启动生产安全事故应急处置方
案。同时向公司经理白保元汇报事故情况，白保元接报后启

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动应急响应，赶赴现场进行指挥，并同步向杜儿坪矿调度指
挥中心汇报事故具体情况。
该起事故未存在瞒报、谎报、迟报的情况。
（二）事故现场应急处置情况
14时 13 分，“120”急救车抵达现场进行人员抢救工作。
14时 24 分许，“119”消防救援人员抵达并接手现场救
援工作。
14时 35 分许，吊车司机王亮被救出操作室，经现场医
护人员初步处置后紧急送往太原西山医院。
15时 34 分，白保元向区应急管理局进行事故上报。
15时 48 分，徐海林拨打“110”进行报警备案。
（三）医疗救治和善后情况
1. 医疗救治情况
14时 44 分，“120”急救车抵达太原西山医院，15 时
18 分，王亮经全力抢救无效死亡，后殡仪馆工作人员将尸体
送往龙山殡仪馆。12月 15 日，太原西山医院开具居民死亡
医学证明（推断）书，死亡原因：重度颅脑损伤。
2. 善后情况
12月 14 日，杜儿坪矿多种经营分公司与死者家属经协
商达成协议，赔付款项已全部支付到位，死者遗体已火化安

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葬，死者家属无其他异议且情绪稳定，该起事故未造成社会
不良影响，善后工作已经全部处理完成。
（四）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、调查询问和现场分析，排除人为故意破
坏、突发灾害因素等影响。排除社会和舆论关注的其他因素。
三、事故原因分析
（一）直接原因：汽车吊司机王亮违反了《起重机械安
全规程第 1 部分:总则》（GB 6067-2010）中17.2.5 之规定：
起吊载荷时不得突然加速和减速。起吊重物在进行回转时突
然钩头加速下落，被吊物在重力加速度下瞬时过载致使汽车
吊失稳倾翻，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1.经多人询问笔录证实，王亮女儿当天从外地回家且刚
失业，导致王亮工作中急于求快，冒险违章作业。
2.《起吊作业安全技术措施》中对吊装作业中特殊条件
下汽车吊的起重量、吊臂仰角、起升高度等风险变量分析内
容不完善。
3.煤机修造厂现场货物堆放缺失定置管理，堆放不规范，
作业区间狭小。
四、有关责任单位存在的主要问题
事故发生单位（煤机修造厂）班前会对工人思想状况、
精神状态的把控还不到位；吊装作业方案风险分析不完善，

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班前作业交底不细不实；作业人员落实起重作业“十不吊”
不到位；日常安全监管偏松偏软，对违章违规行为重批评教
育轻严肃考核。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
王*，男，49岁，中共党员，专科学历，存在冒险作业、
违反汽车吊作业安全操作规程等问题，负此次事故的直接责
任，应当追究其责任，因在事故中死亡建议不予追究。
（二）对有关责任人员的行政处罚建议
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》
第十二条第（七）款的规定，建议多种经营分公司对煤机
修造厂以下人员进行政纪处分，并报万柏林区安全生产委
员会办公室备查。
1.马**，男，56 岁，群众，初中学历，系煤机修造厂
检修工，本次起吊作业小组成员之一，作业过程中欠缺安
全自保互保意识，未能及时发现和消除事故隐患，对事故
的发生负有一定管理责任。建议给予警告处分，并按单位
内部制度处以经济处罚。
2.王**，男，55 岁，群众，初中学历，系煤机修造厂
检修工，本次起吊作业小组成员之一，作业过程中欠缺安
全自保互保意识，未能及时发现和消除事故隐患，对事故

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的发生负有一定管理责任。建议给予警告处分，并按单位
内部制度处以经济处罚。
3.崔**，男，52 岁，群众，中专学历，系煤机修造厂
生产厂长，本次起吊作业小组指挥长，作业过程中安全监
护不到位，未能及时发现和消除事故隐患，对事故的发生
负有重要管理责任。建议给予记大过处分，撤销煤机修造
厂生产厂长职务。
4.李**，男，54岁，中共党员，专科学历，系煤机修造
厂厂长，班前安全技术交底不细不实，对事故的发生负有主
要管理责任。建议给予记过处分，免去煤机修造厂厂长职务。
5.徐**，男，53岁，中共党员，专科学历，系煤机修造
厂党支部书记，班前未能关注和察觉到员工的身体、心理状
况和行为习惯，对事故的发生负有主要管理责任。建议给予
记过处分，免去煤机修造厂党支部书记职务。
多种经营分公司
6.刘*,男，34 岁，中共党员，本科学历，系多种经营分
公司生产安全技术部部长兼煤机修造厂技术员，《起吊作业
安全技术措施》编制者，对吊装作业中特殊条件下汽车吊的
起重量、吊臂仰角、起升高度等风险变量分析内容不完善，
违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第
（一）项的规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《生
产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）款的规定，处

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上一年年收入百分之20%的罚款（2024 年年收入为 51077.59
元)，建议由区应急管理局对刘聪给予行政罚款一万零二百
一十五元五角二分。
7.孔**，男，47岁，中共党员，高中学历，系多种经营
分公司副经理，分管安全负责人，对下属单位监督检查不到
位，对作业现场安全失察失管，对《起吊作业安全技术措施》
审核不细，把关不严，导致此次事故发生。违反了《中华人
民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，
对此次事故的发生负有重要领导责任。建议给予警告处分，
同时依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）
款的规定，处上一年年收入百分之20%的罚款（2024 年年收
入为 93863.56 元)，建议由区应急管理局对孔令海给予行政
罚款一万八千七百七十二元七角一分。
8.索**，男，50岁，中共党员，专科学历，系多种经营
分公司党总支书记，按照“一岗双责、党政同责、失职追责”
的要求，未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的
有关职责，督促、检查安全生产工作不力，对此次事故的发
生负有一定领导责任。建议给予警告处分，并按单位内部制
度处以经济处罚。
9.白**，男，49岁，中共党员，本科学历，系多种经营
分公司总经理，作为本单位安全生产第一责任人，对安全生
产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安全生
产工作的有关职责，未督促相关人员严格执行安全操作规程，
其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的

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规定，对此次事故的发生负有主要领导责任。依据《生产安
全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)款的规定，处上一年
年收入百分之40%的罚款（2024 年年收入为 99606.37元)，
建议由区应急管理局对白保元给予行政罚款三万九千八百
四十二元五角五分。
（三）对有关责任单位的行政处罚建议
1.杜儿坪矿多种经营分公司主体责任落实不到位，未能
有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责；安全教育
培训不到位，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全
生产规章制度和安全操作规程；其行为违反《中华人民共和
国安全生产法》第二十二条第（二）项、第四十四条第（一）
项的规定，对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安
全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)款的规定，建议由区
应急管理局对杜儿坪矿多种经营分公司给予行政罚款五十
万元。
2.建议多种经营分公司向杜儿坪矿党委作出深刻书面
检查，报区安全生产委员会办公室备查。
3.杜儿坪街办未按“三管三必须”的要求压紧压实各级
安全生产责任，切实履行属地安全监管职责，人员配备严重
不足，致使对所辖区域内企业监管不力，巡查力度不够。建
议由区安全生产委员会办公室对杜儿坪街办行政主要领导
进行安全约谈，对杜儿坪街道办事处挂“黄牌”警告。
六、事故整改和防范措施

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（一）提高站位，强化底线红线意识
各单位要认真学习和贯彻落实习近平总书记关于安全
生产一系列重要指示精神，深刻吸取事故教训，举一反三，
坚持底线思维和红线意识，进一步压实责任，以最严厉的措
施强化安全综合治理和其他领域安全生产专项整治，把防控
化解全过程安全风险作为安全生产第一重点抓紧抓好，坚决
遏制各类安全生产事故发生，坚决守住安全红线。
（二）加强管理，切实履行监管职责
严格按照“一岗双责、党政同责、失职追责”和“三管
三必须”的要求压实安全生产责任，按照“管行业必须管安
全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”和 “谁
主管谁负责”的原则，切实履行监管职责。
（三）强化培训教育，提升安全意识
各相关单位要通过强化安全法规学习、完善安全技术交
底内容、严明各项安全操作规程，提升隐患风险辨识等方法，
利用作业前、安全例会等时机，采取集中组织、分别教学等
形式，增强各类人员的个人安全意识，提高管理人员的隐患
风险判断能力，在确保安全的前提下，有序开展生产作业。
（四）汲取事故教训，开展安全风险隐患大排查大整治
安全责任大落实专项行动
巡查检查、监督管理不能仅是坐等报备、不报不查，主
动作为、全面巡检才是根本。区应急、市场、街办等政府监
管部门要汲取事故教训，进一步明晰监管职责，举一反三，
压实责任，排查消除事故隐患，进一步强化安全监管执法力

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度，坚持做到对事故隐患“零容忍”。按照区安委办要求，
根据各自安全职责立即开展安全风险隐患大排查大整治安
全责任大落实专项行动，确保全区安全稳定。