库车市佳禹农业科技有限公司“10·27”一般物体打击事故调查报告
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库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 10·27”一般 物体 打击事故 调查 报告 编制单位： 库车市人民政府“10·27”事故调查组 编制时间： 2025 年 12 月 20 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故单位基本情况················································1 （二）涉事设备情况······················································2 （三）事故发生经过······················································2 （四）事故现场勘验···································· ·················3 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失···· ······················ 4 1.事故人员基本情况········································· ············ 4 2.事故造成的直接经济损失············································· 4 （六）当日天气情况······················································4 二、事故应急处置及评估情况··········································4 （一）事故信息接报及响应情况·······································4 （二）事故现场应急处置情况··········································5 （三）事故应急处置评估·················································5 三、事故发生的原因分析·················································5 （一）直接原因····························································5 （二）间接原因····························································5 （三）有关责任单位存在的主要问题··································6 四、事故性质认定··························································7 五、事故责任单位和责任人员的处理建议························ ···7 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员························ ···8 （二）事故相关责任人处理建议······································· 8 （三）政府监管部门相关责任人处理建议····························8 （四）相关企业及监管部门处理建议··································8 六、事故防范和整改措施···············································9 — 1 — 库车 市佳禹 农业科 技有限 公司“ 10·27”一般 物体 打击事故 调查 报告 2025 年 10 月 27 日 19 时 45 分，库车市佳禹农业科技有限公 司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 110 万元。 2025 年 11 月 3 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实 施办法》（自治区人民政府令第 196 号）规定，批准成立了由市 应急管理局、公安局、农业农村局、总工会、人社局等有关单位， 并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市佳禹农业科技 有限公司“10·27”一般物体打击事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该事故是一起因违章作业造成的一般物体 打击生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 库车市佳禹农业科技有限公司。该公司成立于 2019 年 10 月 — 2 — 10 日，主要从事 薄膜、滴灌带回收加工 处理等业务，注册资金 500 万元，法定代表人李某，注册地址库车市城南片区管委会五 一南路社区华能商贸城土产日杂城 2 层 5 号区 5-204-2-4 号商铺， 经营地址库车市齐满镇仓村（217 国道转入仓村路口处）。 （二）涉事设备情况 九宫格液压分切机。规格型号：ET-FQ300T，生产日期：2023 年 11 月，生产厂家：山东尊创机械设备有限公司。2023 年 11 月 5 日，库车市佳禹农业科技有限公司与山东尊创机械设备有限公 司签订《液压设备定做合同》，购置液压分切机、牵引设备共计 263000 元。 （三）事故发生经过 因九宫格液压分切机在长时间工作后，分切机顶板内会堵塞 大量薄膜、秸秆和废土，导致油缸压力加重，无法推动顶板切割 地膜，需将九宫格液压分切机刀头和顶板拆卸清理。因液压杆行 程有限，无法将顶板直接从机头顶出，清理过程中需在液压杆和 顶板间通过支杆利用液压油缸将顶板推出。 2025 年 10 月 27 日 9 时许，阿某、克某、尼某、阿某 4 人对 九宫格液压分切机进行拆除维护作业； 19 时 13 分许，拆除九宫格液压分切机刀架； 19 时 15 分许，阿某从设备北侧进入九宫格液压分切机内部， 阿某、克某、尼某在外协助； 19 时 40 分许，阿某从南侧食堂门口找了一根直径约 12 厘米、 长度约 1.3 米的圆木后，返回现场再次进入九宫格液压分切机内 — 3 — 部，将圆木放于液压杆和顶板中间，由阿某用手扶着圆木后，通 过液压杆将顶板顶出； 19 时 47 分许，阿某被圆木击伤头部； 19 时 49 分许，克某、尼某将阿某从九宫格液压分切机内部 抬出； 19 时 54 分许，刘某驾驶新 NK0F58 白色长安牌汽车将阿某 送往齐满镇卫生院救治； 20 时 06 分许，阿某经齐满镇卫生院医务人员确认已经死亡。 （四）事故现场勘验 事 故 中 心 现 场 位 于 库 车 市 齐 满 镇 佳 禹 农 业 科 技 有 限 公 司 东 侧作业区，公司院内东南角处摆放一台东西方向的九宫格液压分 — 4 — 切机，分切机南侧为污水池，北侧为废旧薄膜料堆，分切机东端、 南面有一扇铁丝网门，门呈开启状态，分切机内部液压杆已伸出 约 0.9 米，液压杆前端有一根直径约 12 厘米、长度约 1.3 米的圆 木，阿某通过该门进到机器内，在液压杆和顶板中间用圆木作为 支杆，圆木因突然受力失衡，击中其面部，经抢救无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者阿某，男，维吾尔族，39 岁， 身份证号：65292319XXXXXXXXXX，户籍地：库车市阿拉哈格 镇 X 村 X 组 XX 号，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，10 月 27 日 20 时 06 分许，阿某经齐满镇卫生院医务人员确认已经 死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算约 110 万元。2025 年 12 月 8 日，库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人李某与死者阿某 的父亲托某拉、母亲古某、配偶孜某、女儿谢某、女儿赛某、女 儿萨某签订《工亡赔偿协议书》。 （六）当日天气情况 2025 年 10 月 27 日，天气多云，最高温度 19℃，最低温度 3℃， 西南风 2 级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 10 月 27 日 20 时 05 分许，库车市佳禹农业科技有限公司员 — 5 — 工克某拨打报警电话；齐满镇派出所接到报警电话后，立即派人 前往事故现场管控。库车市应急管理局根据《生产安全事故报告 和调查处理条例》要求，将事故的时间、内容上报至地区应急管 理局。 （二）事故现场应急处置情况 19 时 54 分许，刘某驾驶新 NK0F58 白色长安牌汽车将阿某 送往齐满镇卫生院救治，20 时 06 分许阿某经齐满镇卫生院医务 人员确认已经死亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置 中无衍生事故。 三、事故发生的原因分析 （一）直接原因 经调查认定：阿某安全意识淡薄，在未掌握设备拆除维修工 艺、未按规定佩戴劳动防护用品的情况下，违规进入九宫格液压 分切机内部检修作业，将圆木作为顶杆违章使用液压杆进行推板 作业，导致液压分切机柱与推板间的圆木因突然受力失衡，击中 其面部而发生事故。 （二）间接原因 1.企业主体责任落实不到位，法定代表人李某未履行安全生 产第一责任人职责，未组织制定完善设备维修安全操作规程，未 — 6 — 对员工开展有效的安全培训教育，2025 年 6 月 13 日至 10 月 27 日期间不足半年连续发生两起生产安全事故，截至事故再次发生， 仍未按规定配备专职或兼职安全管理人员，未建立健全安全生产 管理制度、岗位责任制及安全操作规程。 2.企业安全培训教育缺失，未建立健全员工安全培训档案， 对维修岗位员工未开展专项安全技能培训，导致员工仅具备设备 基础操作知识，不熟悉作业风险和安全操作要求，维修过程未落 实可靠的安全防护措施，盲目违章作业。 3.现场安全管理混乱，未建立并落实维修作业审批制度，对 员工违章作业行为未及时发现和制止，作业现场无安全监护人员， 缺乏有效的现场监督检查。 4.隐患排查治理不力，未定期对九宫格液压分切机等关键设 备开展安全隐患排查，未发现并整改设备缺乏专用维修支撑装置、 劳动防护用品配备不足等问题。对 6 月 13 日发生的机械伤害事 故整改流于形式，截止至 10 月 22 日市安全生产综合督导组检查 发现 5 月 30 日反馈消防栓无水带、无水等问题仍未整改，对于 现场管理混乱、安全培训流于形式、劳动防护不到位等 8 项问题， 由齐满镇人民政府要求企业停业整改，企业 10 月 23 日擅自复工 生产，未执行停产整改要求。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车市农业农村局。依据农业农村部等六部门联合印发《农 用薄膜管理办法》规定，农业农村局作为行业主管部门，在库车 市佳禹农业科技有限公司 6 月 13 日发生生产安全事故后，未履 — 7 — 行“管行业必须管安全”职责，未加大对该企业的执法检查力度， 对事故调查出的问题未有效跟踪督促整改落实。对企业安全培训、 隐患排查、制度建设等关键环节未开展专项核查，未及时发现企 业安全管理混乱、违章作业频发等突出问题，监管失之于宽、失 之于软，未能有效防范事故再次发生。 2.库车市科学技术和工业信息化局。作为废塑料综合利用行 业的主管部门，违反《中华人民共和国安全生产法》“管行业必 须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的核心 要求，将《废塑料综合利用行业规范条件》作为排除安全监管的 依据，错误认为未纳入行业规范条件的企业就不属于本部门监管 范围，未将该农用地膜回收厂纳入年度安全监督。 3.库车市齐满镇人民政府。落实属地安全监管责任不到位， 对库车市佳禹农业科技有限公司安全生产工作重视程度不足，未 定期分析研判行业安全风险，对 6 月 13 日以来事故暴露的行业 监管漏洞未及时督促整改，未形成有效的安全生产闭环管理机制。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病以及雷电、雨 雪、洪水等因素，库车市佳禹农业科技有限公司“10·27”事故 是一起因违章作业造成的一般物体打击生产安全事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 — 8 — 1.阿某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司员工，安全意 识薄弱，在未掌握设备拆除维修工艺、未按规定佩戴劳动防护用 品的情况下，盲目作业，对本次事故负主要责任。鉴于其本人已 在事故中死亡，建议免于行政处罚。 （二）事故相关责任人处理建议 1.李某，男，系库车市佳禹农业科技有限公司法定代表人。 作为企业主要负责人，未有效履行其安全生产工作职责，未组织 制定设备维修安全操作规程，对作业现场的安全生产工作督促、 检查不力，对前次事故问题隐患未亲自督办整改，对本次事故发 生负有主要领导责任。建议由库车市应急管理局根据《中华人民 共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 [1]之规定，对其处 上一年年收入百分之四十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 对 于 在 事 故 调 查 过 程 中 发 现 的 属 地 党 委 政 府 及 有 关 部 门 的 公职人员履职方面的问题线索及相关材料，建议移交有干部管理 权限的部门，依法依规进行处理。 （四）相关企业及监管部门处理建议 1.库车市佳禹农业科技有限公司，2025 年 6 月 13 日至 10 月 27 日，半年内在同一台设备上因员工违章作业连续发生 2 起生产 安全事故，造成 2 人死亡，建议由库车市应急管理局依据《中华 人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [2]和 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 — 9 — 《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令 第 14 号）第十四条第（二）项 [3]之规定，对其处 69 万元罚款的 行政处罚。 2.库车市农业农村局，向库车市人民政府作出深刻书面检查。 3.库车市科学技术和工业信息化局，向库车市人民政府作出 深刻书面检查。 4.库车市齐满镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻书面 检查。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）强化企业安全生产主体责任落实。辖区内所有生产经 营单位特别是农用地膜回收等小微企业，要立即开展安全生产专 项整治，完善安全管理制度和操作规程，重点细化设备维修、动 火等危险作业安全流程，严格执行作业审批、停机断电上锁、专 人监护等制度。要加大安全投入，为员工配备合格的劳动防护用 品，对老旧设备进行安全评估，加装必要的安全防护装置。要建 立健全隐患排查治理长效机制，对排查出的隐患实行“清单化” 管理，确保整改到位。同时，要加强员工安全培训教育，重点开 展危险作业安全技能、应急处置能力培训，建立培训档案，考核 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” [3]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的，依 照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；” — 10 — 合格后方可上岗。 （二）压实行业监管和属地管理责任。市农业农村局要切实 履行行业监管职责，针对本次事故暴露的问题，立即组织开展农 用地膜回收行业安全生产专项执法行动，对曾发生事故或者作出 行政处罚的企业实行“回头看”和重点监管，加大执法检查频次 和力度，对违法违规行为依法从严处罚。要建立行业安全隐患台 账，实行闭环管理，对拒不整改或整改不到位的企业，及时通报 应急管理部门并建议采取停产停业等措施。各乡镇、街道要加强 对辖区安全生产工作的统筹协调，定期分析研判安全风险，加大 对监管部门履职情况的监督检查力度，健全完善多部门联合执法 机制，形成监管合力。 （三）加强安全宣传教育和培训。各部门要联合开展安全生 产宣传进企业活动，通过案例讲解、观看警示教育片等方式，增 强企业负责人和员工的安全意识。要组织开展行业安全管理人员 专题培训，提升监管人员执法能力和水平。同时，要督促企业加 强对新员工、转岗员工的“三级”安全培训和特种作业人员专项培 训，确保员工熟悉岗位风险和操作规范，杜绝违章作业。 （四）严格落实事故整改跟踪督办机制。各乡镇、街道要严 格落实生产安全事故整改跟踪督办制度，对发生事故的企业，明 确整改要求、时限和责任人，定期开展整改情况核查，确保整改 措施落实到位。对监管部门履职情况实行“回头看”，对监管不 力、失职渎职的，依法依规严肃追责问责，形成“事故查处—整 改落实—监管强化”的闭环管理。