库车新疆博凯电力建设有限公司“4·21”一般触电伤亡事故调查报告
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库车新疆博凯电力建设有限公司“4·21”一般触电 伤亡事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“4·21”事故调查组 编制时间： 2025 年 3 月 21 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故企业情况····················································· 1 （二）变压器情况························································· 2 （三）变压器图··························································· 2 （四）工艺流程··························································· 3 （五）当日天气情况············································· ······· 3 二、事故发生经过及应急处置情况····································· 3 （一）事故发生经过····················································· 3 （二）事故信息接报及响应情况······································· 4 （三）事故现场应急处置情况·········································· 5 （四）事故应急处置评估··············································· 5 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失··················· ·········· 5 （一）事故造成的人员伤亡···································· ··· ···· 5 （二）事故造成的直接经济损失···························· ··· ······ 6 四、事故发生的原因··········································· ········· 6 （一）直接原因··············································· ··········· 6 （二）有关责任单位存在的主要问题···················· ············ 6 五、事故性质············ ····································· ··········· 6 六、事故责任单位和责任人员的处理建议············ ········ ·····7 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员················ ··········7 （二）事故有关责任人员处理建议····································· 7 （三）事故有关责任单位处理建议································ ···8 七、事故防范和整改措施······································· ········· 8 — 1 — 库车新疆博凯电力建设有限公司“4·21”一般触电 伤亡事故调查报告（公示稿） 2023 年 4 月 21 日 19 时 10 分许，位于新疆博凯电力建 设有限公司内发生一起触电事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约 165.0156 万元。 2025 年 3 月 18 日，库车市人民政府根据《中华人民共 和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和 调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一 条之规定，成立库车市新疆博凯电力建设有限公司“4·21” 一般触电伤亡事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查 明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事 故责任，认定了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的 处理和事故防范措施建议。经调查认定，该起事故是一起因 违章冒险作业造成的一般触电责任事故。现将调查情况报告 如下： 一、基本情况 （一）工程项目情况 施工承包人：阿克苏鸿通电业发展有限责任公司 — 2 — 劳务分包人：新疆博凯电力建设有限公司 工程名称：国网新疆阿克苏 2022 年库车市农配网升级改 造工程（塔里木乡，墩阔坦镇，齐满镇）-2022 年库车市齐 满镇英吐尔村台区配网建设工程。工程内容：线路 22.66 千 米，增换变压器 8 台。 （二）事故企业情况 事故单位为新疆博凯电力建设有限公司，该公司成立于 2016 年 6 月 24 日，公司地址位于库尔勒市交通东路柏香苑 小区 5 栋 1 层 12 号，登记机关：库尔勒市场监督管理局，注 册资本贰千万元整，法定代表人王占康，统一社会信用代码： 91652800MA776DUD19，营业期限 2016 年 06 月 24 日至 2046 年 06 月 23 日。该公司还具备新疆维吾尔自治区住建和城乡 建设厅颁发的安全生产许可证，证书编号：（新）JZ 安许证 字[2017]003257，有效期 2022 年 12 月 23 日至 2025 年 12 月 23 日。经营范围为：电力工程施工、维护、安装，建筑工程 施工，建筑安装、建筑劳务，城市道路照明工程施工，机械 设备租赁，批发零售：建材、钢材、机械设备及电子产品、 五金交电（磨砂机、切割机、电焊机、电钻机、发电机、粉 碎机、机床除外）、计算机软件及辅助设备、家用电器、服 装鞋帽、针纺织品、文具体育用品、其他日用品、其他化工 产品。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展 经营活动）。 （三）发生事故变压器情况 — 3 — 压器为 200kVA 油浸式变压器，厂家为“北京合纵科技股 份有限公司”，出厂日期为 2023 年 2 月，输入电压 10000 伏， 输出电压 400 伏，变压器重量 965 千克，标准代号为 GB20052-2020。 （四）变压器外观图 （五）工艺流程图 — 4 — （五）当日天气情况 2023 年 4 月 21 日，天气晴，最高温度 26℃，最低温度 10℃，东北风 3 级。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2023 年 4 月 21 日下午 17 时 05 分许，施工负责人冯某 某通知安装工张某某、高某某、临时驾驶员（不记得姓名） 去齐满镇英吐尔村五组（10 千伏 1013 仓大线 03013B051 配 变）安装变压器低压引线。 17 时 30 分许，张某某、高某某、临时驾驶员 3 人驾驶 五十铃双排座车辆前往英吐尔村五组。 17 时 45 分许，张某某、高某某、临时驾驶员 3 人到达 齐满镇英吐尔村作业地点，经过 10 分钟的前期作业准备，由 张某某负责引线安装工作，高某某负责监护。 17 时 55 分许，张某某穿着蓝色工作服，佩戴安全帽、 安全绳、棉线手套开始登高作业，接变压器低压引线。 18 时 35 分许，张某某从高处下来休息 25 分钟左右。 19 时 01 分许，张某某再次登高作业，将引线从低压电 路接至变压器，本次登高由于张某某工作时图方便在低压线 路上方作业，未将绑扎线（铝线）捆扎好，而是挂在腰间， 在抽出来使用时，捆扎线与高压电线接触，导致张某某触电， 由于有安全带，张某某被挂在电杆上。 — 5 — （二）事故信息接报及响应情况 19 时 07 分许，员工高某某用手机给施工负责人冯某某 电话汇报。冯某某接到电话后，19 时 17 分马上带领另一班 组到达齐满镇英吐尔村作业现场。安排人员将张某某从高处 取下。19 时 30 分许，冯某某拨打 120 急救电话，同时安排 人员给张某某做心肺复苏，19 时 39 分许，冯某某给总经理 王某某电话汇报，8-10 分钟后，考虑到救护车到来时间较长， 于是将张某某送至齐满镇卫生院。同时于 20 时 04 分许，冯 某某拨打 110 报警电话请求给于疏通道路车辆的帮助；库车 市齐满镇派出所 110 接到报警：辖区群众有人受伤，希望开 辟绿色通道送往医院抢救。接警后，齐满镇派出所巴扎便民 警务站当班民警阿不立克木·阿布都热木出警，协助车辆将 张某某从齐满镇英吐尔村五组引导至齐满镇卫生院进行紧急 抢救。20 时 18 分许与齐满镇卫生院救护车相遇，经到场救 护人员初步判断张某某死亡，由齐满镇卫生院救护车送至齐 满镇卫生院时，于 20 时 30 分许确认张某某死亡。 （三）事故现场应急处置情况 19 时 07 分许，高某某通过电话向施工负责人冯某某报 告，并开始准备救援工作。 19 时 17 分许，施工负责人冯某某驾驶车辆带领其他施 工组人员赶到现场，从电杆上将张某某转移至地面。 19 时 30 分许，施工负责人冯某某安排人员对张某某进 行心肺复苏并拨打 120 急救电话请求救助。 — 6 — 19 时 39 分许，施工负责人冯某某向总经理王某某打电 话汇报当时情况。 20 时 04 分许，施工负责人冯某某拨打 110 报警电话， 请求警务人员帮助疏通急救道路。 20 时 18 分，120 急救人员在道路途中开展抢救未果。 20 时 30 分送至齐满镇卫生院确认张某某死亡。 （四）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置 及时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现 场，及时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故 信息报送渠道畅通，应急响应迅速，对事故人员进行了及时 抢救，在事故应急处置中无衍生事故。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 该事故造成 1 人死亡，张某某，男，汉族，39 岁，身份 证号：612526198XXXXX298，住址：陕西省扶风县 XXX 号，系 新疆博凯电力建设有限公司临时用工，4 月 21 日 20 时 30 分， 经库车市齐满镇卫生院抢救无效死亡。 （二）事故造成的直接经济损失 此次事故直接经济损失 165.0156 万元。 四、事故发生的原因 （一）直接原因 经调查认定：系施工人员违规操作。张某某再次登高作 — 7 — 业时，将引线从低压电路接至变压器，本次登高由于张某某 工作时图方便在低压线路上方作业，未将绑扎线（铝线）困 扎好，而是挂在腰间，在抽出来使用时，造成抽出捆扎线时 与高压电线接触，导电造成张某某触电。 （二）有关责任单位存在的主要问题 新疆博凯电力建设有限公司虽然期开展安全教育培训， 但未根据实际开展针对性防触电常识培训，安全教育不够深 入，致使个别人员安全意识淡薄，心存侥幸而违规作业；二 是安全隐患排查不到位，新疆博凯电力建设有限公司安全隐 患排查不深入、不细致，生产现场管理不到位、不严格，作 业时，现场监管人员未进行安全风险分析，风险管控措施未 得到有效落实。 五、事故性质 经事故调查组认定，新疆博凯电力建设有限公司“4·21” 一般触电事故，是一起因违章作业造成的一般生产安全责任 事故。 六、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有 关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理 建议： （一）事故有关责任人员处理建议 王某某，男，中共党员，系新疆博凯电力建设有限公司 法人、经理，安全生产第一责任人，安全生产履职不力，未 — 8 — 能根据相关规程规范的要求，及时组织制定完善本单位作业 的规章制度、操作规程及应急救援预案，未能督促检查本单 位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生亡 人事故。建议由市应急管理局根据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第一款第一项[1]之规定，对其处上一年年 收入百分之四十的罚款。 （二）事故有关责任单位处理建议 1.新疆博凯电力建设有限公司，建议由库车市应急管理 局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一 款第（一）项之规定[2]，对其处 30 万元行政处罚。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、 行业部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任， 有效防范此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）深刻吸取事故教训，切实落实安全生产责任。 新疆博凯电力建设有限公司要深刻吸取事故教训，一是 严格落实项目的安全规章管理制度，培养劳务工人遵章守纪 意识。二是要加强班组和劳务工人的管理，加强作业现场的 管控，特别是危险作业现场，坚决杜绝违规指挥、违规作业、 违反劳动纪律的行为。三是规范组织施工，加强流程管理， [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” — 9 — 严格落实带点作业派工单管理，坚决做到不审批不作业、作 业条件不合格不作业、监护人不到场不作业。四是要重视施 工人员的作业管理，根据现场作业内容、作业环境、作业条 件、作业工具的要求，采取措施保障施工人员的作业安全。 五是要加强劳动用户品的使用和管理，确保全员主动使用并 正确使用劳动防护用品。六是要保证特种作业人员持证上岗， 并且上岗前查明特种作业人员操作证的真伪和操作项目、工 种的作业范围。 （二）严格安全隐患治理，切实夯实安全管理基础。综 合分析我市近几年以来发生的一般性安全生产事故原因和经 过，均不同程度存在安全教育不深入、作业流程不规范、隐 患排查不细致、现场监管不到位等问题。各有关部门、各乡 （镇）街道要切实高度重视，紧盯辖区和行业实际，严格按 照安全生产治本攻坚三年行动专项活动整体部署，加大对共 性问题的整治力度，最大限度督促和指导企业降低风险。各 企业在抓好共性问题整改的同时，要实事求是、因企而异查 找和整改本企业安全管理方面存在的个性问题，运用好人防、 技防措施，从源头上消除隐患，夯实安全基础。 （三）科学制定预防措施，切实降低事故发生风险。近 期各行业、各企业可能会出现为赶工期、追求效益而违规违 章作业、降低安全生产管理标准的现象。各单位要切实提高 警惕，科学制定预防举措，在推动经济建设的同时，更要扭 紧生产安全管理“阀门”，实现经济建设健康发展。各企业 — 10 — 要督促从业人员执行好安全操作规范，加强作业现场安全管 理，落实好安全教育培训、安全隐患排查、安全风险评估等 制度，正确计算和评估安全事故成本和损失，完善防范举措， 从源头上降低生产安全事故风险。