库车德通机械设备技术工程有限公司“3·22”一般坍塌事故调查报告
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库车德通机械设备技术工程有限公司“3·22”一般 坍塌事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“3·22”事故调查组 编制时间： 2025 年 4 月 2 日 目 录 一、基本情况······························································1 （一）事故企业情况·····················································1 （二）事故相关单位基本情况·········································2 二、事故发生经过及应急处置情况···································2 （一）事故发生经过····················································2 （二）事故信息接报及响应情况······································3 （三）事故现场应急处置情况········································ 3 （四）事故应急处置评估············································ ··4 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失·························· ···4 （一）事故造成的人员伤亡······································· ····4 （二）事故造成的直接经济损失····································· 4 四、事故发生的原因···················································· 4 （一）直接原因·························································· 5 （二）现场检测情况···················································· 5 （三）有关责任单位存在的主要问题································5 五、事故性质···························································· 5 六、事故责任单位和责任人员的处理建议···················· ·····6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员··························6 （二）建议追究刑事责任人员········································ 6 （三）事故有关责任人员处理建议·································· 6 （四）政府监管部门相关责任人处理建议··························7 （五）事故有关责任单位处理建议···································7 七、事故防范和整改措施···············································7 — 1 — 库车德通机械设备技术工程有限公司“3·22”一般 坍塌事故的调查报告（公示稿） 2023 年 3 月 22 日 18:50 分许，位于哈尼喀塔木乡农村人居环 境整治（污水管网）建设项目二标段内发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 223.17625 万元。 2025 年 3 月 18 日，库车市根据《中华人民共和国安全生产 法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实施办 法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定，批准成立 了库车德通机械设备技术工程有限公司“3.22”坍塌事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是因一起施工单位违规施工造成 发生的一般生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业情况 库车德通机械设备技术工程有限公司，负责阿克苏地区库车 市 2022 年哈尼喀塔木乡农村人居环境整治（污水管网）建设项 目二标段施工。法人为陈仁德，成立时间为 2022 年 2 月 28 日， — 2 — 住所为新疆阿克苏地区库车市东城街道水韵社区长安路 2-1 号 3 号门面房，经营范围为一般项目：工程和技术研究和试验发展； 机械设备租赁；园林绿化工程施工；污水处理及其再生利用；广 告制作；运输设备租赁服务等。 （二）施工项目基本情况 项目名称：阿克苏地区库车市 2022 年哈尼喀塔木乡农村人 居环境整治（污水管网）建设项目二标段 项目建设单位：库车市哈尼喀塔木乡人民政府，项目总投资 2500 万元 建设工期：6 个月 项目中标单位：新疆华盛利川工程建设有限公司 项目施工单位：新疆华盛利川工程建设有限公司 项目设计单位：北山工程设计有限公司第二分公司 项目监理单位：昌吉盛业工程建设监理有限责任公司 项目开工时间：2023 年 3 月 10 日 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故经过 2023 年 3 月 22 日 18 时 50 分许，在库车市哈尼喀塔木乡乌 尊村农村人居环境整治（污水管网）项目二标段，陈某某（死者） 在 1 米多深处调整污水管道时坑土塌方发生事故遭受意外被土掩 埋，现场施工人员立即组织现场人员展开救援，并送至哈尼喀塔 木乡卫生院进行抢救，经医院抢救无效造成陈某某死亡。 （二）事故信息接报及响应情况 — 3 — 19 时 02 分许，公司法人陈某某用自己手机拨打 120 急救电 话。19 时 02 分许，哈尼喀塔木乡卫生院 120 急救车出发，19 时 04 分许赶到现场，19 时 08 分许拉到库车市哈尼喀塔木乡卫生院 进行抢救。19 时 02 分许，公司法人陈某得拨打 110 报警电话； 库车市公安局 110 接到报警：库车德通机械设备技术工程有限公 司一起坍塌事故，有人受伤。接警后，110 迅速指令派出所赶赴 现场。 （三）事故现场应急处置情况 19 时 02 分许，公司法人陈某得用自己手机拨打 120 急救电 话。19 时 02 分许，哈尼喀塔木乡卫生院 120 急救车出发； 19 时 04 分许赶到现场，19 时 08 分许将陈某某拉到库车市 哈尼喀塔木乡卫生院进行抢救。 19 时 02 分许，公司法人陈某得拨打 110 报警电话；库车市 公安局 110 接到报警：库车德通机械设备技术工程有限公司一起 坍塌事故，有人受伤。接警后，110 迅速指令派出所赶赴现场。 （四）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠 道畅通，应急响应迅速，对事故人员进行了及时抢救，在事故应 急处置中无衍生事故。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 — 4 — 该事故造成 1 人死亡，陈某某（死者），男，汉族，45 岁， 身份证号：652923197XXXXXX011，住址：新疆库车县新城街道 健康路 XXXXXX 室，系为库车德通机械设备技术工程有限公司 高管，3 月 22 日 19 时 11 分，经库车市哈尼喀塔木乡卫生院抢救 临床死亡。库车德通机械设备技术工程有限公司法人陈某得与其 为亲属（亲兄弟）关系。 （二）事故造成的直接经济损失 直接经济损失约 223.17625 万元。由保险公司和社会保险部 门理赔，理赔金额全部为其家属所有，当时赔偿总额 223.17625 万 元 （ 人 民 财 产 保 险 公 司 理 赔 120 万 元 ， 社 会 保 险 部 门 理 赔 103.17625 万元）。 四、事故发生的原因 （一）直接原因 经调查认定： 直接原因：一是地质条件复杂，施工区域地下土质松软，土 体稳定性差。在挖掘过程中，未对复杂地质条件采取有效的加固 和支护措施，导致沟槽土体在挖掘扰动下失去平衡，引发塌方。 二是施工违规操作。施工人员在挖掘沟槽时，挖掘沟槽边坡过陡， 超过了土体的自然稳定角度。同时，在挖掘过程中，未及时对沟 槽侧壁进行支护，违反了相关施工安全操作规程。 间接原因：一是施工单位安全管理不到位。施工单位未建立 健 全 有 效 的 安 全 生 产 管 理 制 度 ， 对 施 工 现 场 的 安 全 管 理 流 于 形 式。安全管理人员配备不足，未能及时发现和纠正施工人员的违 — 5 — 规操作行为。此外，施工单位对施工人员的安全教育培训不到位， 施工人员安全意识淡薄，缺乏对施工现场安全风险的认识和防范 能力。二是监理单位失职。监理单位在工程监理过程中，未能认 真履行监理职责。对施工单位的施工方案审核不严，未能及时发 现施工方案中存在的安全隐患。在施工现场，未张贴醒目的警示 标识。在施工现场监理过程中，未配备监理人员对施工人员的违 规操作行为未能及时制止和纠正，对施工单位安全管理不到位的 问题未能及时提出整改要求，事故发生后监理人员才到现场。三 是设计单位在设计过程中，对施工现场地质条件勘察不够详细， 设计方案中未能充分考虑土体的稳定性和施工安全要求；在施工 过程中，未及时对施工现场进行技术指导和服务，未能根据施工 现场实际情况对设计方案进行优化和调整。 五、事故性质 经 事 故 调 查 组 认 定 ， 库 车 德 通 机 械 设 备 技 术 工 程 有 限 公 司 “3.22”一般坍塌事故是一起因施工单位违规施工造成的一般生产 安全责任事故。 六、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法 律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.陈某某，男，系库车德通机械设备技术工程有限公司高管、 负责安全生产管理员，未履行公司高管的职责，施工现场指挥不 到位安全管理人员配备不足，未能及时发现和纠正施工人员的违 规操作行为，擅自违章冒险进入 1 米多深处的污水管道违规作业， — 6 — 导致其在事故中死亡，不再追究责任。 （二）事故有关责任人员处理建议 1.陈某得，男，系库车德通机械设备技术工程有限公司法人， 未履行职责，安全管理人员配备不足，未能及时发现和纠正施工 人员的违规操作行为。此外，施工单位对施工人员的安全教育培 训不到位，缺乏对施工现场安全风险的认识和防范能力。未组织 该公司工作人员进行有限空间应急救援演练；未对施工人员进行 培训；对施工场所安全生产工作管理、督促、检查不力。建议由 库车市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条 [1]之规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 （三）事故有关责任单位处理建议 1.施工单位库车德通机械设备技术工程有限公司，建议由库 车市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十 四条第一款第（一）项之规定 [2]，对其处 30 万元行政处罚。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）严格落实安全生产责任。严格落实“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地管理责任、部门监 管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节， [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生 一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； [2] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” — 7 — 采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通 报等制度，推动安全生产工作责任落实。 （二）严格落实有限空间管理要求。要持续压实企业安全生 产主体责任，必须严格落实作业审批制度，严禁擅自进入有限空 间作业、严格执行“先通风、再检测、后作业”要求，配备个人防 中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施 作业、对有限空间负责人、监护人、应急人、作业人进行培训教 育，制定应急措施，严禁盲目施救。 （三）持续开展事故隐患大排查大整治。各负有安全监管职 责的部门要持续深入开展安全生产大排查大整治，进一步加大辖 区内、行业领域内市政施工、排水养护、污水处理、供水、燃气、 热力、物业管理、矿山、供电、通讯等行业的施工、运营和维护 单位以及工贸企业的有限空间作业监督检查力度。持续加强基础 建设，完善安全生产机制，督促企业深入开展安全风险防控和隐 患 排 查 治 理 工 作 ， 推 进 企 业 由 被 动 接 受 监 管 向 主 动 加 强 管 理 转 变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排 查治理由部门行政执法为主向企业自查自纠转变。 （四）加强应急管理，提升应急处置能力。各行业监管部门 要督促企业根据本单位的事故风险特点，进一步修订完善应急预 案，建立应急预案备案登记建档制度，加强预案培训和专项、现 场处置方案演练，有效防范盲目施救，避免次生灾害的发生，不 断增强事故防范和应对能力。