库车市新疆天鹅现代农业机械装备有限公司“10·19”一般机械伤害事故调查报告
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库车 市新疆 天鹅现 代农业 机械装 备有限 公司 “10· 19”一般 机械 伤害事故 调查 报告 编制单位： 库车市人民政府“10·19”事故调查组 编制时间： 2024 年 2 月 5 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故单位基本情况················································1 （二）事故车辆基本情况················································2 （三）事故人员基本情况················································2 （四）现场勘查情况······················································3 （五）事故道路情况······················································4 （六）当日天气情况······················································4 （七）人员伤亡和直接经济损失情况··································4 二、事故应急处置及评估情况··········································4 （一）事故发生经过···································· ·················4 （二）事故信息接报及响应情况·······································5 （三）事故现场应急处置情况··········································5 （四）事故善后情况······················································5 三、事故原因分析·························································6 （一）直接原因····························································6 （二）间接原因····························································6 （三）事故认定情况······················································6 四、事故性质·······························································6 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议············· ···6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员························ ···7 （二）事故有关责任人员和责任单位处理建议·················· ···7 六、事故防范和整改措施·················································7 七、调查组成员名单及签字············································ 10 — 1 — 库车 市新疆 天鹅现 代农业 机械装 备有限 公司 “10· 19”一般 机械 伤害事故 调查 报告 （公示 稿） 2023 年 10 月 19 日 17 点 10 分许，在库车市阿克吾斯塘乡果 勒 艾 日 克 村 五 组 田 间 道 路 发 生 一 起 采 棉 机 维 修 溜 车 碾 压 人 员 事 故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 160 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《新疆维吾尔自治农 机事故处理办法》、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调 查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规 定，经市人民政府同意，成立了由市农业农村局、应急管理局、 公安局、检察院、总工会等有关单位人员组成的库车市新疆天鹅 现代农业机械装备有限公司“10·19”一般机械伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章操作造成的一般机 械伤害事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 — 2 — 新 疆天 鹅 现代 农业 机 械装 备 有限 公司 。 该公司成 立于 2010 年 9 月 16 日，地址：新疆五家渠北工业园区和顺路以北、人民 路以西，信用代码/税号为 91659004560528233W，法人是李占涛， 注册资金 10000 万元，经营范围为:机械化农业装备、环保专用设 备及棉花干燥热风炉（燃煤型除外）的研发、生产销售及安装、 调试、维修；配件的生产、销售及产品技术服务；农产品（粮油 除外）、钢材、五金、电器、机电、橡胶制品的销售；物流配送， 仓储，房屋租赁，包装服务；一般货物与技术进出口。目前员工 350 人。 （二）事故车辆基本情况 新 29BSG71 天鹅 4MZD-6 型采棉机，车辆登记所有人：谢 某飞，登记地址：新疆兵团阿拉尔市第一帅农业农村局，车架号： MS612170024，发动机号：78969921。 （三）事故人员基本情况 1.孙某磊，汉族，男，198X 年 X 月 27 日出生，身份证号： 411324198XXXXX17，地址：河南省镇平县城郊乡 XXX 组，系 新疆天鹅现代农业机械装备有限公司采棉机售后维修服务人员， 在事故死亡。 2.王某涛，汉族，男，198X 年 X 月 3 日出生，身份证号： 412724198XXXXX314，住址：库车市小微创业园 B 区，系新疆 天鹅现代农业机械装备有限公司库车片区临时负责人，在事故中 未受伤。 3.魏某军，汉族，男，198X 年 X 月 3 日出生，身份证号： — 3 — 620421198XXXXXX033，地址：甘肃省靖远县 XX 乡 XXX 号， 系 新 疆 天 鹅 现 代 农 业 机 械 装 备 有 限 公 司 采 棉 机 售 后 维 修 服 务 人 员，在事故中胳臂受伤。 4.段 某良 ，汉族，男 ，199X 年 XXX 月 24 日出生，身 份证 号：412822199XXXXX675，地址:河南省泌阳县 XX 镇 XX 村， 现住址：新疆生产建设兵团第一师阿拉尔市 X 团 X 连，系采棉 机驾驶员，驾驶证号：6523BXXX180，准驾机型：R、G2，在事 故未受伤。 5.马某强，汉族，男，198X 年 X 月 24 日出生，身份证号： 640523198XXXXX754，地址:新疆阿瓦提县 X 镇团 X 连，系采棉 机驾驶员，驾驶证号：6523BXXX051，准驾机型：R，在事故未 受伤。 6.康 某 ， 汉 族 ， 男 ， 199X 年 X 月 24 日 出 生 ， 身 份 证 号 ： 652701199XXXXX712，地址：新疆博乐市霍热 X 团迎，系新疆 天鹅现代农业机械装备有限公司采棉机售后维修服务人员，在事 故未受伤。 7.马某明，汉族，男，198X 年 X 月 1 日出生，身份证号： 652301198XXXX177，地址：新疆昌吉共青团农场 X 连，系新疆 天鹅现代农业机械装备有限公司采棉机售后维修服务人员，在事 故未受伤。 （四）现场勘查情况 事故位于阿克吾斯塘乡果勒艾日克村五组土路上，土路东西 两侧为水渠及棉田。采棉机机头朝北，机尾朝南，其中采棉机前 — 4 — 后轴轴距为 175 厘米，前轴有四个高 190 厘米、宽 50 厘米的橡 胶车轮，后轴有两个高 180 厘米、宽 60 厘米的橡胶车轮，车轮 后轮地面前后见木头，在采棉机驾驶室正下方为维修采棉机变速 箱的中心现场，变速箱下方见维修工具，在采棉机右前轮地面上 见向前约 60 厘米的车轮印，车后方约 60 厘米的车轮印。 （五）事故道路情况 经调查，事故发生在阿克斯塘乡果热艾日克村五组田间道路， 地面为沙土地面，路段南北方向。 （六）当日天气情况 2023 年 10 月 19 日 17 时 10 分，天气晴。 （七）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡，直接经济损失 160 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故发生经过 2023 年 10 月 17 日，新 29BSG71 天鹅 4MZD-6 型采棉机因 采棉机变速箱存在问题，没有高速挡，可以低速行驶，一直停置 在阿克吾斯塘乡果勒艾日克村五组田间道路上。10 月 18 日中午 王 某 涛 和 武 某 华 前 往 阿 克 吾 斯 塘 乡 果 勒 艾 日 克 村 对 该 采 棉 机 进 行检查，晚上，王某涛又安排马某和朱某对该采棉机进行变速箱 系统升级，均未能解决问题，王某涛判读可能变速箱内部出现问 题。10 月 19 日早晨，王某涛安排孙某磊、康某、张某、马某明 前往阿克吾斯塘乡果勒艾日克村对采棉机更换变速箱，因组装变 速箱技术要求较高，14 时 40 分许，王某涛又前往塔里木镇将魏 — 5 — 某军接到阿克吾斯塘乡果勒艾日克村，带着张某前往牙哈镇工作。 10 月 19 日下午 17 时许，魏某军坐在采棉机右前轮胎内侧前 边用撬杆撬变速箱半轴花键套，孙某磊蹲在采棉机右前轮胎内侧 后边帮助魏某军扶撬杆垫子，当半轴花键套被撬掉后，魏某军顺 势倒向轮胎摔倒在地，采棉机先后溜了 70-80 厘米，后因惯性又 向前行驶一段距离。魏某军左胳臂肘小臂被采棉机压到，孙某磊 趴在地上，腰椎处被采棉机压到，事故发生。 （二）事故信息接报及响应情况 10 月 19 日 21 时 28 分，库车市农业农村局事故处理员薛守 君接到段某良电话报案，库车市农业农村局按照农机事故进行立 案，10 月 20 日 10 时 45 分，库车市农业农村局热合曼·艾则孜、 如孜·热合曼赶到事故现场进行勘查。10 月 20 日 3 时 6 分，库 车市农业农村局认为该起事故属于意外事故，便未及时上报库车 市应急管理部门。 （三）事故现场应急处置情况 10 月 19 日 17 时许，看到孙某磊采棉机压到后，段某良立即 拨打 120 急救电话，市人民医院收到求救电话后，派哈尼喀塔木 乡卫生院 120 救护车前往现场，17 时 31 分左右救护车赶达现场， 将孙某磊、魏某军送往墩阔坦镇卫生院进行医治，因受伤情况， 魏某军和马某明自行打车前往库车市人民医院救治，孙某磊经墩 阔坦镇卫生院抢救无效死亡。 10 月 19 日 21 时市公安局刑侦大队接到阿克吾斯塘派出所报 称“18 时许阿克吾斯塘乡果勒艾日克村五组土路上发生一起非正 — 6 — 常死亡案，要求勘验现场”。21 时 30 分许，市公安局刑侦大队 侦查民警张旭、刑事科学技术室技术员李晓强、何宏寅赶到事故 现场进行勘验。 （四）事故善后情况 事故发生后，新疆天鹅现代农业机械装备有限公司对死者家 属进行安抚，双方在协调下于 2023 年 10 月 21 日签订赔偿协议。 三、事故原因分析 （一）直接原因 孙某磊安全意识不足，在维修采棉机过程中，前后轮没有樑 柱，采棉机后溜导致孙某磊被碾压致死，是事故发生的直接原因。 （二）间接原因 维修人员隐患排查不到位，采棉机停放位置不平，采棉机变 速箱被拆除，失去刹车制动系统，在事故发生前，新疆天鹅现代 农 业 机 械 装 备 有 限 公 司 未 安 全 管 理 人 员 现 场 监 管 和 指 挥 维 修 人 员作业。 （三）事故认定情况 10 月 22 日，市农业农村局出具农机事故认定书（库农机认 字〔2023〕第 01 号）：孙某磊违反了《农业机械安全监督管理 条例》第十八条之规定，负此农机事故的全部责任。 当事人段某良，在此农机事故中无责任； 当事人马某强，在此农机事故中无责任； 当事人谢某飞，在此农机事故中无责任。 四、事故性质 — 7 — 经事故调查组认定，库车市新疆天鹅现代农业机械装备有限 公司“10·19”事故是一起采棉机维修人员违规检修造成的一般 生产安全责任事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.孙某磊，男，系新疆天鹅现代农业机械装备有限公司采棉 机售后维修服务人员。根据库车市农业农村局《农机事故认定书》 （库农机认字〔2023〕第 01 号），孙某磊违反了《农业机械安 全监督管理条例》第十八条 [1]之规定，负此次事故的全部责任。 但鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于行政处罚。 （二）事故有关责任人员和责任单位处理建议 1.王某涛，男，系新疆天鹅现代农业机械装备有限公司库车 片区临时负责人。作为负责人，现场隐患排查不到位，履行安全 生产管理职责不到位，建议由库车市农业农村局督促新疆天鹅现 代农业机械装备有限公司依据公司管理制度予以处理，处理结果 报库车市安全生产委员会办公室。 2.热某，男，系库车市农业农村局机械管理科负责人，未履 行好安全生产监督管理责任，建议由库车市农业农村局在本行业 系统内通报批评，处理结果报库车市安全生产委员会办公室。 3.新疆天鹅现代农业机械装备有限公司，主体责任落实不到 [1] 《农业机械安全监督管理条例》第十八条“从事农业机械维修经营，应当有必要的维修场地，有必要的维修设 施、设备和检测仪器，有相应的维修技术人员，有安全防护和环境保护措施，取得相应的维修技术合格证书，并依 法办理工商登记手续。” — 8 — 位，未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责，建议 由库车市农业农村局依据《中华人民共和国安全生产法》予以处 理，处理结果报库车市安全生产委员会办公室。 六、事故防范和整改措施 （一）提高思想认识，树牢安全发展理念。各单位要深刻吸 取事故教训，将贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和 指示批示精神与落实党的二十大精神、学习贯彻习近平新时代中 国特色社会主义思想主题教育相结合，严格按照“党政同责、一 岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压紧压实各级安全 生产责任，着力构建上下联动、左右协调、共同推进的安全生产 工作格局。市农业农村局要立即针对此次事故，组织新疆天鹅现 代农业机械装备有限公司和辖区范围内的农机企业经营点 28 家 企业负责人召开安全警示约谈会议，压实企业安全生产主体责任， 加大所属员工安全教育，全面排查各类风险隐患，严格落实约谈 会议和《安全生产法》、《农业机械安全监督管理条例》的规定， 深刻吸取事故教训，举一反三，加大投入力度，把隐患消除在前、 把事故防范在前，及时消除事故隐患，切实做好企业的安全生产 工作。 （二）加强联合执法检查整治。市农业农村局、公安交警、 辖 区 派 出 所 等 部 门 要 积 极 开 展 农 用 机 械 道 路 安 全 和 田 间 地 头 农 机安全联合执法检查整治行动，进一步净化农村道路交通安全环 境。持续加强对该乡镇和其他棉花种植为主乡镇的农机安全执法 — 9 — 检查工作，重点查处农业机械无证无牌、违法载人、人货混装、 安全设施不全等严重违法违规行为，确保农机交通安全秩序有序 开展。 （三）加强农机安全宣传教育工作。针对本次农机事故，按 照属地管理原则，将事故制作成农机事故警示教育片，发至各企 事业单位进行巡回观看，用典型案件进行教育宣传，切实起警示 教育作业，教育引导所属员工遵规守纪，强化内部员工监管，确 保各项宣传工作措施落到实处。