库车新疆鑫磊建筑安装有限公司“3·23”一般高处坠落事故调查报告
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库车新疆鑫磊建筑安装有限公司“3·23”一般高处 坠落事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“3·23”事故调查组 编制时间： 2025 年 4 月 6 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故企业情况····················································· 1 （二）事故项目情况····················································· 2 （三）事故人员基本情况················································ 2 （四）事故发生经过············································· ······· 2 （五）事故现场情况······················································ 3 （六）人员伤亡和直接经济损失情况··································4 二、事故应急救援和现场处置情况···································· 4 三、事故原因分析························································ 4 （一）直接原因···························································· 4 （二）间接原因··························································· 5 （三）其他可能因素······················································5 （四）责任单位存在的问题·············································5 四、事故性质······························································ 6 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议········· ······6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员····························6 （二）事故有关责任单位处理建议···································6-8 六、事故防范和整改措施··············································· 9 七、调查组成员名单及签字············································ 10 — 1 — 库车新疆鑫磊建筑安装有限公司“3·23”一般高处 坠落事故调查报告（公示稿） 2023 年 3 月 23 日 11 时 00 分许，位于库车市经济技术开发 区 福 州 路 与 玖 成 路 西 北 角 新 疆 鑫 磊 建 筑 安 装 工 程 有 限 公 司 承 建 的库车经济技术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）- 一标段工地内发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济 损失约 105 万元。 2025 年 2 月 26 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了库车新疆鑫磊建筑安装有限公司“3·23”一般高处坠落 事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章冒险作业造成的一 般高处坠落生产安全事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业情况 新疆鑫磊建筑安装工程有限公司：于 2013 年 3 月 5 日成立， — 2 — 注册地址：新疆阿克苏地区库车市长宁路以东福海路以南龟兹小 微企业创业园（二期）办公楼 1 层 101 号，法定代表人：石某某， 具有建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、 建筑装修装饰工程专业承包二级、钢结构工程专业承包二级、环 保 工 程 专 业 承 包 贰 级 、 城 镇 及 道 路 照 明 工 程 专 业 承 包 贰 级 等 资 质。 （二）事故项目情况 库车经济技术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期） 一标段，总建筑面积 48442.0 ㎡，占地面积：45600 ㎡，总投资 金额 7795.0 万元。共计 7 个单体，其中 1#、2#、3#、4#车间建 筑面 积分 别为 7606 ㎡ ，8#、9#、10#车间 建筑 面积 分别 为 6006 平方米。 （三）事故人员基本情况 梅某某，男，32 岁，汉族，身份证号：622824199XXXXX633， 户籍地：甘肃省合水县 XXXX 号。 2023 年 3 月 23 日 11 时 00 分左右，当事人梅某某于库车经 济技术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）一标段建筑 工地现场，首次出现在人员视野中，后送往库车市人民医院抢救 无效死亡。 （四）事故发生经过 2023 年 3 月 23 日，受老板安排，梅某某前往建筑工地运输 玻璃和窗框并安装窗户，上午 10 时左右，梅某某于库车市弘光 机电城商 2A10、B11 加工厂骑电动三轮车运送加工窗框和玻璃 — 3 — 至库车经济技术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）一 标段建筑工地，将窗户窗框和玻璃分别放置于 1#、2#、3#车间厂 房楼梯走廊处。 3 月 23 日上午 11 时左右，由工地保安于某某发现梅某某从 工地值班室东侧工地厂房大门缓慢扶腰走出，面色极其难受，走 至值班室彩钢房旁蹲伏，保安于某某问询其受伤情况，是否需要 通知老板将其送至医院，梅某某诉说摔伤了，需要去医院，保安 于 某 某 立 即 电 话 通 知 梅 某 某 老 板 何 某 某 说 明 梅 某 某 摔 伤 了 ， 11 时 20 分左右何某某赶到现场，立即将当事人梅某某送往医院抢 救，期间，途中何某某多次询问摔伤原因，当事人梅某某仅表述： “疼，快点走”，未回答摔伤具体原因和细节。后经市人民医院 抢救无效死亡。 库车市人民医院死亡小结诊断为：当事人梅某某死亡原因为 急性呼吸衰竭，死亡诊断为急性呼吸衰竭、失血性休克、右侧多 发肋骨骨折、右下肺挫裂伤伴双侧液气胸、创伤性湿肺，怀疑脾 破裂。 焉稽县永安宫殡仪馆有限责任公司出具火化证明：逝世时间 为 2023 年 3 月 23 日，火化时间为 2023 年 3 月 26 日，居民死亡 殡葬证死亡原因为创伤性湿肺。 （五）事故现场情况 经调查，事故现场位于库车经济技术开发区喷水织机、标准 厂房建设项目（一期）一标段建筑工地车间室内，正在进行窗户 运送和安装维修施工，一层窗户安装高度地面至窗底 1.2 米，至 — 4 — 窗户上沿 4.2 米，二层窗户高度地面至窗底 5.7 米，至窗户上沿 8.7 米，顶部窗户高度地面至窗底 9.9 米，至窗户上沿 10.7 米， 室内光线情况良好。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 该事故造成 1 人死亡，直接经济损失约 105 万元。 二、事故应急救援和现场处置情况 3 月 23 日 11 时左右，梅某某被发现行走在工地大门值班室 彩钢房旁蹲伏，保安于某某发现梅某某身体不适，电话通知其老 板何某某，11 时 20 分左右，何某某赶至工地大门口，开车将其 送往医院救治无效后死亡。 3 月 25 日，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司负责人石某某和 梅某某老板何某某与死者家属商议后，在库尔勒乐瑞酒店签订了 赔偿协议，于 3 月 25 日 21 时 40 分转入 30 万元，21 时 43 分转 入 30 万元，2023 年 3 月 26 日 00 时 06 分转入 30 万元，00 时 12 分转入 3 万元，均转至梅某某弟弟梅某宁账户（此事故调查期间， 经与梅某某家属梅某宁电话联系，一直处于电话转接中），同时 现金赔付 12 万元，共计赔偿人民币 105 万元。 三、事故原因分析 （一）直接原因 经调查认定：根据梅某某老板何某某调查笔录、保安于某某 通话情况和医院诊断结果以及殡仪馆火化证明，推断当事人梅某 某在生产经营活动中，安全意识淡薄，独自进行运送安装窗户玻 璃过程中，未按要求佩戴安全带，造成梅某某（死者）从高处坠落。 — 5 — （二）间接原因 1.新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技术开发区喷水 织机、标准厂房建设项目（一期）一标段负责人石涛珂管理责任 落实不到位，未督促所属班组长及安全员开展施工作业面安全巡 查，导致工人违规操作。 2.新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技术开发区喷水 织机、标准厂房建设项目（一期）一标段窗户安装班组长何某某 未到现场及时发现并制止工人违章作业。 3.新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技术开发区喷水 织机、标准厂房建设项目（一期）一标段安全员吴东泽未及时巡 查施工现场发现并制止违章作业。 4.事发时，现场施工环境较差，新疆鑫磊建筑安装工程有限 公司安排工人在该段作业，存在安全隐患。 （三）其他可能因素 经了解，梅某某长期一人负责窗户加工安装工作，安全意识 极其淡薄。 （四）责任单位存在的问题 1.新疆鑫磊建筑安装工程有限公司。未严格履行安全生产主 体责任，作业现场安全管理不到位，安全隐患排查不到位，员工 安全教育培训不到位，项目负责人石某某未落实岗位职责，未督 促所属班组长及安全员开展施工作业面安全巡查，未制止和纠正 违反操作规程的行为。 2.重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司。作为施工现场安全和 — 6 — 质量监督管理单位，未认真履行监理职责，对施工过程中安全隐 患没 有有效 的开展 排查整 治工作 ，未 对不安全的作业责令停止作 业。 四、事故性质 经调查认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、雨雪、 洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，根据中华人民共和国 国务院令第 493 号《生产安全事故报告和调查处理条例》第二条 规定：生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的 生产安全事故的报告和调查处理，适用本条例，现认定该事故为 生产安全责任事故。库车新疆鑫磊建筑安装有限公司“3·23”一般 高处坠落事故因无第一现场资料，无目击者在场，且当事人未表 述具体经过，根据被调查人员调查笔录和医院诊断证明以及居民 殡葬证死亡原因等，推断为一起因违规操作造成的安全生产责任 事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法 律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.梅某某，男，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技 术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）一标段窗户安装 班员工，安全意识淡薄、自我防护能力差，在未正确佩戴安全带， 以及无旁人协助的情况下，独自在车间运送维修窗户玻璃，导致 坠落死亡，鉴于其本人已在事故中死亡，免于行政处罚。 — 7 — （二）事故有关责任人员和责任单位处理建议 1.石某，男，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司原法人，安全 生产单位主要负责人。未及时督促本单位相关人员及时消除生产 安全隐患，导致发生安全生产事故。其行为违反《中华人民共和 国安全生产法》第二十一条第（五）项 [1]，建议由市应急管理局 根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 [2]的 规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 2.石某某，男，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技 术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）一标段项目经理， 未督促所属班组长及专职安全员开展施工作业面安全巡查；安全 教育不到位；未及时制止和纠正违章操作的行为，其行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）项、第 （六）项 [3]的规定，建议由市应急管理局根据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条的规定 [4]，对其处上一年年收入百分之三 十的罚款。 3.吴某某，男，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技 术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）一标段安全员， [1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负 有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程。” [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生 产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一 年年收入百分之四十的罚款。” [3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）、（五）、（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构 以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和 培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六） 制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。” [4] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊 销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。” — 8 — 对 施 工 现 场 巡 视 不 到 位 ， 未 能 及 时 排 查 并 指 出 施 工 现 场 安 全 风 险，在本次事故中未及时发现并制止违章作业，对该起事故发生 负有安全管理责任。建议由市经济技术开发区管理委员会建设管 理局按照相关规定予以处理，处理结果报市安全生产委员会办公 室。 4.何某某，男，新疆鑫磊建筑安装工程有限公司库车经济技 术开发区喷水织机、标准厂房建设项目（一期）-一标段窗户安 装班组长，未及时发现并制止工人违章作业。建议由市经济技术 开发区管理委员会建设管理局按照相关规定予以处理，处理结果 报市安全生产委员会办公室。 5.李某某，男，新疆鸿基昊盛工程咨询有限公司金桥幸福里 项目监理，未对不安全作业未及时责令停工，建议由市经济技术 开发区管理委员会建设管理局按照相关规定予以处理，处理结果 报市安全生产委员会办公室。 6.张某，男，库车市经济技术开发区管理委员会建设管理局 质监站负责人，未履行好安全生产监督管理责任，建议由市经济 技术开发区管理委员会建设管理局在本行业系统内通报批评，处 理结果报市安全生产委员会办公室。 7.新疆鑫磊建筑安装工程有限公司。主体责任落实不到位， 未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责。未教育和 督 促 从 业 人 员 严 格 执 行 本 单 位 的 安 全 生 产 规 章 制 度 和 安 全 操 作 规程，造成人员伤亡。建议市应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定 [5]，对其 [] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营 单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处 三十万元以上一百万元以下的罚款。” — 9 — 处 30 万元行政处罚。 8.重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司。作为工程发包方委托 的施工现场安全和质量监督管理单位，未认真履行监理职责，工 程监理代理人在工作期间未能履行合同条款中监理范围及内容， 未对不安全作业责令制止。建议由市经济技术开发区管理委员会 建设管理局按照相关规定予以处理，处理结果报市安全生产委员 会办公室。 9.库车市经济技术开发区管理委员会建设管理局。未能严格 履行好安全生产监督管理职责，建议由市人民政府对其主要负责 人予以约谈。 六、事故防范和整改措施 此次事故的发生，充分暴露了有关单位在建设项目施工过程 中安全生产管理存在的不足，安全生产主体责任落实不到位、有 关现场安全管理人员及工人安全意识薄弱等问题。为预防类似事 故再次发生，有关单位应针对存在的问题采取以下整改和防范措施： （一）新疆鑫磊建筑安装工程有限公司要进一步强化安全生 产主体责任意识，严格落实施工人员安全教育培训规定，并如实 记录培训情况，未经培训合格的施工人员严禁安排上岗作业，施 工人员上岗作业前，要全面详实告知作业过程中存在的安全风险 和注意事项。要求项目现场管理人员要关注施工人员的身体、心 理状况和行为习惯，加强对工人的心理疏导，防范从业人员行为 异常导致事故发生。 （二）重庆钓鱼城建设监理咨询有限公司要严格按照国家标 准规范审核各类专项施工方案，重点关注施工方案中安全措施的 — 10 — 有效性和可实现性。要加强督促施工单位做好工人入场的三级安 全培训教育、安全技术交底，及时安排监理人员对安全教育进行 现场见证监督，确保安全教育不图形式、不走过场。 （三）市经济技术开发区管理委员会建设管理局要深入剖析 本次事故教训，通过强化事故警示宣传教育，切实督促全市在建 项目各参建单位及相关管理人员全面履行好安全生产管理、监理 职责，严格落实安全隐患排查整治要求。要加大市经济技术开发 区在建项目的安全监管执法的频次和力度，坚持做到对事故隐患 “零容忍”，严惩严罚各类安全生产违法违规行为。