库车青松水泥有限责任公司“4·9”一般坍塌事故调查报告
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库车 青松水 泥有限 责任公 司“4·9”一般 坍塌 事故 调查报 告 编制单位： 库车市人民政府“4·9”事故调查组 编制时间： 2026 年 5 月 18 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故单位基本情况················································1 （二）涉事原料库日常工作情况········································2 （三）事故现场勘验·······················································2 （四）事故发生经过···································· ·················4 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失···· ························6 1.事故造成的人员伤亡········································· ········· 6 2.事故造成的直接经济损失············································· 6 （六）当日天气情况······················································6 二、事故应急处置及评估情况··········································6 （一）事故信息接报及响应情况·······································6 （二）事故现场应急处置情况··········································7 （三）事故应急处置评估················································7 三、事故发生的原因分析·················································7 （一）直接原因····························································7 （二）间接原因····························································7 （三）有关责任单位存在的主要问题··································9 四、事故性质认定························································10 五、事故责任单位和责任人员的处理建议···························10 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员···························10 （二）事故相关责任人处理建议·······································10 （三）政府监管部门相关责任人处理建议···························13 （四）相关企业及监管部门处理建议·································13 六、事故防范和整改措施················································14 — 1 — 库车 青松水 泥有限 责任公 司“4·9”一般 坍塌 事故 调查报 告 2026 年 4 月 9 日 1 时 40 分许，库车青松水泥有限责任公司 原料堆棚内发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接 经济损失约 137 万元。 2026 年 4 月 15 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处理实 施办法》（自治区人民政府令第 196 号）规定，批准成立了由市 应急管理局、公安局、总工会、人社局、科工局等有关单位，并 邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车青松水泥有限责任 公司“4·9”一般坍塌事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该事故是一起因企业安全管理欠缺、堆体 管控失当、人员违规作业，造成的一般坍塌生产安全责任事故。 现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 1.库车青松水泥有限责任公司。成立于 2001 年 10 月 10 日， — 2 — 法定代表人单某某，系新疆青松建材化工（集团）股份有限公司 下属全资子公司，公司位于库车市伊西哈拉镇北郊新村 12 公里 处。现有一条日产 1200t 熟料新型干法水泥生产线，并配套 9MW 纯低温余热发电系统，熟料产能 155 万吨/年、水泥产能 230 万吨/年。 2.新疆西锦物流服务有限公司。成立于 2025 年 7 月，注册资 本为 300 万元，法定代表人陈某某，公司主要从事道路货物运输 （不含危险货物和网络货物）。 （二）涉事原料库日常工作情况 原料堆棚总面积 26357.53 平方米，储存能力约 30 万吨，目 前堆场内堆放原料有石灰石约 12 万吨、电石渣 10 万吨，生产期 间采用物料进厂、倒运、破碎同时开展。2026 年 2 月 26 日，库 车青松水泥有限责任公司与新疆西锦物流服务有限公司签订《厂 区内物料装卸内倒服务协议》（合同编号：QSKC—服务—202601 —0017），原料堆场的装卸、倒运由新疆西锦物流服务有限公司 负责，新疆西锦物流服务有限公司选派 16 名铲车司机，每日两 班倒，每班 8 人作业。2026 年 4 月 1 日，库车青松水泥有限责任 公司又与新疆西锦物流服务有限公司签订《原料运输合同》（合 同编号：QSKC—原运—202603—0033），库车青松水泥有限责 任 公 司 委 派 新 疆 西 锦 物 流 服 务 有 限 公 司 承 运 阿 拉 尔 青 松 化 工 的 电石渣。 （三）事故现场勘验 中心现场位于库车青松水泥有限责任公司东侧原料堆棚内， 堆棚为钢结构封闭式厂房，其四周围墙东西向长度为 221 米，南 — 3 — 北宽 189 米。西侧有 1 个出口，北侧有 2 个出口，现场事发车辆 新 Q43855 停放方向为头朝西尾朝东，车头距离西侧门 12.2 米， 车尾距离电石堆 2.2 米，新 M59046 停放在西门进口南侧，停放 方向为头朝南尾朝北，距离电石堆 24 米。电石堆整体在堆棚中 部堆放，西侧距离围墙 9 米，堆高最高处 3.7 米，南侧、东测、 北侧、西侧二分之一均为自然倾斜角，电石堆西南角入料进深 18 米 ， 长 约 20 米 ， 边 坡 角 度 成 90 度 直 角 。 张 某 某 被 埋 地 点 为 新 Q43855 车 右 后 方 ， 石 某 某 被 埋 地 点 为 新 Q43855 车 左 后 方 。 新 Q43855 停放在电石堆西南角。 现场方位示意图 — 4 — 现场平面示意图 事故现场情况 （四）事故发生经过 2026 年 4 月 8 日 16 时许，石某某驾驶新 Q43855 号重型半 挂牵引车与张某某驾驶新 M59046 号重型半挂牵引车从阿拉尔青 松化工有限责任公司一同出发； 4 月 9 日 1 时 14 分许石某某驾驶新 Q43855 号重型半挂牵引 — 5 — 车在库车青松水泥有限责任公司大门口完成过磅； 1 点 16 分许，石某某驾驶半挂牵引车进入原料堆棚开始卸电 石渣； 1 时 24 分许，张某某驾驶新 M59046 号重型半挂牵引车在库 车青松水泥有限责任公司大门口完成过磅； 1 时 26 分许，张某某驾驶半挂牵引车进入原料堆棚，将车停 放在原料堆棚内靠近门口右侧，车未熄火等待卸货； （经询问石某某了解，当时石新建已经卸完电石渣，张某某 下车过来问他卸料完成情况，石某某说不知道，于是张某某催促 他走到车尾左后方去看看，他就过去看，张某某就紧跟其后，石 某某走到新 Q43855 号重型半挂牵引车尾左后方，张某某走到车 右后方时，石某某只听到张允胜喊了一声“塌了”后，2 人便被电 石渣堆掩埋）； 1 时 40 分许，铲车司机于苏某某发现车辆未驶出原料堆棚， 便进去查看，发现石某某胸部以下被电石渣掩埋，张某某后背部 被电石渣掩埋； 1 时 52 分许，库车青松水泥有限责任公司烧成车间值班人员 马某某拨打 120 急救电话； 1 时 55 分许，张某某被救出； 2 时 9 分许拨打 110 报警电话； 2 时 10 分许，库车市人民医院 120 救护车到达现场，现场医 务人员确认张某某已经死亡； 2 时 20 分许，库车市伊西哈拉镇派出所 217 便民警务站警务 人员到达现场； — 6 — 2 时 26 分许，石某某被救出，随后被 120 救护车送往库车市 人民医院救治。 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡、1 人受伤。 死者张某某，男，汉族，57 岁，身份证号：65290119XXXXXX6514， 户籍地：阿克苏市团结东路 XX 小区 XX 号楼 XX 单元 XX 室， 系和静县天顺运输有限公司新 M59046 号重型半挂牵引车驾驶员， 4 月 9 日 2 时 10 分许，张某某经市人民医院 120 医务人员确认已 经死亡。 伤者石某某，男，汉族，58 岁，身份证号：65290119XXXXXX4817， 户籍地：第一师阿拉尔垦区玛摊镇 XX 团迎宾路 XX 号 XX 栋 XX 号，系莎车县阿克尤力商贸有限公司新 Q43855 号重型半挂牵引 车驾驶员，在事故中受伤。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算 137 万元。2026 年 4 月 11 日，新疆西锦物流服务有限公司与死者张某某妻子某某、女儿张 某签订《工亡赔偿协议书》。 （六）当日天气情况 2026 年 4 月 9 日，天气晴转多云，最高温度 29℃，最低温 度 12℃，东南风 3 级。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 4 月 9 日 2 时 23 分许，市公安局刑侦大队接到 110 — 7 — 指挥中心指令后，立即派人前往事故现场管控，全面做好现场勘 验和调查取证工作。市应急管理局根据《生产安全事故报告和调 查处理条例》要求，将事故的时间、内容上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 2026 年 4 月 9 日 1 时 52 分许马某某拨打了 120 急救电话，2 时 10 分许市人民医院救护车赶到事故现场，张某某经市人民医 院 120 医务人员确认已经死亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置 中无衍生事故。 三、事故发生的原因分析 （一）直接原因 1.电石渣堆体失稳坍塌。堆棚内堆放的电石渣堆积过高（堆 体最高高度 3.7m 左右）、坡度过陡（卸车处部分料堆坡面临近 90 度直角），堆体稳定性不足。 2.人员处于危险作业区域。石某某、张某某 2 名驾驶员安全 意识薄弱，在卸车后未将车辆驶出，站在堆体下方、车辆后方危 险区域停留查看车辆，处于电石渣堆坍塌波及范围内，无躲避空 间，导致被掩埋伤亡。 （二）间接原因 1.企业安全生产主体责任悬空，履职落实严重缺位 安全操作规程流于形式，缺乏有力执行。企业虽制定原料堆 — 8 — 场车辆安全作业规程，但未落地执行、闭环管控。铲车作业人员 未经公司安全培训、岗前教育培训，不熟悉作业区域环境、工艺 流程、车辆设备性能及岗位安全操作要求，未经考核合格便独立 上岗作业；未严格管控物料堆放高度、边坡坡度安全标准，车辆 临近料堆边缘作业时，未按规定保持安全距离，违规冒险作业。 安全教育培训管控缺失。对承租单位安全生产统一协调、监 督管理不到位，未督促承租方常态化开展全员安全教育培训；未 能及时排查整治料堆超高、边坡过陡安全隐患，未下发隐患整改 指令，对作业人员违章冒险行为未及时制止纠正。 风险分级管控与隐患排查治理流于表面。未组织开展电石渣 堆棚坍塌专项安全风险辨识，针对夜间作业视线受限、现场无专 人监护等高风险环节未重点研判管控；未建立电石渣堆体专项安 全管理台账，对堆体超高、边坡坡度过陡等事故隐患长期存在失 察失管。 2.作业现场安全管控松散，现场秩序混乱无序 现场安全监管缺失。电石渣卸料作业现场未落实常态化安全 管控，未安排专职人员全程旁站监督，无法及时制止外来车辆违 规在非指定区域卸料等违章行为。 现场作业失管失控。未健全完善电石渣标准化卸料作业流程， 未细化夜间卸料专项安全管控措施，未明确作业后人员撤离路线、 危险禁入区域及现场安全防控要点；夜间卸料无专人现场监护， 进场作业人员行为缺乏管控，出现驾驶员擅自卸料、违规滞留危 险区域等问题。 — 9 — 3.安全管理制度不健全，制度落地执行宽松软 外包及外协人员安全管理缺失。涉事车辆、驾驶员均为外包 单位人员，企业未将外包队伍纳入全厂统一安全管控体系未对外 包单位作业人员开展有效的安全培训和教育，外包单位作业人员 不熟悉《原料堆场车辆安全操作规程》、危险区域划分及应急避 险知识，安全意识薄弱，出现违规作业行为。外包单位人员资质 审核把关不严，3 名铲车司机（于某某、牙某某、托某某）仅 1 人（于某某）持有有效证件，无证司机违规操作，导致电石渣违 规超高、超陡堆放。 企 业 核 心 安 全 管 理 岗 位 缺 失 ， 未 依 规 配 备 专 职 安 全 总 监 。 2025 年 3 月 2 日库车市应急管理局联合第三方专家开展帮扶指导 检查时，已查实该公司未严格落实《关于印发自治区企业安全总 监管理办法（试行）的通知》（新政办发〔2021〕17 号）第三 条相关要求，未按规定配备安全总监，且该问题直至事故发生仍 未整改到位，企业安全生产统筹管控职责缺失，安全管理统筹力 度不足。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车市应急管理局。作为安全生产综合监管部门，未能有 效督促企业严格落实岗位安全操作规程，对企业物料堆存、卸车 作业等高危环节安全制度流于形式、规程执行虚化等问题排查不 严、整治不力。 2.库车市科学技术和工业信息化局：未严格贯彻落实《自治 区 实施 <地 方党 政 领导 干 部安 全 生产 责 任制 >细 则》 （ 新党 厅 字 〔2018〕76 号）行业主管部门职责，督促指导本行业领域企业落 — 10 — 实安全生产主体责任不到位，缺乏对本行业领域开展安全生产指 导检查。 3.伊西哈拉镇人民政府：属地安全监管责任落实不力，对辖 区内重点工贸企业日常网格化巡查不到位，日常巡查覆盖面不足、 排查深度不够，对企业长期存在的安全隐患失察失管。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病以及雷电、雨 雪、洪水等因素，库车青松水泥有限责任公司“4·9”事故是一起因 企业安全管理严重缺位、堆体管控失当、人员违规作业共同导致 的一般坍塌生产安全责任事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.张某某，男，系和静县天顺运输有限公司新 M59046 号 重型半挂牵引车驾驶员，安全意识淡薄，违反卸料作业相关安 全规定，在其他车辆卸料的情况下，无现场监护人员在场时私自 下车走动，导致发生生产安全事故。鉴于其本人已在事故中死亡， 建议免于行政处罚。 （二）事故相关责任人处理建议 1.石 某 某 ， 男 ，系 莎 车 县阿 克 尤力 商 贸有 限 公 司新 Q43855 号重型半挂牵引车驾驶员。其安全意识淡薄，违反卸料作业相关 安全管理规定，在作业现场无监护的情况下，擅自下车开展卸料 — 11 — 作业，导致发生生产安全事故，致其本人受伤。建议由新疆西锦 物流服务有限公司商莎车县阿克尤力商贸有限公司，依据相关管 理规定对其作出处理。 2.乔某某，男，系库车青松水泥有限责任公司烧成车间专职 安全员。作为烧成车间专职安全员，未能严格履行现场安全监督 管理职责，对作业现场存在的各类违章操作行为未能及时发现并 予以制止，未能及时消除原料堆棚内电石渣超高、超陡堆放等安 全隐患，导致发生生产安全事故。建议由库车青松水泥有限责任 公司依照相关规章制度对其予以处理，处理结果报库车市安全生 产和防灾减灾救灾委员会（消防安全委员会）办公室。 3.杨某某，男，系库车青松水泥有限责任公司烧成车间主任。 作为车间安全直接负责人，未能严格落实企业操作规程闭环管控， 对铲车驾驶员无证上岗、无专人监护卸料作业、电石渣超高超陡 堆放等问题隐患失察失管，导致发生生产安全事故。建议由库车 青松水泥有限责任公司依照相关规章制度对其予以处理，处理结 果报库车市安全生产和防灾减灾救灾委员会（消防安全委员会） 办公室。 4.芦某某，男，系库车青松水泥有限责任公司专职安全员。 作为公司安全监管直接责任人，未严格落实日常巡查、隐患排查、 外包人员安全教育、监护作业等职责，未能及时发现和制止违规 堆料、无序作业、无人监护等行为，安全隐患缺乏闭环管理，导 致发生生产安全事故。建议由库车青松水泥有限责任公司依照相 关规章制度对其予以处理，处理结果报库车市安全生产和防灾减 — 12 — 灾救灾委员会（消防安全委员会）办公室。 5.马某某，男，系库车青松水泥有限责任公司综合管理部部 长。作为企业安环部负责人，牵头负责企业日常安全管理工作， 未完善物料堆放专项安全管理制度，未组织开展专项风险排查和 岗位安全教育，对堆棚长期违规隐患整改不力、现场管理失控， 导致发生生产安全事故。建议由库车市应急管理局根据《中华人 民共和国安全生产法》第九十六条 [1]之规定，对其处上一年年收 入百分之二十的罚款。 6.陈某，男，系库车青松水泥有限责任公司副总经理。作为 企业安全生产工作分管负责人，对分管领域安全生产工作组织、 协调、指导不到位，未有效监督落实各项安全生产规章制度，对 作业人员违章作业、现场监护人员缺失等问题失察失管，导致发 生生产安全事故。建议由库车市应急管理局根据《中华人民共和 国安全生产法》第九十六条之规定，对其处上一年年收入百分之 二十的罚款。 7.单某某，男，系库车青松水泥有限责任公司执行董事、总 经理，作为企业安全生产第一责任人，未依法履行安全生产法定 职责，未按规定配齐安全总监，未健全安全管理体系，未组织制 定高危作业专项规程，未督导隐患排查治理工作，对企业系统性 安全管理漏洞和事故隐患长期存在失管失察，导致发生生产安全 事故。建议由库车市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款。” — 13 — 法》第九十五条第一项 [2]之规定，对其处上一年年收入百分之四 十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.同某某，男，中共党员，系库车市伊西哈拉镇党委委员、 武装部长，履行属地安全监管职责不到位，对辖区企业存在的安 全隐患及易发生事故的重点部位督促检查不到位，建议依据《中 华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条 [3]之规定，责令其 作出书面检查处理。 2.王某某，男，中共党员，系库车市科学技术和工业信息局 党组成员、副局长，未有效履行行业监管责任，督促指导本行业 领域企业落实安全生产主体责任不到位，缺乏对本行业领域开展 安全生产指导检查，建议依据《中华人民共和国公职人员政务处 分法》第十二条之规定，责令其作出书面检查处理。 3.涂某某，男，中共党员，系库车市应急管理综合行政执法 大队队长，履行行业安全监管职责不到位，对辖区企业存在的安 全隐患及易发生事故的重点部位督促检查不到位，建议依据《中 华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，责令其作 出书面检查处理。 （四）相关企业及监管部门处理建议 1.库车青松水泥有限责任公司，建议由库车市应急管理局依 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规 定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一） 发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” [3] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条“公职人员违法行为情节轻微，且具有本法 第十一条规定的情形之一的，可以对其进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，免予或 者不予政务处分。” — 14 — 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项 [4]和《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管 理部令第 14 号）第十四条第（二）项 [5]之规定，对其处 50 万元 罚款的行政处罚。 2.库车市伊西哈拉镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻 书面检查。 3.库车市科学技术和工业信息局，向库车市人民政府作出深 刻书面检查。 4.库车市应急管理局，向库车市人民政府作出深刻书面检查。 六、事故防范和整改措施 此次事故的发生，充分暴露了相关单位在料场卸料作业过程 中安全生产主体责任落实不到位、安全生产管理存在漏洞、工人 安全意识薄弱等问题。为预防类似事故再次发生，相关单位应针 对存在的问题采取以下整改和防范措施： （一）库车青松水泥有限责任公司。一是认真汲取本起事故 的深刻教训。严格规范企业内部经营管理活动，建立、健全并严 格落实本单位安全生产责任制，严格执行规范、规程及有关规定。 公司主要负责人应当认真履行安全生产管理职责，落实安全生产 法律法规及公司管理制度，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时发现并消除各类生产安全事故隐患。二是进一步完善和落实 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” [5]《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项“事故发生单位对一般事故负有责任的，依 照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的，处 50 万元以上 70 万元以下的罚款；” — 15 — 风险分级管控制度。充分考虑危害的根源和性质，对本单位潜在 的人的因素、物的因素、环境因素、管理因素等安全生产危害因 素进行辨识。对辨识出的安全生产风险进行分类梳理，综合考虑 起因物、引起事故的致害物、伤害方式等，对不同类别的安全风 险，采用相应的风险评估方法确定安全风险等级，采取有效的技 术、管理措施，加强隐患排查治理力度，做到对不同类别安全风 险隐患排查全覆盖，及时发现并消除生产安全事故隐患。三是切 实加强安全教育和培训。牢固树立“抓培训就是保安全”的思想， 把安全培训工作落实到各个管理部门和生产环节，针对外包人员 要建立专项培训计划，强化外包人员专项培训考核，建立和完善 外包人员培训档案，严格执行培训时长和人员考核规定，努力提 高外包人员安全素质和安全风险防范意识。 （二）各行业安全监管部门。一是加强安全监管执法。严格 按照相关法律法规，加大对建材等易发生坍塌伤害事故企业的执 法检查频次和力度。对检查中发现的安全隐患，责令企业限期整 改，并跟踪复查，确保隐患整改到位。对存在重大安全隐患或拒 不整改的企业，依法予以严厉处罚。二是强化企业服务指导。组 织专家或专业技术人员对企业进行安全体检，帮助企业查找安全 管理漏洞和潜在的安全隐患，为企业提供针对性的安全技术指导 和整改建议，协助企业完善安全管理制度和操作规程。三是开展 安全教育培训。定期组织建材行业企业负责人、安全管理人员和 从业人员开展安全生产法律法规、安全操作技能、事故案例分析 等方面的教育培训，提高企业人员的安全意识和应急处置能力。 — 16 — 定期开展坍塌伤害事故专题培训，邀请专家授课，分析典型事故 案例。 （三）属地人民政府。一是落实属地监管责任。严格按照“党 政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，明确乡镇、 街道各部门和人员在安全生产监管中的职责，建立健全安全生产 监管责任制，将安全生产工作纳入乡镇年度考核重要内容。二是 加强安全隐患排查。组织力量对辖区内的建材企业、小作坊等进 行全面排查，建立隐患排查台账，对发现的隐患及时督促企业整 改。尤其要加强对小微企业和个体工商户的监管，防止出现监管 盲区。三是强化宣传教育。通过多种形式，如张贴宣传海报、发 放宣传资料、举办安全知识讲座等，向辖区内企业和居民广泛宣 传安全生产法律法规和安全常识，营造良好的安全生产氛围。