山东兆光色谱分离技术有限公司“11·11”一般高处坠落事故调查报告
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新疆昌吉国家农业高新技术产业示范区 山东某色谱分离技术有限公司“11•11” 一般高处坠落事故调查报告 山东某色谱分离技术有限公司“11•11”一般高处坠落 事故调查组 2026 年 3 月 目 录 一、基本情况 ....................................................................................................................- 1 - （一）事故相关单位基本情况 ........................................................................................- 2 - （二）有关单位合同签订情况 ........................................................................................- 3 - 二、事故发生单位安全管理情况 ....................................................................................- 3 - 三、事故发生单位安全管理情况 ....................................................................................- 3 - （一）事故发生经过 ........................................................................................................- 5 - （二）应急救援处置 ........................................................................................................- 5 - （三）事故应急处置评估 ................................................................................................- 6 - （四）事故信息接报情况 ................................................................................................- 6 - （五）善后处置场情况 ....................................................................................................- 7 - 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ....................................................................- 7 - （一）伤亡人员情况 ........................................................................................................- 7 - （二）直接经济损失 ........................................................................................................- 7 - 五、事故原因和事故性质 ..............................................................................................- 10 - （一）直接原因 ..............................................................................................................- 10 - （二）间接原因 ..............................................................................................................- 10 - （三）其他可能因素 ......................................................................................................- 11 - （四）事故性质 ..............................................................................................................- 11 - 六、有关责任单位存在的主要问题 ..............................................................................- 11 - 七、行业监督管理部门履职情况及存在的问题 ..........................................................- 11 - 八、事故相关单位、人员的处理建议 ..........................................................................- 12 - （一）建议免于追究责任人员（1 人） .......................................................................- 12 - （二）建议追究刑事责任人员（1 人） .......................................................................- 12 - （三）建议给予行政处罚的人员（4 人） ...................................................................- 12 - （四）建议企业内部处理的人员（1 人） ...................................................................- 15 - （五）事故责任单位的处理建议（3 家） ...................................................................- 15 - （六）对行业监督管理部门的处理建议 ......................................................................- 18 - （七）对监督管理部门人员的处理建议 ......................................................................- 18 - 九、事故主要教训 ..........................................................................................................- 19 - 十、事故整改和防范措施的建议 ..................................................................................- 19 - （一）提高政治站位，切实加大隐患排查整治力度 ..................................................- 19 - （二）推动企业主体责任落实 ......................................................................................- 19 - （三）强化安全教育培训 ..............................................................................................- 19 - （四） 加强源头风险管控 ............................................................................................- 19 - （五） 举一反三，严格落实风险防控措施 ................................................................- 19 - - 1 - 2025 年 11 月 11 日 08 时 50 分许，昌吉国家农业高新技术 产业示范区榆泉现代农业产业示范园 30 万吨生物制糖及特种生 物食品生产线项目（一期）果糖麦芽糖生产车间成品罐安装工程 （以下简称生物制糖项目成品罐安装工程）工地，发生一起高处 坠落事故，造成 1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处 理实施办法》等法律法规规定，昌吉国家农业高新技术产业示范 区管理委员会（以下简称：农高区管委会）于 2025 年 11 月 12 日依法成立了山东某色谱分离技术有限公司“11•11”一般高处 坠落事故调查组（以下简称：事故调查组），事故调查组由农高 区党工委副书记、管委会主任张铭任组长，党工委委员、管委会 副主任陈大鹏、二级调研员陈欢华任副组长，由建设管理局、安 全生产生态环境局、党群工作服务中心、工会委员会、农业产业 服务中心等相关单位人员和专家组成，并邀请农高区纪工委监察 组和昌吉市公安局参加事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验，调查取证、查阅资 料和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性 质，提出事故处理和整改防范措施建议。 事故调查组认定，山东某色谱分离技术有限公司“11•11” 一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故，事故造成直接 经济损失 180 万元。 一、基本情况 - 2 - （一）事故相关单位基本情况 1.昌吉某生物科技有限公司（建设单位，以下简称某生物公 司）成立于 2024 年 7 月 12 日，法定代表人秦海龙，注册地址 为新疆昌吉回族自治州昌吉市屯河北路时代广场 A 座 14 楼农科 绿谷众创空间 310 号工位，注册资本 1.2 亿元，信用代码 91652300MADRMCXXXX，主要经营范围：食品生产、粮食加工、食 品销售、食品添加剂生产、保健食品生产、饲料生产、饲料添加 剂生产、肥料生产等。 2.山东某色谱分离技术有限公司（设备安装总包单位，以下 简称山东某公司）成立于2012 年 5 月24 日，法定代表人王某， 注册地址山东省邹平经济技术开发区会仙二路 558 号，注册资本 1000 万元，信用代码 91371600596581XXXX，经营范围：制糖工 程技术、色谱分离技术、膜分离技术、离交技术等设计、制造、 销售、安装等。 3.山东禹城某安装有限公司（分包单位，以下简称山东某安 装公司）成立于 2020 年2 月 28 日，是自然人独资的有限责任公 司，法定代表人为吴钢，注册资本 1000 万元，信用代码 913714 82MA3RFXXXX，注册地址在山东省德州市禹城市张庄镇西赵村 88 号，经营范围：机械设备安装工程、机电设备安装工程、常压管 道工程、钢结构安装工程、防腐保温工程、园林绿化工程、土石 方工程、建筑工程、拆除工程(不含课破作业)施工:碳钢容器、 不锈钢容器加工、销售，自动化设备研发、生产、销售:机械设 备相传服务，五金配件加工、销售。 - 3 - （二）有关单位合同签订情况 本次事故涉及的生物制糖项目成品罐安装工程，由某生物公 司作为项目建设方发起，将工程发包给山东某公司负责设施设备 供应及整体安装施工，并于 2025 年 6 月18 日与山东某公司签订 《30 万吨生物制糖及特种生物食品生产线项目（一期）果糖麦 芽糖非标罐制作工程合同》，6 月 29 日签订《30 万吨生物制糖 及特种生物食品生产线项目（一期）果糖麦芽糖项目安装工程合 同》；山东某公司将非标罐就位、安装、吊装专项工程分包给山 东某安装公司，工程主要内容为在果糖麦芽糖生产车间天井区域 安装 9 台不锈钢成品罐，罐体呈椭圆柱形，柱高 18 米、直径 8 米，并于 2025 年 8 月 22 日与山东某安装公司签订《某非标罐安 装就位合同》，同时签订施工安全责任协议书、施工项目保密协 议及技术要求文件。山东某安装公司临时聘请张某飞具体实施施 工作业。 二、事故发生单位安全管理情况 - 4 - 山东某安装公司，公司法定代表人吴钢持有建筑施工企业主 要负责人证件，同时任命兼职安全管理人员1 名，并对施工人员 购买 100 万元保额人身意外伤害保险，班组负责人每日组织开展 班前安全教育，常态化开展施工现场日常安全巡查，针对总包单 位及建设单位提出的检查意见和问题要求，组织落实隐患整改。 山东某公司，配备项目经理 1 名，技术负责人 1 名，安全员 1 名，质量员 1 名，制定《安全生产管理制度》《安全操作规程 管理制度》《危险作业安全管理制度》《安全教育培训考核管理 制度》等67 项安全生产制度，组织开展入场人员三级安全教育、 入场等培训各1 场次。完善相关资料汇总与归档工作，制定吊装 方案，常态化开展施工现场安全隐患排查，对检查发现的隐患督 促施工单位整改并做好闭环管理。 昌吉某生物公司，设置专职安全管理机构及安全生产管理人 员，配备安全总监 1 名，安全部长 1 名，专职安全员 1 名，与各 项目监理单位、施工单位签订2025 年安全生产目标管理责任书， 并分层级、分岗位签订安全生产责任书 11 份，常态化开展月度 与季度安全生产责任制考核。对 30 万吨生物制糖及特种生物食 品生产线项目开工前的安全生产条件予以核查，项目开工后组织 开展安全风险辨识，编制公司《生产安全事故应急预案》，配备 应急救援物资并定期检查。每月开展安全生产专项检查与月度综 合检查，自开工以来，累计开展安全检查 12 次，排查安全隐患 81 条。组织召开安全生产会议 30 次，对各参建单位下发安全管 理类文件 3 份，按照安全管理制度和教育培训计划，组织安全教 育培训10 次。 - 5 - 三、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2025 年 11 月 11 日 08 时 20 分左右，山东某安装公司负责 生物制糖项目成品罐安装工程班组长刘震组织开展班前会。 08 时 40 分左右，班组施工人员张某飞、程冬生、彭佳、刘 震到达作业现场，准备摘除糖罐顶部吊车 U 型卡扣，作业人员张 某飞在未办理特殊作业审批手续的情况下，按照刘震前期工作安 排，穿戴安全带后，从大罐区东侧有单梯的脚手架开始攀爬，攀 爬到中间东侧第一个罐顶后跨越至中间西侧第二个罐顶进行摘 除 U 型卡扣作业，从东南侧逆时针向东北侧摘除 U 型卡扣，第三 个卡扣摘除完后向第4 个 U 型卡扣移动。张某飞在移动过程中未 系挂安全绳，其在罐顶进行高处作业过程中未配备监护人员。 08 时 50 分左右，张某飞在移动过程中从罐顶坠落至地面， 现场施工人员彭佳听到身后有坠物声后回身查看，发现张某飞坠 落至罐体底部槽钢上，立即通知程冬生到现场。 （二）应急救援处置 08 时 50 分左右，现场施工人员彭佳发现张某飞坠落至罐体 底部槽钢处，立即赶赴至张某飞身旁，呼叫数声并轻拍其肩部， 随后工友彭佳、张帅将其头部扶起观察。 08 时 56 分左右，班组负责人刘震赶到现场当即拨打120 急 救电话，工友程冬生、孔长和、李科找来床架和木板，现场制作 简易担架，工友张帅、李科、彭佳、程冬生、张国良、张涛 6 个 人将张某飞抬至项目部北门门口等待 120 救护车。 - 6 - 09 时 30 分左右，120 救护车到项目部北门门口，医护人员 对张某飞进行了抢救，抢救过程中发现张某飞瞳孔涣散，建议现 场人员拨打 110 报警电话。 09 时 40 分左右，山东某安装公司法定代表人吴钢拨打 110 报警。 10 时 05 分左右，昌吉市榆树沟镇派出所民警到达现场。 10 时 20 分左右，昌吉国家农高区管委会主要领导、协管县 级领导及建设管理局、安全生产生态环境局、农业产业服务中心、 治安巡逻队等部门 10 余人立即前往现场进行处置。 10 时 32 分，张某飞经新疆大学医科第一附属医院昌吉分院 医护人员抢救无效宣布死亡，随后遗体送往昌吉西郊殡仪馆。 （三）事故应急处置评估 事故发生后，山东某公司、昌吉某生物公司能够立即组织人 员施救，及时拨打 120 急救电话和 110 报警电话，对事故现场隐 患进行排查处理，杜绝了二次伤害，现场处置得当。 （四）事故信息接报情况 2025 年11 月 11 日 08 时53 分许，现场人员李科电话向班 组负责人刘震报告现场情况，刘震接报后后赶往事故现场进行确 认并立即拨打120 呼叫救护车。 08 时 55 分许，现场人员程冬生电话向山东某安装公司法定 代表人吴钢报告事故情况。 09 时 35 分许，班组负责人刘震打电话至山东某公司项目经 理郑波汇报事故情况。 - 7 - 09 时 40 分许，山东某安装公司法定代表人吴钢拨打110 报 警。 09 时 45 分许，某生物公司制糖项目设备采购安装和现场管 理负责人周志强打电话向某生物公司生物制糖及特种生物食品 生产线项目负责人申友胜汇报事故情况。 10 时 20 分许，昌吉国家农高区建设管理局接到昌吉国家农 高区辖区企业某生物公司报告事故情况。 （五）善后处置场情况 事故发生后，昌吉国家农高区管委会主要领导、协管县级领 导及建设管理局、安全生产生态环境局、农业产业服务中心、治 安巡逻队等部门 10 余人立即前往现场进行处置，迅速开展对家 属的安抚和赔付等有关工作。按照国家法律、法规和政策要求， 经山东某安装公司与家属协商达成赔偿协议，于 2025 年 11 月 19 日完成赔偿及善后工作，双方当事人均无异议。 四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 此次事故造成1 人死亡。死亡人员：张某飞，性别：男，民 族：汉，身份号码：371***********5214，住址：山东省平原县 **********，系山东某安装公司临聘人员，工种：电焊工。 （二）直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济标准》（GB/T 6721-1986）， 调查组核定事故直接经济损失为人民币 180 万元。 - 8 - 事发现场作业图 事发现场作业图 - 9 - 实景示意图 实景示意图 N - 10 - 五、事故原因和事故性质 （一）直接原因 作业人员张某飞未将安全带安全绳系挂在锚固点上，且未采 取曲臂升降车或搭建脚手架等安全措施，冒险实施高处作业坠落， 是造成事故发生的直接原因。 （二）间接原因 1.山东某安装公司作为设备安装分包单位，未执行昌吉州住 房和城乡建设局 2025 年 11 月 10 日下发的停工指令擅自组织施 工，在罐顶作业区域未设置生命线，临边无防护措施的情况下， 违规组织开展高处作业，张某飞未取得高处特种作业操作证，安 全管理人员未取得资格证书，未依法建立安全管理规章制度、操 作规程，未依法开展安全风险辨识及安全、技术交底，对作业人 员安全教育培训走过场，现场施工人员缺乏安全意识。施工现场 管理混乱，违章指挥施工人员冒险作业，未依法安排专人现场全 程管理和监护高处作业。 2.山东某公司作为设备安装总包单位，将非标罐就位、安装、 吊装工程发包给山东某安装公司，一包了之，以包代管，配备的 项目经理不具备相关资质，未依法对施工安全生产工作统一协调、 管理，编制的吊装专项施工方案无编制人、审核人、审批人，安 全管理人员未对吊装、高处等特种作业进行现场安全管理，未有 效制止施工人员违章作业，仅将停工指令在微信群中通知，未督 促分包单位落实。 3.昌吉某公司作为建设单位，虽已开展相关安全生产管理工 作，但在安装工程监理环节未聘请专业设备安装工程监理机构， 安全生产主体责任落实不够细致，安全管理制度落实不够到位， - 11 - 日常安全督促指导力度不足，安全管理仍存在薄弱环节。 （三）其他可能因素 2025 年11 月 11 日 8 时至 12 时，昌吉市天气为晴，伴有晨 间薄雾，霜冻（8-9 时较明显），气温-3℃~1℃，东北风转南风 1-3 级，能见度 8 时约 3-5 公里。 经昌吉市公安部门通过对现场勘察、尸体检验等工作，排除 他杀可能性。 （四）事故性质 经事故调查组调查认定，山东某色谱分离技术有限公司 “11·11”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 六、有关责任单位存在的主要问题 山东某公司作为设备安装总承包单位，配备的项目经理不具 备相关资质，对分包单位监督管理缺失，未建立外包单位管理制 度，未对施工单位安全生产工作统一协调、管理，编制的吊装专 项施工方案无编制人、审核人、审批人，安全管理人员未履行监 管职责对作业全程监护，对承包单位施工人员监管缺失，监管人 员不在岗、不履职，在违章作业时未及时发现并制止。 山东某安装公司作为设备安装分包单位，无视安全生产法律 法规、标准规范，漠视生命，不执行停工指令，在未采取有效的 安全防护措施的情况下，违章指挥施工人员冒险作业，未安排专 人现场全程管理和监护高处作业。施工现场管理混乱，风险辨识 不到位，未进行安全交底，风险防控、制度制定落实、现场管理 监护等环节系统性失效。 七、行业监督管理部门履职情况及存在的问题 农高区建设管理局作为行业监督管理部门，履行依法指导、 - 12 - 检查、督促企业加强安全管理、防范事故发生等职责不到位，在 隐患排查治理过程中，重大风险抓不紧、抓不住，安全监管降标 准、走过场，存在“查不出、改不到位”的问题。8 月至 10 月 底对某生物公司生物制糖项目开展检查 9 次，主要对一、二、三 标段土建工程进行检查，安全生产检查不全面不深入不细致，未 能发现设备安装吊装作业违规作业行为，对检查发现的问题督促 整改不到位，11 月10 日发现设备安装吊装作业存在违规行为， 并下发停工指令后，未监督企业落实执行，监管“宽松软”，震 慑力不足。 八、事故相关单位、人员的处理建议 （一）建议免于追究责任人员（1 人） 张某飞，山东某安装公司生物制糖项目成品罐安装工程施工 人员。安全意识不强，安全风险辨识不到位，未取得高处特种作 业操作证，未将安全带安全绳系挂在锚固点上冒险高处违章作 业，导致事故发生，对该起事故负有直接责任，鉴于其已在事故 中死亡，建议免予追究责任。 （二）建议追究刑事责任人员（1 人） 刘震，山东某安装公司生物制糖项目成品罐安装工程安全管 理人员、班组长。未执行州住建局下发的停工指令擅自组织施工， 违章指挥从业人员冒险作业，其行为涉嫌重大责任事故罪[1]，建 议移送司法机关追究刑事责任。 （三）建议给予行政处罚的人员（4 人） [1] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条：【重大责任事故罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规 定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年 以上七年以下有期徒刑。 - 13 - 1.郑波，山东某公司项目经理，在生物制糖项目成品罐安装 工程项目中担任项目经理。安全管理存在漏洞，对分包单位监督 管理缺失，在安装项目施工过程中，未在施工现场履行项目经理 职责，未能落实安全生产责任制度、安全生产规章制度；未组织 开展安全技术交底，对安装工程进度、现场施工具体内容不知晓， 未依法履行项目经理法定安全生产管理职责，对事故的发生负有 领导责任。其行为违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人 和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条[2]《建筑 工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款[3]、《中华人民 共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项[4]之规定，建 议由农高区安全生产生态环境局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[5]规定，依法给予行政处罚。 2.李卓峰，山东某公司现场安全员，作为生物制糖项目成品 罐安装工程的安全管理人员，安全管理存在漏洞，未依法有效落 实安全员安全生产责任，未对作业全程监护，对承包单位施工人 员监管缺失，在违章作业时未及时发现制止，对事故发生负有管 理责任。其行为违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 [2] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十八条：项目 负责人应当按规定实施项目安全生产管理，监控危险性较大分部分项工程，及时排查处理施工现场安全事故隐患， 隐患排查处理情况应当记入项目安全管理档案；发生事故时，应当按规定及时报告并开展现场救援。 [3] 《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第二款：项目经理对本项目的安全生产全面负责。项目 经理部应结合施工组织设计，根据建筑工程特点编制预防高处坠落事故的专项施工方案，并组织实施。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员 履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二） 组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评 估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；（四）组织或者参与本单位应急救援演练；（五）检查本单位 的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强 令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。生产经营单位可以设置专职安全 生产分管负责人，协助本单位主要负责人履行安全生产管理职责。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂 停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的， 依照刑法有关规定追究刑事责任。 - 14 - 专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条[6]、《危 险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条第二款[7]、《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条规定第一款第（五）（六） （七）项[4]，建议农高区安全生产生态环境局依据《中华人民共 和国安全生产法》第九十六条[5]之规定，依法给予行政处罚。 3.吴钢，山东某安装公司法定代表人，作为分包单位安全生 产主要负责人，未有效落实主要负责人安全生产责任，安全意识 淡薄，安全风险辨识不到位，风险管控措施缺失，未组织制定安 全管理规章制度、操作规程、施工方案，未能对设备安装过程中 违章高处作业实施有效监控和制止，对事故发生负有管理责任。 其行为违反《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全 生产管理人员安全生产管理规定》第十四条[8]、《建筑工程预防 高处坠落事故若干规定》第三条第一款[9]、《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第（一）（二）（三）（五）项[10]，建议 农高区安全生产生态环境局依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条[11]之规定，依法给予行政处罚。 [6] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第二十条：项目 专职安全生产管理人员应当每天在施工现场开展安全检查，现场监督危险性较大的分部分项工程安全专项施工方 案实施。对检查中发现的安全事故隐患，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告项目负责人和企业安全生产 管理机构。项目负责人应当及时处理。检查及处理情况应当记入项目安全管理档案。 [7] 《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条第二款：施工现场管理人员应当向作业人员进行 安全技术交底，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。 [8] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第十四条：主要 负责人对本企业安全生产工作全面负责，应当建立健全企业安全生产管理体系，设置安全生产管理机构，配备专 职安全生产管理人员，保证安全生产投入，督促检查本企业安全生产工作，及时消除安全事故隐患，落实安全生 产责任。 [9] 《建筑工程预防高处坠落事故若干规定》第三条第一款：施工单位的法定代表人对本单位的安全生产全 面负责。施工单位在编制施工组织设计时，应制定预防高处坠落事故的安全技术措施。 [10] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下 列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本 单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并 落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患； [11] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 - 15 - 4.刘震，山东某安装公司生物制糖项目成品罐安装工程安全 管理人员、班组长。作为安全管理人员未取得资格证书，未履行 安全管理人员职责，施工现场管理混乱，未安排专人现场全程管 理和监护高处作业，对事故发生负有管理责任。其行为违反《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款、第二十七条第一 款第二款[12]、《中华人民共和国建筑法》第四十七条[13]、《危 险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十五条第二款之规 定，建议由农高区安全生产生态环境局依据《中华人民共和国安 全生产法》第九十六条、《安全生产违法行为行政处罚办法》第 四十五条第二款[14]之规定依法给予行政处罚。 （四）建议企业内部处理的人员（1 人） 周志强，河南飞天生物科技股份有限公司生产科科长、某生 物公司制糖项目设备采购安装和现场管理负责人，安全管理存在 漏洞，履行岗位职责不到位，对本次事故负有管理责任。建议依 据《昌吉某生物公司安全管理制度》进行处理，并将处理结果书 面报农高区安全生产生态环境局。 （五）事故责任单位的处理建议（3 家） 1.山东某安装公司。未建立安全管理规章制度、操作规程、 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款。 [12] 《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款、第二款：生产经营单位的主要负责人和安全生产管 理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存、 装卸单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全 生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。 [13] 《中华人民共和国建筑法》第四十七条：建筑施工企业和作业人员在施工过程中，应当遵守有关安全生 产的法律、法规和建筑行业安全规章、规程，不得违章指挥或者违章作业。作业人员有权对影响人身健康的作业 程序和作业条件提出改进意见，有权获得安全生产所需的防护用品。作业人员对危及生命安全和人身健康的行为 有权提出批评、检举和控告。 [14] 《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条：生产经营单位及其主要负责人或其他人员有下列行为 之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处一万元以上三万元以下的罚款，对其主要负责人、其他有关人员处 于一千元以上一万元以下的罚款：（二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的。 - 16 - 施工方案，安全管理人员未取得资格证书，施工现场管理混乱， 风险辨识不到位，未开展安全风险辨识及安全、技术交底，对作 业人员安全教育培训走过场，现场施工人员缺乏安全意识，无视 安全生产法律法规、标准规范，漠视生命，未执行州住建局下发 的停工指令擅自组织施工，在未采取有效的安全防护措施的情况 下，违章指挥施工人员违章作业，未安排专人现场全程管理和监 护高处作业，对事故发生负主要责任。违反《中华人民共和国安 全生产法》第四条第一款[15]、第二十条[16]、第二十七条第一款 第二款、第四十一条第一款[17]、第四十三条[18]、第四十四条第 一款[19]、第七十条第一款[20]、《中华人民共和国建筑法》第四 十七条之规定，建议由农高区安全生产生态环境局依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定 [21]依法给予行政处罚。 2.山东某公司。将非标罐就位、安装、吊装工程发包给山东 [15] 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、 法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技 术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。 [16] 《中华人民共和国安全生产法》第二十条：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标 准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。。 [17] 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 [18] 《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务 院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程 的遵守和安全措施的落实。 [19] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本 单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施以及事故应急措施。 [20] 《中华人民共和国安全生产法》第七十条第一款：负有安全生产监督管理职责的部门依法对存在重大事 故隐患的生产经营单位作出停产停业、停止施工、停止使用相关设施或者设备的决定，生产经营单位应当依法执 行，及时消除事故隐患。生产经营单位拒不执行，有发生生产安全事故的现实危险的，在保证安全的前提下，经 本部门主要负责人批准，负有安全生产监督管理职责的部门可以采取通知有关单位停止供电、停止供应民用爆炸 物品等措施，强制生产经营单位履行决定。通知应当采用书面形式，有关单位应当予以配合。 [21] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：发生生产安全事故，对负有责任的生产 经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的， 处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 17 - 某安装公司，一包了之，以包代管，配备的项目经理不具备相关 资质，未建立外包单位管理制度，编制的吊装专项施工方案无编 制人、审核人、审批人，未对施工安全生产工作统一协调、管理， 对分包单位监督管理缺失，安全管理人员不在岗、不履职，未对 吊装、高处等特种作业进行现场安全管理，未有效制止施工人员 违章作业，对事故发生负管理责任。违反《中华人民共和国安全 生产法》第四条第一款、第二十五条、第四十三条、第四十九条 第二款[22]、《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》 第二十条第一款[23]、《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和 专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三条第二款[24]、第 五条[25]之规定。建议由农高区安全生产生态环境局依《中华人民 共和国安全生产法》第一百零一条第三款[26]、第一百零三条第二 款[27]之规定依法给予行政处罚。 3.昌吉某生物公司。虽定期开展了安全隐患排查工作，任命 [22] 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的， 生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自 的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查， 发现安全问题的，应当及时督促整改。 [23] 《房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包管理办法》第二十条第一款：工程总承包项目经理应当具备 下列条件：（一）取得相应工程建设类注册职业资格，包括注册建筑师、勘察设计注册工程师、注册建造师或者 注册监理工程师等；未实施注册执业资格的，取得高级专业技术职称。 [24] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第三条第二款： 项目负责人，是指取得相应注册执业资格，由企业法定代表人授权，负责具体工程项目管理的人员。 [25] 《建筑施工企业主要负责人、项目负责人和专职安全生产管理人员安全生产管理规定》第五条：“安管 员”应当通过其受聘企业，向企业工商注册地的省、自治区、直辖市人民政府住房城乡建设主管部门申请安全生 产考核，并取得安全生产考核合格证书。 [26] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零一条第三款：生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正， 处十万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿，并处十万元以上二十万元以下的罚款，对其直接负责 的主管人员和其他直接责任人员处二万元以上五万元以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任: （三）进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，未 安排专门人员进行现场安全管理的； [27] 《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款：生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门 的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单 位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责 任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。 - 18 - 了安全管理人员，制定了安全管理制度及操作规程，自开工以来， 对各标段单位每月开展安全生产专项检查与月度综合检查，累计 开展安全检查 12 次，排查安全隐患 81 条，组织召开安全生产 会议 30 次，但隐患整改督促不力，安全管理人员责任意识薄弱， 导致闭环管理不严格，安全管理工作存在短板。建议由建设管理 局对其负责人进行约谈，并责成其向农高区管委会做出书面检查。 （六）对行业监督管理部门的处理建议 昌吉国家农高区建设管理局，作为行业监督管理部门，履行 依法指导、检查、督促企业加强安全管理，防范事故发生职责不 到位，在隐患排查治理过程中，重大风险抓不紧、抓不住，安全 监管降标准、走过场，存在“查不出、改不到位”的问题。8 月 至 10 月底对某生物公司生物制糖项目开展检查 9 次，主要对一、 二、三标段土建工程进行检查，安全生产检查不全面不深入不细 致，未能发现设备安装吊装作业违规作业行为，对检查发现的问 题督促整改不到位，11 月10 日发现设备安装吊装作业存在违规 行为，并下发停工指令后，未监督企业落实执行，监管“宽松软”， 震慑力不足。建议农高区管委会予以通报批评。 （七）对监督管理部门人员的处理建议 1.李强，中共党员，昌吉国家农高区建设管理局局长，对辖 区安全管理责任履行不到位，督促检查、风险防控措施督促不力， 建议移交农高区机关纪委调查处理。 2.侯雯雯，中共党员，昌吉国家农高区建设管理局副局长， 对辖区日常监管不严不实，隐患排查治理整治不到位，安全管理 责任履行不到位，建议移交农高区机关纪委调查处理。 3.张媛，中共党员，昌吉国家农高区建设管理局质量安全监 - 19 - 督办公室负责人，日常安全监督检查、安全管理责任履行不到位， 安全监管不严不细，建议移交农高区机关纪委调查处理。 4.郭廷锐，群众，昌吉国家农高区建设管理局质量安全监督 办公室干部，安全生产指导服务不全面，日常安全检查巡查不深 入不细致，建议其向农高区管委会做出书面检查。 九、事故主要教训 此次事故的发生，涉事企业安全生产主体责任严重悬空，安 全管理体系建设流于形式，现场安全管控存在明显漏洞；对从业 人员的安全培训教育浮于表面，未切实提升作业人员的安全意识 与规范操作水平；监管部门隐患排查治理工作不深不实，未能及 时发现并根除事故隐患苗头，最终导致悲剧发生，为各级安全监 管部门及同行业企业敲响了安全生产的警钟。 十、事故整改和防范措施 （一）压实主体责任，强化现场管理。山东某安装公司要立 即组织开展全员安全警示教育，重点围绕高处作业、吊装作业、 特种作业人员持证上岗等内容开展专题培训，确保培训覆盖率达 到 100%，并妥善保存培训记录以备核查。要深入开展施工现场 安全隐患大排查，重点检查高处作业防护措施、特种作业人员持 证情况、现场监护人员配备等关键环节，建立隐患清单，实行“一 患一档”管理，明确整改时限，确保整改率达到 100%。所有高 处作业、吊装作业必须严格执行“双审批+双监护”制度，作业 前由项目负责人和安全监理共同签字审批，作业过程中至少配备 1 名专职安全员和 1 名技术人员进行全程监护，并留存完整的监 护记录以备核查。 山东某公司要于2026年4月30日前完成外包单位管理制度 - 20 - 的修订完善工作，明确对分包单位的安全生产统一协调与管理职 责，建立健全定期检查机制，每月至少开展1 次对分包单位的安 全检查，检查结果须以书面形式通报并存档。项目经理应具备相 应注册执业资格，安全员须持证上岗，项目经理每月至少组织2 次现场安全巡查，重点检查高风险作业环节，发现问题须立即整 改。所有吊装、高处作业等专项施工方案必须由具备相应资质的 人员进行编制、审核及审批，方案内容应包含风险辨识、防护措 施、监护要求、应急预案等，方案执行情况须纳入现场监管内容。 昌吉某生物公司要立即委托具备相应资质的设备安装工程 监理机构，全面参与设备安装阶段的安全监管工作。监理机构应 每日编制监理日志，对发现的问题及时督促整改。针对各级检查 中发现的安全隐患，要建立“问题清单—整改台账—复查验收” 闭环管理机制。整改完成后3日内须组织复查，复查率须达100%， 复查合格后方可恢复施工。同时，应对项目现场负责人周志强等 管理人员进行岗位责任再明确、再培训，签订安全生产责任书， 明确履职要求，并将其纳入年度绩效考核。 （二）提升监管效能，强化精准执法。农高区建设管理局要 严格执行“四不两直”检查制度，每月对高风险项目开展不少于 2 次突击检查，重点核查高处作业、吊装作业及停工指令落实情 况。对检查发现的问题隐患，实行清单化管理，明确整改时限并 组织销号验收，一般隐患须在7 日内完成整改闭环，重大隐患须 立即停工整改，整改完成后 3 日内完成复查，确保复查率 100%。 对拒不执行停工指令、屡次违规或整改不到位的企业，依法依规 从严处罚；情节严重的，纳入“黑名单”管理并公开曝光。每季 度组织1 次监管人员业务培训，重点学习建筑施工安全法律法规、 - 21 - 标准规范及典型事故案例，切实提升风险辨识能力和执法水平。 （三）统筹协调，推动长效机制建设。农高区管委会要迅速 成立由管委会分管领导牵头，建设管理局、安全生产生态环境局 等部门组成的安全生产专项督导组。督导组须每季度召开一次安 全生产形势分析会，通报存在问题，研究制定应对措施。截至 2026 年 5 月31 日，要全面组织开展辖区内建筑施工项目的摸底 排查工作，实现全覆盖，建立“一企一档”台账，明确各企业风 险等级及监管责任人。要着力推动构建“企业自查+部门抽查+ 专家评估”三位一体的风险防控机制，每半年开展一次专项评估， 评估结果作为年度考核的重要依据。同时，每季度要组织一次安 全生产警示教育日活动，集中辖区企业负责人及安全管理人员观 看典型事故案例，开展以案说法，促进企业深刻汲取教训，举一 反三，切实做到自查自纠。