****景区新疆****传媒文化有限公司“7·31”游客高处坠落、淹溺一般事故调查报告
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****景区新疆****传媒文化 有限公司“7·31”游客高处坠落、淹溺 一般事故调查报告 ****景区新疆****传媒文化有限公司 “7·31”游客高处坠落、淹溺一般事故调查组 2023年11月 目 录 一、基本情况 ....................................................... - 1 - ㈠ 事故发生单位及相关单位情况 ................................... - 1 - ㈡ 事故发生单位安全管理情况 ..................................... - 8 - ㈢ 事故发生经过 ................................................. - 9 - ㈣ 事故现场情况 ................................................. - 9 - ㈤ 事故人员伤亡情况和直接经济损失 .............................. - 10 - 二、 事故应急处置及评估情况 ........................................ - 10 - ㈠ 事故信息接报及响应情况 ...................................... - 10 - ㈡ 事故现场应急处置情况 ........................................ - 11 - ㈢ 医疗救治和善后情况 .......................................... - 12 - ㈣ 事故应急处置评估 ............................................ - 12 - 三、 事故原因分析 .................................................. - 12 - ㈠ 直接原因 .................................................... - 13 - ㈡ 间接原因 .................................................... - 13 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. - 13 - ㈠ 建议移送司法机关处理人员（1人） ............................. - 14 - ㈡ 建议给予行政处罚的单位（1家） ............................... - 14 - 五、 事故主要教训 .................................................. - 14 - ㈠ 吸取教训，全面落实企业安全生产主体责任 ...................... - 14 - ㈡ 履职尽责，落实安全生产工作责任制 ............................ - 15 - ㈢精准发力，加强新兴业态的安全监管 ............................. - 15 - 六、 事故防范和整改措施的建议 ...................................... - 15 - ㈠ 深刻吸取事故教训 ，全面落实企业安全生产主体责任 ............. - 16 - ㈡ 落实责任，切实提升安全管理水平 .............................. - 16 - ㈢ 转变思维，切实加强属地和行业管理 ............................ - 16 - ****景区新疆****传媒文化有限公司 “7·31”游客高处坠落、淹溺一般事故调查 报告 2023年7月31日13时31分许，在****灵虾湾威亚体验区发 生一起游客体验飞天威亚时威亚绳索断裂，导致游客坠落，抢 救不及时溺亡的一般事故，造成1人死亡，直接经济损失约130 万元。 事故发生后，博州安全生产委员办公室责成博乐市人民政 府开展事故调查，市党委、政府高度重视，博乐市人民政府依 据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查 处理条例》等法律法规，成立了由市人民政府副市长刘曙光任 组长，赛管委、景区公安局、市应急管理局、市文化体育广播 电视和旅游局、市纪委监委、市总工会相关人员组成的****景 区新疆****传媒文化有限公司“7·31”游客高处坠落、淹溺一 般事故调查组（以下简称事故调查组），依法对事故进行调 查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员、查 阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接 经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人 和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提 出了事故防范措施建议。 经 调 查 认 定 ， **** 景 区 新 疆 **** 传 媒 文 化 有 限 公 司 “7·31”游客高处坠落、淹溺事故是一起因威亚绳断裂游客高 处坠落，应急救援措施不当致使游客溺亡的一般生产安全责任 事故。现将有关情况报告如下： - 1 - 一、基本情况 ㈠ 事故发生单位及相关单位情况 1. 事故单位：新疆****传媒文化有限公司（自然人投资 或控股）。该公司成立于2021年02月25日，法定代表人：黄某 某，统一社会信用代码91650106MA79******。经营范围：组织 文化艺术交流活动；项目策划与公关服务；广告设计、代理； 广告制作；图文设计制作；摄影扩印服务；专业设计服务；企 业形象策划；礼仪服务；会议及展览服务；数据处理服务；信 息系统集成服务；翻译服务；机械设备销售；办公用品销售； 文具用品零售；体育用品及器材零售；电子产品销售；体育用 品设备出租；文化用品设备出租；机械设备租赁；租借道具活 动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营 活动）。注册资本：壹仟零捌万元整；营业执照有效期限：长 期；企业住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发（头屯河区）厦门 路16号D-673室。该公司法定代表人黄某某与新疆****旅游投资 有限责任公司签订****景区威亚项目协议，协议合作期为2023 年5月1日至2025年4月30日，双方约定按联营扣点的合作形式支 付承包费，新疆****旅游投资有限责任公司该公司获取新疆 ****传媒文化有限公司每月销售额的20%。 ****威亚游客体验项目法定代表人1人，员工9人。 主 要 负 责 人 ： 黄 某 某 ， 男 ， 汉 族 ， 身 份 证 号 ： 6541241989********，联系电话：1759002****； - 2 - 项目负责人：晋某某，男，联系电话1669909****； 无人机拍摄：徐某，联系电话1730025****； 起飞台挂钩：李某某，联系电话1770999****； 剪辑视频：王某某，联系电话1311872****； 操控机器和检查机器：阿某，联系电话1559965****； 穿威亚衣和女装：迪某，联系电话1328904****； 穿威亚衣和男装：特某，联系电话1669932****； 穿威亚衣和女装：比某，联系电话1759011****； 穿威亚衣和女装：阿某某，联系电话1562818****。 2. 威亚设备及配件提供单位： 河南**文化传媒有限公司。①采购四套威亚机械设备；② 威亚设备配件；③威亚绳、钢丝绳；④滑车、弯弓；（河南** 文化传媒有限公司承担产品及相关附件的运费）。威亚钢丝轨 道共计4套，采取12mm特质钢丝作为主要索道，进行吊装， 5mm定做威亚绳作为配件副主功能，吊装承载安全范围100kg 内。 合同总价值：人民币611000元整（陆拾壹万壹仟元整）。 交货时间：合同生效后15日内发货。 合同签订时间：2023年3月28日。 威亚主体参数：威亚过江龙单挑拉力2T，4条共计拉力为 8T。 - 3 - 采用威亚数控自动化控制机械设备，可手动控制，编程控 制及自动抱闸锁止。 3. 威亚（雷压）架搭建施工单位： ①甘泉堡经济技术开发***广告设计制作工作室。新疆**** 传媒文化有限公司与甘泉堡经济技术开发***广告设计制作工作 室签订了舞台设备购销合同（合同编号20230415-**），合同签 订日期为2023年4月15日。合同含人工搭建费用共计194560元 （壹拾玖万肆仟伍佰陆拾元整）。合同中明确要求甘泉堡经济 技术开发***广告设计制作工作室所出售产品达到国家规范要求 和所在的地方行业标准。 ②威亚（雷压）架实际搭建施工单位：新疆****文化传播 有限公司（有限责任公司自然人投资或控股）。该公司成立于 2018 年 04 月 17 日 ， 法 定 代 表 人 ： 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 91650100MA77X*****。经营范围：一般项目：广告制作；广 告设计、代理；电影摄制服务；会议及展览服务；婚庆礼仪服 务；其他文化艺术经纪代理；信息咨询服务（不含许可类信息 咨询服务）；社会经济咨询服务；图文设计制作文艺创作；企 业管理咨询；企业管理；租赁服务（不含许可类租赁服务）； 城市绿化管理；电子产品销售；文化用品设备出租；照相机及 器材销售；体育用品及器材批发；组织文化艺术交流活动（处 依 法 须 经 批 准 的 项 目 外 ， 凭 营 业 执 照 依 法 自 主 开 展 经 营 活 动）。许可项目：建设工程施工。（依法须经批准的项目，经 - 4 - 相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门 批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件 或许可证件为准）。注册资本：伍佰万元整。营业执照营业期 限：长期。企业住所：新疆乌鲁木齐高新区（新市区）天津北 路320号天河广场1701—B37号。 搭建方案根据JGJ59-99标准，威亚（雷压）架采用钢管搭 设，钢管尺寸采用φ48×3.5MM，并使用钢扣件，户外雷亚巩 固，6排雷亚结构，truss采用400*400镀锌管扣件固定，舞台灯 光专业设备自带灯钩带防水电源和防雨罩，led显示屏户外防 水，音响户外防水，结构满堂雷亚架，木结构采用防水，灯带 防水铁丝固定铝合金舞台承重3吨现场警戒带，安全头盔，保险 绳，吊葫芦，滑轮组吊杆。搭设总高度6米，要求随施工进度搭 设，高度超出施工层2米。 ③威亚轨道施工单位：新疆****传媒文化有限公司在河南 **文化传媒有限公司专业技术人员指导下进行威亚轨道铺设工 作（4道/1200）。 威亚直行轨道的安装方式：威亚直行轨道安装位置位于赛 - 5 - 图1威亚架 里木湖景区灵虾湾，固定方式将直行轨道用U型螺栓与预埋件 方式使配重地面基础连接威亚塔架上面，威亚塔架与配重基础 之间距离10m—15m，共有16个荷载固定点，每个点位的活荷载 为6KN，直行轨道长度为250米。 威亚机械设备摆放位置：威亚机械设备及控制设备放置位 于一侧威亚塔架下方与地面焊接钢结构固定连接。 威亚滑动小车安装方式：弧形轨道滑动小车采用钢圆管、 钢板、轴承尼龙轮、排线槽、滑动定点轮设计制作而成，长 2m、活荷载为1.2KN，前期在厂家根据图纸制作成成品。由技 术人员抬到一层马道上从弧形轨道的尾端进行安装，滑车位置 在弧形轨道内部，有四个轴承尼龙轮作为受力点，通过滑动小 车前后两端的钢丝绳牵引滑动。直行轨道滑动小车采用钢圆 管、钢板、轴承尼龙轮、排线槽、滑动定点轮设计制作而成， 长1m、活荷载为2KN，前期在厂家根据图纸制作成成品。由技 术人员抬到一层马道上从直行轨道的尾端进行安装，滑车位置 在直行轨道下部悬挂式，有四个轴承尼龙轮作为受力点，通过 滑动小车前后两端的钢丝绳牵引滑动。 - 6 - 图2总设计图与配套设施区域规划图 - 7 - 图3威亚滑动小车安装方式（弧形、直行轨道滑动小车） 4. 签订合同及劳务情况。 新疆****传媒文化有限公司法定代表人黄某某与达布尔江 等8人签订劳务合同分别是： 达某尔，身份证号码：654026200012******，签订劳务合 同期限为3个月，每月劳务报酬为人民币3000元； 晋某某，身份证号码：412761990031******，签订劳务合 同期限为12个月，每月劳务报酬为人民币5000元； 李某某，身份证号码：654124199308******，签订劳务合 同期限为3个月，每月劳务报酬为人民币4000元； 迪某，身份证号码：6541262004072******，签订劳务合 同期限为3个月，每月劳务报酬为人民币3000元； 特某，身份证号码：65402620040******，签订劳务合同 期限为3个月，每月劳务报酬为人民币3000元； 王某某，身份证号码：532901199710******，签订劳务合 同期限为3个月，每月劳务报酬为人民币10000元； 徐某，身份证号码：500231200411******，签订劳务合同 期限为3个月，每月劳务报酬为人民币10000元； 阿某，身份证号码：654126199810******，签订劳务合同 - 8 - 期限为3个月，每月劳务报酬为人民币3000元； 阿某某、比某未签订劳务合同，达某尔已事发前已离职。 5. 其他相关人员情况。 景区威亚游客体验项目出资人肖某某，男，身份证号： 654101199305******，联系电话1367992****；出资金额为120 万元。 6. 新疆****传媒文化有限公司工商登记信息情况： 根据事故发生时的工商登记信息黄某某为新疆****传媒文 化有限公司的法定代表人、执行董事兼总经理，股东为黄某某 （占股51%）和郝友鑫（占股49%），公司登记注册资本为 1008万元。 ㈡ 事故发生单位安全管理情况 新疆****传媒文化有限公司已制定安全生产第一责任人的 基本职责、运营直接负责人职责、运营现场负责人的职责、各 岗位责任人的职责、员工的安全职责、提供威亚设备使用前安 全检查记录本（2023年6月3日—2023年7月31日），记录人为阿 某某、李某某；威亚设备日行检查记录本（2023年6月3日— 2023年7月22日），记录人为阿某某、李某某；威亚设备月行检 查记录本（2023年6月、7月），记录人为阿某某、李某某、晋 某某；责任制中第一责任人为总经理，未明确总经理具体由谁 担任、未明确法定代表人、实际控制人等人员工作职责；教育 培训多以口头教育提醒为主；未做风险辨识；该公司未组织制 - 9 - 定并实施本单位安全生产教育和培训计划、未组织建立并落实 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未制定 符合要求的安全生产事故应急预案，未组织开展游客高处坠 落、淹溺演练； ㈢ 事故发生经过 2023年7月31日13时20分许王某某（死者）所乘的一号龙威 亚绳断裂坠落入水，员工李某某听到有人员落水后，划救生船 到 王 某 某 （ 死 者 ） 身 边 ， 因 为 船 体 稳 定 性 差 （ 尺 寸 为 336*90*35cm），未能将王某某（死者）救至岸边，员工晋某 某也跳入水中施救，但船体倾斜沉入湖中未能成功施救。最后 李某某通过使用威亚二号龙抓住王某某（死者）的手，因徒手 拉王某某（死者）难度较大，中途脱手两次，第三次才成功救 到岸边。王某某（死者）到岸边以后，持续不间断的对王某某 （死者）实施心肺复苏，直到120救护车到来，最终王某某（死 者）经抢救无效死亡。 ㈣ 事故现场情况 事故发生地位于博乐市西南90公里，事发地位于****景区 灵虾湾湖域内。事故现场灵虾湾北岸设有木质起飞台一处，现 场有救生船一艘，救生船尺寸为336*90*35cm，法定代表人黄 某某于2023年6月2日通过淘宝购买，购入金额为2550（贰仟伍 佰伍拾元整）。该船为运动户外项目：沙漠、摄影、婚纱照， 不具备救生功能，该船购买页面也未提及可用于救生营救等功 - 10 - 能。 图4购买记录 图5产品相关说明 ㈤ 事故人员伤亡情况和直接经济损失 1.事故造成1人死亡。死者王某某，女，汉族，61岁，1962 年8月15日生，身份证号：230107196208*****，住址：黑龙江 省哈尔滨市香坊区黎明乡**********组。 2.事故造成直接经济损失约130万元。 二、 事故应急处置及评估情况 ㈠ 事故信息接报及响应情况 事故发生后，****管委会行政执法局干部周奇文于当日15 - 11 - 点30分许通过电话向博乐市应急管理局党委书记闫晓报告事故 基本情况，博乐市应急管理局接到报告后，及时通过事故直报 平台报送该事故基本情况。博尔塔拉蒙古自治州安全生产委员 会办公室于2023年8月1日向博乐市人民政府下发关于对该事故 挂牌督办的通知，博乐市人民政府根据《自治区生产安全事故 查处挂牌督办办法》，按照实事求是、客观公正的原则开展事 故调查。 ㈡ 事故现场应急处置情况 事故发生后，新疆****传媒文化有限公司李某某听到有人 落水后，立即将救生船划到王某某（死者）身边进行救援，有 游客同步拨打110，****景区公安分局接警后，民警迅速到达 现场，同时联系120前往现场救助，维持现场秩序。博乐市应 急管理局及相关部门人员第一时间赶赴事故现场了解事故情 况，安抚死者家属，为妥善解决王某某死亡赔偿相关事宜， ****管委会姜华主任、****管委会行政执法局樊江伟局长及派 出所相关人员，在博乐市人民医院继续安抚家属，经多次调 解，8月1日15时左右当事人黄某某与王某某（死者）家属双方 自愿达成《人身伤害赔偿协议》，具体内容如下：甲方（黄某 某）同意向乙方（李兆明、李占山、李莉）支付一次性人身损 害赔偿金（包括死亡赔偿金、丧葬费、被扶养人生活费、精神 抚慰金、遗体转运费、交通费、住宿费等所有费用）人民币 1300000元（大写：壹佰叁拾万元整）。8月2日由黄某某及妻 - 12 - 子潘倩、晋某某三人转出40万，剩余的赔偿金已于8月3日上午 9时57分转出90万转至死者家属李兆明账户。8月3日由王某某 （死者）家属出具《刑事谅解书》。 ㈢ 医疗救治和善后情况 7月31日13时50分许救护车已到事故现场，并将王 某 某 （死者）及其家属送至博乐市人民医院，经抢救无效，出具 《居民死亡医学证明（推断）》书，死亡原因为窒息。8月3日 王某某（死者）家属与黄某某达成《人身伤害赔偿协议》，并 出具《刑事谅解书》。事故发生至今，未出现上访等群体性事 件，善后处置得当。 ㈣ 事故应急处置评估 新疆****传媒文化有限公司在事故发生后及时开展应急救 援，应急预案未经论证通过，未向行业监管部门备案且未依法 向社会公布，应急预案不具备实际操作性，未开展风险评估， 未开展溺亡救援类型的应急救援演练，应急救援设备不能满足 救援实际需要。博乐市应急管理局于事故发生后及时将事故基 本情况上报至事故信息直报系统。现场查看无其他应急救援物 资、设备。 三、 事故原因分析 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步 查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查 询问取证工作，对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故 - 13 - 原因和性质。 ㈠ 直接原因 王某某（死者）在****灵虾湾体验游玩飞天威亚时因威亚 绳断裂，导致其落入湖中溺水，经抢救无效死亡。 ㈡ 间接原因 1.现场安全管理不到位。新疆****传媒文化有限公司未组织 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机 制、未组织开展游客高处坠落、淹溺演练。 2.安全培训教育不到位。新疆****传媒文化有限公司对从业 人员只进行了口头安全教育，安全培训流于形式，致使从业人 员缺乏必要的安全风险缺乏辨识能力。 3.应急演练不到位。新疆****传媒文化有限公司未按照《生 产安全事故应急条例》第七条的要求到县级以上人民政府负有 安全生产监督管理职责的部门备案，未按照《生产安全事故应 急条例》第十三条第二款规定根据本单位可能发生的生产安全 事故的特点和危害，配备必要的灭火、排水、通风以及危险物 品稀释、掩埋、收集等应急救援器材、设备和物资，并进行经 常性维护、保养，保证正常运转。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》等有关规定，建议对****景区新疆****传媒 文化有限公司“7·31”游客高处坠落、淹溺一般事故有关责任 - 14 - 单位及责任人作出如下处理： ㈠ 建议移送司法机关处理人员（1人） 黄某某，男，群众，新疆****传媒文化有限公司法定代 表人。该公司未开展风险评估、风险评价，未对威亚系统进行 危险识别，在事故发生后虽及时开展应急救援，但应急预案未 通过专家评审，不具备实际操作性，未开展风险评估，日常未 开展溺亡救援类型的应急救援演练，应急救援未开展风险评估 设备不能满足救援实际需要。以上行为违反了《中华人民共和 国安全生产法》第八十一条，依据《中华人民共和国安全生产 法 》 第 九 十 七 条 第 一 款 第 五 项 规 定 。 **** 景 区 公 安 局 已 于 2023年9月18日以重大责任事故罪移交博乐市检察院。 ㈡ 建议给予行政处罚的单位（1个） 新疆****传媒文化有限公司。该公司违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款，依 据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规 定，建议由博乐市应急管理局对其依法给予行政处罚。 五、 事故主要教训 ㈠吸取教训，全面落实企业安全生产主体责任。新疆**** 传媒文化有限公司要深刻吸取此次事故的教训，切实增强安全 生产意识，认真落实企业的安全生产主体责任。同时，规范企 业安全生产经营行为，不断改进和完善企业安全生产管理体 系；建立全方位的安全风险管控和自查、自改、自报的隐患排 - 15 - 查治理体系，做到风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风 险预案科学有效，实现隐患排查治理工作常态化、规范化、制 度化，全面提升本质安全生产工作水平。 ㈡履职尽责，落实安全生产工作责任制。****景区管理委 员和有关部门要深刻吸取事故惨痛教训，牢固树立安全发展理 念，在统筹经济社会发展的同时自觉把人民生命安全和身体健 康放在第一位，把防范化解安全风险摆在重要位置。主动作 为，深入落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责” 的安全生产责任体系，坚决压实“管行业必须管安全、管业务 必须管安全、管生产经营必须管安全”“谁主管谁负责”“谁 审批谁监管”的工作要求，层层压紧压实党政领导责任、部门 监管责任和企业主体责任。要紧盯薄弱环节，及时分析研判安 全风险，采取有力有效防控措施防范化解重大风险，坚决遏制 各类生产安全事故发生。 ㈢精准发力，加强新兴业态的安全监管。按照“宁可交叉 重叠，不可空缺”原则，各部门要增强补位意识，主动跨前一 步，建立健全协作机制。建立协调联动、信息共享、会商研 判、协同治理和联合执法等机制，确保形成监管合力。对没有 上位法或上级政策规定的新兴业态安全监管，按照“谁审批谁 负责”“业务相近”“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近 谁牵头”等原则确定监管责任，确保重点内容不失管。 六、 事故防范和整改措施的建议 - 16 - 为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发 生，调查组提出以下防范措施。 ㈠ 深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。 新疆****传媒文化有限公司要建立、健全并严格落实公司全员 安全生产责任制和安全生产规章制度；要制定相应的作业安全 操作规程，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全 事故隐患；要严格遵守国家安全生产的法律法规和标准，切实 加强对从业人员的安全生产教育和培训，增强从业人员应急救 援能力。 ㈡ 落实责任，切实提升安全管理水平。新疆****传媒文化 有限公司要认真开展风险分析并制定风险管控措施，突出重点 作业环节重点管控内容，使从业人员知悉危险有害因素和应急 处置措施。要立即修订完善应急预案，针对经营活动过程中可 能发生或突发的各类事故，制定有针对性的专项应急预案，定 期组织演练，不断提高实战化水平和应急处置能力。认真吸取 事故教训，提高防范遏制事故能力。强化从业人员安全意识， 各级、各行业监管部门、各生产经营单位要加强安全管理，认 真落实安全措施，提高安全隐患和风险排查治理能力，避免类 似安全事故再次发生。 ㈢ 转变思维，切实加强属地和行业管理。****景区管委会 及市市场监督管理局、市文化旅游广播影视体育局要深入学 习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示 - 17 - 精神，严格落实党中央、国务院和自治区、自治州党委、政府 关于安全生产工作决策部署，认真履行安全生产属地监管责 任，加强行业监管，认真落实“管行业必须管安全、管业务必 须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚决落实国务院 15条硬措施、自治区安全生产严管严控36条措施，深入开展安 全生产排查整治工作，重点排查新兴行业领域相关设施设备安 全隐患。深入开展事故警示教育，加大执法工作力度，杜绝类 似事故再次发生。 ****景区新疆****传媒文化有限公司 “7·31”游客高处坠落、淹溺一般事故调查组 2023年11月24日