博尔塔拉****学院“3·23”施工人员高处坠落一般事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
博尔塔拉****学院“3·23”施工人员高处坠 落一般事故调查报告 博乐市人民政府事故调查组 2024年1月27日 - 1 - 博尔塔拉****学院“3·23”施工人员高处坠 落一般事故调查报告 2023年3月23日12时26分许，在博尔塔拉****学院发生一 起安装监控时1名施工人员从楼顶钢结构铝塑板造型内坠落至 地面，经抢救无效宣告死亡的一般事故。现将有关情况报告如 下： 一、基本情况 ㈠ 涉事单位情况 事故单位：1.乌鲁木齐******有限公司（该公司成立于2012 年 03 月 07 日 ， 法 定 代 表 人 ： 王 某 某 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91650105589*******。经营范围：销售：通讯器材(二手手机销 售除外），电子产品，钢材，石材，建筑材料，装饰装潢材 料，铝合金材料，建筑模板配件，陶瓷制品，玻璃制品，五金 交电，不锈钢制品，办公用品，灯具，计算机软硬件开发，通 讯工程建设及维护，场地租赁，网络工程建设及维护，停车服 务，商务信息咨询服务，信息技术咨询服务，房屋租赁，办公 设备租赁；代理电信业务；电信增值业务；电话外呼 ）。企业 地址：新疆乌鲁木齐市水磨沟区昆仑东街505号恒晟花园****** 室。 2.博乐市****销售中心（该公司成立于2017年04月07日，法 定代表人：郑某，统一社会信用代码：92652701MA77******。 - 2 - 经营范围：计算机软硬件及辅助设备零售；通讯设备销售；通 讯设备修理；音响设备销售；电子产品销售；五金产品零售； 文具用品零售；体育用品及器材零售；家用电器销售；家具销 售；家具安装和维修服务；消防器材销售（除依法须经批准的 项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。企业地址：新 疆博州博乐市杭州路6号（渝博农牧开发有限责任公司一楼）。 ㈡ 涉事人员基本情况 李**，男，1988年09月29日出生，汉族，大学文化程度， 户籍所在地吉林省乾安县水字镇附阳村，现住新疆博乐市建国 东路65号26号楼二单元402室，现在乌鲁木齐******有限公司工 作，博乐市辉通翼达商务代理服务中心法人，居民身份证号码 220723198809******，联系电话：1910999****。 郑某，男，1990年09月15日出生，汉族，大学文化程度， 户籍所在地西安市未央区凤城十二路1号凯瑞大厦A座，现住新 疆博乐市星光宾馆小区3号楼1单元202室，现在个体工作，居民 身份证号码：65270119900*******，联系电话：17392282999。 郑某，男，1988年11月17日出生，汉族，初中文化程度， 户籍所在地新疆博乐市贝林哈日莫墩乡敖博恩塔拉村*****号， 现住新疆博乐市前程路17号博瑞轩小区10号楼二单元602室，博 乐 市 **** 销 售 中 心 法 人 ， 居 民 身 份 证 号 码 ： 652701198811******，联系电话：1502620****。 吉某，男，1991年04月30日出生，蒙古族，大专文化程 - 3 - 度，户籍所在地新疆博乐市丽园巷6号，现住新疆博乐市爱民巷 27 号 *** 小 区 *** 室 ， 务 工 （ 安 装 工 ） ， 居 民 身 份 证 号 码 ： 65270119910*******，联系电话：1932655****。 靳某某，男，1974年05月05日出生，汉族，初中文化程 度，户籍所在地新疆博乐市乌图布拉格镇尕格茨根介格得村三 组25号，现住新疆博乐市前程路6号文香雅居小区**号楼***** 室，务工（电焊工），居民身份证号码：6527011974050****， 联系电话：1502283****。 王某某，男，1990年05月20日出生，汉族，中专文化程 度，户籍所在地新疆温泉县塔秀乡扎很布勒格村*****，现住新 疆博乐市团结北路*******室，务工（电焊工），居民身份证号 码：41272819900*******，联系电话：1816779****。 死者：喻某，男，1987年05月22日出生，汉族，户籍所在 地新疆博乐市青得里乡青得里中村********号，现住新疆博乐 市顾里木图街道顾里木图路********，务工（安装工），居民 身份证号码41272719870522****。 ㈢ 事故发生经过 2023 年 03 月 17 日 ， 博 尔 塔 拉 **** 学 院 联 系 乌 鲁 木 齐 ******有限公司博州负责人李**安装 5 个测试点位的监控探 头，当日，李**联系郑某，将该项目交由郑某承接，因郑某在 乌鲁木齐市无法到达现场，其又联系郑某，让郑某找工人到施 工现场了解具体项目要求。后郑某带工人吉某、喻某等人看完 - 4 - 现场后，给郑某回复说可以承接该项目，二人约定郑某垫资购 买施工材料、给工人预付工资等，后期再与郑某清算相关费 用。2023 年 3 月 21 日，电焊工开始作业，2023 年 3 月 22 日， 安装工吉某、邬远智等人使用登高作业车在安装点位监控探 头，至当日 19 时左右，共安装 4 个测试点位监控探头，还差综 合楼楼顶造型上的一个监控探头未安装，因条件限制该位置使 用登高车无法作业，吉某建议从造型圆圈中间搭梯子，上到造 型的最上面（上面是钢结构，钢结构上面是铝塑板），买一些 工地上使用的木板搭建在铝塑板上面，之后人站在木板上，这 样安全一些，就可以施工了，郑某听完后采纳其建议，并将此 事告知郑某，郑某也同意使用此方法。2023 年 3 月 23 日 9 时 许，郑某将购买的 10 块木板送到了综合楼门前的草坪上。当日 10 时许，由吉某、喻某、靳某某等人开始作业，四人共同将这 些板子和 1 个待安装的摄像头、支架等物品搬到了综合楼 5 楼，由电焊工靳某某先上到了综合楼东侧的楼顶，吉某、喻 某、王某某三人跟在其身后上到了综合楼东侧的楼顶，吉某、 喻某、王某某三人在楼顶通道处吊支架、摄像头、电焊机等材 料，靳某某自己从楼顶爬进造型里面看情况，出来后告知其余 三人不用上到最上面铺木板子，可以从其刚才进去的位置爬上 去，走里面的钢架到指定位置安装监控探头。听完后，吉某抱 着 1 个摄像头走在前面，喻某拿着焊把线跟在后面，二人爬至 造型最上面的拐角处后，吉某在解焊把线，喻某往造型里面 - 5 - （安监控的点位方向）走时，突然踩空，从一块铝塑板处坠落 至地面，经抢救无效后死亡。 ㈣ 事故现场情况 事故发生地位于新疆博乐市南城区赛里木湖路14号博尔塔 拉****学院综合楼，该院落整个成南北走向，进出口位于赛里 木湖路南侧，院落整体分为南北两部分，南侧部分为待建区 域，北侧为现用区域，通过院落门见一处露天广场，广场南侧 即为综合楼。 经对综合楼勘查：综合楼为一砖混结构楼，楼呈东西走 向，坐南朝北，进出口位于北侧，该楼共五层，第六层为露天 天台。楼东侧、南侧、西侧可见绿化带。 经对中心现场勘查：综合楼一楼进出口处见一露天通道， 该通道东西两侧为车道，北侧为台阶，台阶东西两侧见绿化 带。进出口处北侧地面见一男性人员躺在地面，头朝南，脚朝 北，呈仰面状，穿着衣物，右脚穿一白色休闲鞋，医生正对其 进行抢救，救护车及担架床在该人员北侧，随后医生使用救护 车带回医院。该人员西南侧地面见一处碎块玻璃，南侧地面见 一尖嘴钳，在东北侧见一钻头，在西侧见一白色休闲鞋，移动 人员后地面见血迹、碎玻璃。中心现场上方见一玻璃棚，在该 人员相对应处见一破碎玻璃洞口。在台阶西侧绿化带处见一破 损的板子，在板子背面见残缺足迹。 经对天台现场勘查：综合楼天台为露天式，在天台顶部见 - 6 - 一呈正方形房梁，该房梁外围呈“口”型，内侧呈“O”型， 有四角及中段柱体结构支撑。在西北侧柱体结构处见一通道口 进入内部，通过内部见正方形房梁由钢管结构搭建，外围由板 子拼接而成。北侧房梁为南北向六列、东西向16列共96块板子 拼接。由北向南第二列、由西向东第8列处见一洞口。对该现场 其他位置勘查未见明显异常。 ㈤ 事故人员伤亡情况和直接经济损失 1.事故造成1人死亡。喻某，男，1987年05月22日出生，汉 族，户籍所在地：新疆博乐市青得里乡青得里中村南庄路西三 巷4号，现住新疆博乐市顾里木图街道顾里木图路380号前进小 区 ******** 室 ， 务 工 （ 安 装 工 ） ， 居 民 身 份 证 号 码 ： 41272719870*******。 2.事故造成直接经济损失约135万元。 二、 事故应急处置及评估情况 ㈠ 事故信息接报及响应情况 2023年3月23日博尔塔拉****学院维稳指挥部当日指挥长为 校园派出所徐健，带班领导为交通学院院长董文，在12:26时学 校领导校长刘小富、信息工程学院院长刘玉强、校保卫处处长 王俊杰及信息工程学院监控运维三名学生，在维稳指挥部调试3 月22日新安装的校内监控时，忽然发现有类似于人形物体从综 合楼坠落，后经拉近监控辨认确认为人员坠落地面，校长刘小 富遂带领刘玉强、王俊杰迅速离开指挥部赶往事发现场，同一 - 7 - 时间指挥长徐健将人员坠楼情况上报派出所所领导。 ㈡ 事故现场应急处置情况 2023年3月23日12时27分博尔塔拉****学院派出所警力到 达现场；12时31分第一次向情报指挥中心汇报情况，并同时向 市公安相关领导汇报；12时33分部署人员布置警戒带封控现 场；12时34分救护车抵达现场对人员进行抢救，刑事勘查技术 人员随即到达现场开展现场勘查工作；12时53分经抢救坠楼人 员有微弱生命体征后送往州人民医院进行急救，随后组织警力 清理现场；13时05分到达州人民医院急症室；13时15分经抢救 无效，宣布死亡。 ㈢ 医疗救治情况 3月23日12时34分许救护车已到事故现场进行抢救，给予 心肺复苏、开放静脉通道、简易呼吸气囊辅助通气、促进心肌 收缩等抢救措施，于12：43行心电图提示直线，随后搬运至救 护车平车转至博尔塔拉蒙古自治州人民医院继续抢救。患者于 13:07到达博尔塔拉蒙古自治州人民医院，查看患者：血压测不 出，脉搏测不出，神志丧失，呼之不应， GCS 评分：3分，双 侧瞳孔散大固定，直径5mm，对光反射消失。头部可及一长约 6cm不规则形状伤口，可见活动性出血，可见耳漏，颈动脉搏 动消失，胸廓无起伏，呼吸音、心音消失，立即行心电图，结 果提示一条直线，向患者家属告知病情，患者已无生命体征， 生存概率渺茫，患者家属表示放弃抢救，签字后于13：08报死 - 8 - 亡。死亡原因：循环衰竭，呼吸衰竭。死亡诊断：1.院外死 亡；2.开放性颅脑损伤特重型；3.呼吸心跳骤停。 三、 事故原因分析 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步 查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查 询问取证工作，对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故 原因和性质。 ㈠ 直接原因 喻某（死者）安全意识淡薄，在未取得高处作业特种作业 操作证和未采取安全防护措施情况下进行高处作业，违反《中 华人民共和国安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程 中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章 制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品的 规定，违反劳动纪律、违章冒险作业，从而坠楼身亡，是造成 此次事故的直接原因。 ㈡ 间接原因 乌鲁木齐******有限公司未全面教育和督促从业人员按照 使用规则佩戴、使用劳动防护用品，是造成此次事故间接原 因。 ㈢ 事故性质 调查认定，博尔塔拉****学院“3·23”施工人员高处坠 落死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 - 9 - 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和 调 查 处 理 条 例 》 等 有 关 规 定 ， 建 议 对 博 尔 塔 拉 **** 学 院 “3·23”施工人员高处坠落一般事故有关责任单位及责任人 作出如下处理： ㈠ 喻某安全意识淡薄，在楼顶作业时，未使用安全带、 安全绳等安全防护用品，在安全防护不充分的情况下违章冒险 作业，从而坠楼身亡，喻某对该起事故应负直接责任，鉴于其 在事故中死亡，不再追究责任。 ㈡ 乌鲁木齐******有限公司未履行安全生产主体责任，发 放使用个人防护用品管理不到位，未监督施工人员佩戴、使用 劳动防护用品；未安排专门人员进行现场安全管理，未确保操 作规程的遵守和安全措施的落实，未采取技术、管理措施及时 发现并消除事故隐患，临边作业防护机制不完善，未能及时制 止工人违章冒险作业的行为。对该起事故负有责任，存在违反 《中华人民共和国安全生产法》四十三、四十四和四十五条规 定的行为，建议由博乐市应急管理局依据《中华人民共和国安 全生产法》等相关规定，对乌鲁木齐******有限公司予以行政 处罚。 ㈢ 王某某，乌鲁木齐******有限公司法定代表人，安全生 产管理职责履行不到位，未能及时发现并消除生产安全事故隐 患，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，对该起事故负 - 10 - 有责任，存在违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 规定的行为，建议由博乐市应急管理局依据《中华人民共和国 安全生产法》 等相关规定，对王某某予以行政处罚。 五、 事故主要教训 吸取教训，全面落实企业安全生产主体责任。乌鲁木齐 ******有限公司要深刻吸取此次事故的教训，切实增强安全生 产意识，认真落实企业的安全生产主体责任。同时，规范企业 安全生产经营行为，不断改进和完善企业安全生产管理体系； 建立全方位的安全风险管控和自查、自改、自报的隐患排查治 理体系，做到风险辨识及时到位、风险监控实时精准、风险预 案科学有效，实现隐患排查治理工作常态化、规范化、制度 化，全面提升本质安全生产工作水平。 六、 事故防范和整改措施的建议 为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发 生，提出以下防范措施。 ㈠ 深刻吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任。 乌鲁木齐******有限公司要建立、健全并严格落实公司全员安 全生产责任制和安全生产规章制度；要制定相应的作业安全操 作规程，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种安全事 故隐患；要严格遵守国家安全生产的法律法规和标准，切实加 强对从业人员的安全生产教育和培训，增强从业人员应急救援 能力。 - 11 - ㈡ 落实责任，切实提升安全管理水平。乌鲁木齐******有 限公司要认真开展风险分析并制定风险管控措施，突出重点作 业环节重点管控内容，使从业人员知悉危险有害因素和应急处 置措施。强化从业人员安全意识，各级、各行业监管部门、各 生产经营单位要加强安全管理，认真落实安全措施，提高安全 隐患和风险排查治理能力，避免类似安全事故再次发生。 ㈢ 转变思维，切实加强安全生产责任。属地管理、行业监 管部门和企业主体要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产 重要论述和重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和自 治区、自治州党委、政府关于安全生产工作决策部署，认真履 行安全生产属地监管责任，加强行业监管，认真落实“管行业 必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的 要求，坚决落实国务院15条硬措施、自治区安全生产严管严控 36条措施，深入开展安全生产排查整治工作，重点排查新兴行 业领域相关设施设备安全隐患。深入开展事故警示教育，加大 执法工作力度，杜绝类似事故再次发生。