新疆**钻探服务有限公司“4 · 19”坍塌一般事故调查报告
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新疆**钻探服务有限公司“4 · 19” 坍塌一般事故调查报告 新疆**钻探服务有限公司“4 · 19”坍塌 生产安全事故调查组 2023 年 6 月 - 1 - 目 录 一、基本情况......................................................................................................................... 2 （一）事故发生单位及相关单位情况 ................................................................................. 2 （二）事故发生单位安全管理情况 ...................................................................................... 3 （三）事故发生经过 ............................................................................................................ 3 （ 四）事故现场情况............................................................................................................. 4 （五）事故人员伤亡情况和直接经济损失 ......................................................................... 5 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................. 6 （一）事故信息接报及响应情况 ......................................................................................... 6 （二）事故现场应急处置情况 .............................................................................................. 6 （三）医疗救治和善后情况 ................................................................................................. 7 （ 四）事故应急处置评估......................................................................................................7 三、事故原因分析 .................................................................................................................7 （一）直接原因 .................................................................................................................... 7 （二）间接原因 .................................................................................................................... 8 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .....................................................................8 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员（1 人） ..........................................................9 （二）建议给予行政处罚的单位（2 个） ......................................................................... 9 （三）对相关企业人员的处理建议（ 5 人）..................................................................... 9 - 2 - 五、事故主要教训 ............................................................................................................... 11 （一）严格现场管理 ........................................................................................................... 11 （二）加强安全教育 ........................................................................................................... 11 （三）压实相关各方责任 ................................................................................................... 12 六、事故防范和整改措施.................................................................................................... 12 （一）深刻吸取事故教训，全面落实企业主体责任 ........................................................ 12 （二）履职尽责，加强培训和现场管理 ......................................................................... 12 （三）精准发力，加强施工日常管理 .............................................................................. 13 （ 四）落实责任，切实提升安全管理水平 ........................................................................13 （五）强化措施，加强对外承包商的安全管理 ................................................................13 （六）转变思维，切实加强属地管理 ................................................................................14 - 1 - 新疆**钻探服务有限公司“4 · 19” 坍塌一般事故调查报告 2023 年 4 月 19 日 15 时 20 分，新疆**钻探服务有限公司 （ 以下简称**公司）在博乐东站新建站区综合楼及既有信号综 合楼改扩建工程地质勘探项目开钻前的挖探工作中，发生一起孔 内坍塌一般事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 139 万元。 事故发生后，州党委、政府高度重视，博州人民政府依据《中 华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法律法规，成立了由州人民政府副州长吾尔肯任组长，州应急 管理局、州交通局、州公安局、州纪委监委、州总工会相关人员 组成的新疆**钻探服务有限公司“4 ·19”坍塌事故调查组（ 以下 简称事故调查组），依法对该起事故进行提级调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘验、调查取证、询问相关人员、查阅相 关资料，查明了事故发生的经过、原 因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单 位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防 范措施建议。经调查认定，新疆**钻探服务有限公司“4 ·19 ” 坍塌事故是一起人工挖探井动土作业未做固壁支护发生孔内坍 塌造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下： - 2 - 一、基本情况 ㈠ 事故发生单位及相关单位情况 1.事故单位：**公司(自然人独资)。该公司成立于2021 年6 月 22 日 ， 法 定 代 表 人 ： 孙 某 某， 统 一 社 会 信用 代 码 91650109MA79*****。经营范围：地质勘查技术服务，建设工 程勘察，基础地质勘查，工程管理服务，各类工程建设活动，土 石方工程施工、测绘服务，普通机械设备安装服务，专业设计服 务，机械设备租赁，地质勘查专用设备销售等（依法须经批准的 项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。营业执照有效期 限：长期。企业住所：新疆乌鲁木齐经济开发区（头屯河区）大 别山街******室。 2.建设单位：新疆****设计院有限公司（ 以下简称设计院 ）。该公司成立于 2006 年 8 月 16 日，法定代表人：庄某某 ， 统一社会信用代码 916501002286*****。经营范围：铁路、公路 、建筑、市政行业设计 ，工程勘察 ，工程测绘 ，工程咨询 ，房 屋租赁，工程总承包，地基与基础工程专业承包叁级，质检技术 服务，施工劳务；建筑工程机械与设备经营租赁；建材、机电设 备销售。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经 营活动）。营业执照营业期限：长期。企业住所：新疆乌鲁木齐 市新市区******。 3. 签订合同及劳务情况。**公司与设计院签订了工程钻 探、挖探劳务合同，安全生产责任书。**公司与临时招聘人员 - 3 - 邓某某、马某某，未签订劳务合同。 4. 建设单位资质及管理情况。设计院取得工程设计资质证 书，资质等级：铁道行业甲 ( Ⅱ ) 级 ，公路行业（公路）专业甲 级，市政行业（轨道交通工程）专业甲级，建筑行业（建筑工程） 甲级。取得工程勘察资质，资质等级：工程勘察综合资质甲级。 取得工程咨询单位资信证书，资信等级：甲级。该企业建立健全 了安全生产责任制，组织制定了各项安全生产规章制度和安全技 术操作规程；设置了安全生产管理机构，配备了专职的安全生产 管理人员；组织制定并实施了年度安全生产教育和培训计划，定 期开展了安全检查和隐患排查。设计院委托**公司，在博乐东站 新建站区综合楼及既有信号综合楼改扩建工程地质勘探项 目开 钻前的挖探工作。项目工作负责人：甘某某；挖探工作负责人：廖 某某。 ㈡ 事故发生单位安全管理情况 **公司平时仅有孙某某、郭某某（孙某某丈夫）、 陈某某 （郭某某外甥）3 人，无其它固定员工， 日常具体分工为 ：孙某 某、郭某某负责挖探业务，陈某某负责钻探业务，郭某某和陈某 某兼安全员，接到工程后再临时找人施工。该公司未建立健全安 全生产责任制及安全生产规章制度，安全生产教育和培训不到 位。 ㈢ 事故发生经过 设计院委托**公司进行博乐东站新建站区综合楼及既有 - 4 - 信号综合楼改扩建工程地质勘探项目开钻前的挖探工作，以探明 地下管线情况，确保地下管线安全。**公司临时聘用邓某某、 马某某（邓某某妻子），并安排其具体实施该项 目的挖探工作。 2023 年 4 月 19 日邓某某、马某某开始对 BLKO1 号钻孔实 施挖探工作，邓某某负责挖探，马某某在井外负责提升工作，采 用人工挖探方式，直立开挖，未进行放坡或固壁支护，探井直径 约 0.85 至 0.9 米，深度约 3.6 米。15 时 20 分完成挖探工作，挖 探人员邓某某准备出坑时，距探井 口下 1.5 米处突然出现孔内坍 塌，致使邓某某被掩埋。在场人员马某某立即呼救，设计院职工 甘某某、廖某某及附近钻机3 人在听到马某某呼救后立即前往开 展施救工作，同步拔打 119 、120 紧急救援电话。16 时 30 分 119 救援人员抵达现场，接替救援工作，于 18 时将被掩埋人员邓某 某救出后，经 120 医护人员现场检查后确认死亡，死者送至博 乐市第一殡仪馆。 四、 事故现场情况 事故发生地位于博乐东站新建站区综合楼东侧约 5 米处，经 事故现场勘查，发生事故的探井直径约 0.85 至 0.9 米，深度约 3.6 米，探井地面以下 1 米土质为路基卵砾石，结构较密实，孔 内坍塌处位于探井 口下东侧约 1.5 米处，坍塌土石量约 1.6 立方 米。 - 5 - 事故发生孔内坍塌探井照片 事故发生孔内坍塌探井照片 ㈤ 事故人员伤亡情况和直接经济损失 - 6 - 1.事故造成 1 人死亡，死者邓某某 ，男 ，汉族，60 岁，1963 年 4 月 8 日生，身份证号：513027196304*****，住址：四川省 巴中市恩阳区观音井镇*****组。 2.事故造成直接经济损失约 139 万元。 二、 事故应急处置及评估情况 ㈠ 事故信息接报及响应情况 事故发生后，博乐东站站长李军及时向铁路公安进行了报 告，按铁路行业管辖规定，铁路公安向自治区应急厅通报相关情 况，自治区安委会办公室向博州人民政府下发关于对该事故核查 通知，博州人民政府及时核查后，根据《关于进一步明确铁路事 故有关事项的通知》（新安监调查【2012】55 号），按照属地管 理原则 ，由博乐市进行了录入上报，并由博州人民政府进行了提 级调查。 ㈡ 事故现场应急处置情况 事故发生后，设计院职工甘某某、廖某某及附近钻机3 人在 听到马某某的呼救后，立即赶到现场进行救援， 同步拔打 119、 120 救援电话，并向设计院岩土事业部负责人报告。 16 时 30 分，119 救援人员抵达现场 ，接替救援工作，18 时 挖出被掩埋人员邓某某，经 120 医护人员现场检查后确认死亡。 救援过程中，博乐东站站长李军向铁路公安派出所报警，乌鲁木 齐铁路公安局奎屯公安处博乐派出所民警到达现场，维持现场秩 序，博乐站铁路派出所报奎屯铁路公安处对事故现场进行封锁， - 7 - 按铁路行业管辖，对相关人员，事故相关单位开展调查。 ㈢ 医疗救治和善后情况 4 月 19 日 18 时挖出被掩埋人员邓某某后经 120 医护人员确 认死亡，死者送至博乐市第一殡仪馆。事故发生后，博州政府按 规定成立调查组，进行提级调查，并要求查明事故原因。组织各 相关部门积极做好善后处置工作，做好家属安抚，组织交通、公 安、工会等部门介入善后工作。网信部门持续加强舆情监控工作， 全过程无舆情。目前，**公司、设计院和死者家属已达成赔偿协 议，死者已火化，骨灰已送至四川省巴中市恩阳区观音井镇安葬 。事故发生至今，未出现上访等群体性事件，善后处置得当。 ㈣ 事故应急处置评估 此次事故应急救援处置迅速、合理有效，未造成次生灾害和 衍生事故，信息报送及时，未出现迟报、谎报、瞒报的情况。经 评估，本次事故应急救援处置合理。 三、 事故原因分析 按照生产安全事故调查处理“ 四不放过”原则，为进一步查 明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问 取证工作，对事故现场进行详细的勘查，基本查清了事故原因和 性质。 ㈠ 直接原因 当事人缺乏安全意识，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨 识，挖探井超过 2 米未做固壁支护不符合安全要求，存在隐患， - 8 - 冒险作业。作业人员邓某某根据工作经验，认为井 口结构较为密 实，判断越往下层越结实，继续违章冒险作业，施工过程违反动 土作业相关规范要求，未进行固壁支护是造成孔内坍塌、导致事 故发生的直接原因。 ㈡ 间接原因 1.现场安全管理不到位。**公司未建立健全并落实安全生 产责任制和安全生产规章制度，未落实动土的作业要求，未办理 动土作业审批手续，违章作业；未派安全员到岗监护，作业现场 安全管理缺失。 2.安全培训教育不到位。**公司对作业人员只进行了 口头 安全教育，安全培训流于形式，致使作业人员缺乏必要的安全意 识和安全知识，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识。 3. 统一协调、管理不到位。设计院岩土事业部勘探部现场管 理人员未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度，对施工 方的施工安全统一协调、管理不到位。未落实安全管理人员现场 监管，未能及时发现和消除施工 中存在的安全隐患，对**公司 未对入场作业人员开展三级教育培训的违规行为失察，对施工人 员缺乏必要的安全生产教育培训，现场安全检查不到位。 四、对有关责任人员和责任单位的处理建议 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》等有关规定，建议对新疆**钻探服务有限公司 “4 · 19 ”坍塌一般事故有关责任单位及责任人作出如下处理： - 9 - ㈠ 因在事故中死亡免予追究责任人员（ 1 人） 1.邓某某，男 ，群众，**公司临时雇用施工人员，安全意 识缺乏，对作业过程中潜在的安全风险缺乏辨识，未办理动土作 业审批手续，采用人工挖探方式，直立开挖，挖至探井 口地面下 2 米后 ，未进行固壁支护，继续违章作业，导致事故发生 ，对事 故发生负有直接责任。鉴于邓某某在事故中死亡，建议不再追究 其责任。 ㈡ 建议给予行政处罚的单位（2 个） 1.新疆**钻探服务有限公司。该公司违反了《中华人民共和 国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十 四条第一款 ，导致事故发生 ，对事故发生负有主要责任。依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定，建 议由博州应急管理局对其依法给予行政处罚。 2.新疆****设计院有限公司。该公司违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十九条，依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百零三条规定，建议由博州应急管理局对其依法给予行 政处罚。 ㈢ 对相关企业人员的处理建议（5 人） 1.孙某某 ，女 ，群众，新疆**钻探服务有限公司法定代表人 。作为安全生产第一责任人，安全生产主体责任落实不到位，安 全生产责任制及各项规章制度、操作规程不健全，未履行动土作 业相关审批手续违规施工。以上行为违反了《中华人民共和国 - 10 - 安全生产法》第二十一条，依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十五条第一项之规定，建议由博州应急管理局对其依法给予 行政处罚。 2.魏永杰，男， 中共党员，新疆****设计院有限公司岩土 事业部总经理。作为设计院岩土事业部主要负责人，未认真履行 安全生产统一协调、管理责任，对**公司安全生产责任制及各 项规章制度、操作规程不健全，未履行动土作业相关审批手续违 规施工的问题失察，对事故发生有监督管理责任。以上行为违反 了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条，依据《中华人民 共和国安全生产法》第一百零七条，建议由企业依据内部管理规 定从重处理，并将处理结果于 10 日 内，报博州应急管理局。 3.赵某某，男， 中共党员，新疆****设计院有限公司岩土事 业部勘探部部长。作为勘探部具体负责人，未认真履行安全生产 统一协调、管理责任，监督博乐东站新建站区综合楼及既有信号 综合楼改扩建工程地质勘探项目开钻前的挖探工作，落实安全教 育不到位，对**公司安全生产责任制及各项规章制度、操作规程 不健全，未履行动土作业相关审批手续违规施工的问题失察，对 事故发生负有监督管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第五十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》 第一百零七条，建议由企业依据内部管理规定从重处理，并将处 理结果于 10 日 内，报博州应急管理局。 4.甘某某，男， 中共党员，新疆****设计院有限公司钻 - 11 - 探工。作为博乐东站新建站区综合楼及既有信号综合楼改扩建工 程地质勘探钻探项目负责人。未认真履行统一协调、管理职责， 未严格监督承包企业施工人员严格按照动土作业相关规定施工。 以上行为违反了《 中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第 （六）项，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定， 建议由博州应急管理局对其依法给予行政处罚。 5.廖某某，男， 中共党员，新疆****设计院有限公司钻探工 。作为博乐东站新建站区综合楼及既有信号综合楼改扩建工程地 质勘探项目前挖探工作负责人，未认真履行统一协调、管理职责 ，未严格监督施工人员严格按照动土作业相关规定施工。以上行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项 ，依据《中华人民共和国安全生产法》九十六条之规定，建议由 博州应急管理局对其依法给予行政处罚。 五、事故主要教训 ㈠ 严格现场管理 。 施工单位要进一步建立健全安全生产责 任体系，强化现场施工安全管理，特别是针对文化程度相对较低 的一线聘用劳务人员，要加强监督检查，坚决及时制止和纠正冒 险作业的行为。 ㈡ 加强安全教育 。 施工单位要重视施工现场一线聘用劳务 人员的安全生产教育培训工作，切忌“培训走过场”的情况。要 针对施工项目具体特点和要求，有针对性地开展安全技术交底工 作，特别是一些关键致险因素和环节，要确保施工人员清楚知悉 - 12 - 岗位作业风险，严格按照施工方案、安全操作规程、安全施工组 织设计开展施工作业。 ㈢ 压实相关各方责任 。 要按照安全风险分级管控制度和生 产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施 ，强化安全 生产统一管理，加强对外来施工人员必要的安全生产教育培训， 及时发现并消除事故隐患，确保安全。 六、 事故防范和整改措施的建议 为进一步加强安全生产管理工作，杜绝类似事故的再次发 生，调查组提出以下防范措施。 ㈠ 深刻吸取事故教训 ，全面落实企业安全生产主体责任 。 **公司要建立、健全并严格落实公司全员安全生产责任制和安全 生产规章制度；要制定相应的作业安全操作规程，加强作业现场 的安全生产管理，落实各项安全生产措施，及时发现和消除各种 安全事故隐患；要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标准， 切实加强对作业人员的安全生产教育和培训，增强作业人员的安 全意识，坚决杜绝违章作业，坚决消除侥幸心理和麻痹思想，防 止类似事故的再次发生。 ㈡ 履职尽责 ，加强培训和现场管理 。 **公司要落实安全 生产规章制度、安全操作规程和安全责任制，加强聘用人员的安 全培训，特别是新聘人员的安全培训教育，未参加安全培训并考 核合格的人员严禁上岗作业。做到不掌握规程制度和操作规程的 不上岗，并在施工过程中，安全员随时跟踪进行监督和检查，发 - 13 - 现隐患及时整改，要对施工作业安全进行全面交底，坚决做到未 进行安全交底决不施工。 ㈢ 精准发力 ，加强施工日常管理 。 **公司和设计院要认真 开展项目施工前风险分析并制定风险管控措施，突出重点作业环 节重点管控 ，使从业人员知悉危险有害因素和应急处置措施。要 立即修订完善应急预案，针对施工过程中可能发生或造成的坍塌 等突发事故，制定有针对性的专项应急预案，定期组织演练，不 断提高实战化水平和应急处置能力。 ㈣ 落实责任 ，切实提升安全管理水平 。 **公司和设计院 要开展事故警示教育，认真吸取事故教训，提高防范遏制事故能 力。强化从业人员安全意识，加强项目安全管理，对不能满足施 工安全的，应及时采取措施。要加强施工单位、业主单位的联系 和协调，避免出现安全管理上的脱节和漏洞。要严格执行安全生 产法律法规，认真落实安全措施，排除和规避施工过程中的安全 隐患和风险，避免类似安全事故再次发生。 ㈤ 强化措施 ，加强对外承包商的安全管理 。设计院要加强 对承包商的安全生产统一管理，定期监督检查承包商安全生产工 作。严格审核承包施工企业的安全生产条件或者相应资质，规范 承包企业单位进场施工的安全管理，健全并严格落实相关安全管 理制度。要加强对外承包企业施工人员的进场安全教育培训。要 认真履行发包单位的安全生产管理职责，加强对外承包施工单位 的安全生产工作的管理，定期进行安全检查，及时发现和消除各 - 14 - 类事故隐患，确保安全生产。 ㈥转变思维，切实加强属地和行业管理。博乐市人民政府及 交通部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述 和重要指示批示精神，严格落实党中央、国务院和自治区、自治 州党委、政府关于安全生产工作决策部署，认真履行安全生产属 地监管责任，加强行业监管，认真落实“ 管行业必须管安全、管 业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，坚决落实国 务院 15 条硬措施、自治区安全生产严管严控36 条措施，深入开 展安全生产排查整治工作，重点排查各类建筑施工现场设施设备 安全隐患，特别是危险性较大的项 目，检查落实防坠落、物体打 击、坍塌安全措施情况。深入开展事故警示教育，加大执法工作 力度，督促各级安全生产责任有效落实，杜绝类似事故再次发生。 新疆**钻探服务有限公司“4 · 19”坍塌 生产安全事故调查组 2023 年 6 月 5 日