博乐市新疆**水泥制品有限公司“4·18”一般机械伤害事故调查报告
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附件 9 博乐市新疆**水泥制品有限公司“4·18” 一般机械伤害事故调查报告 自治州生产安全瞒报事故“大起底”事故调查组 2024 年 8 月 目 录 一、事故基本情况 ................................................................................................................ 2 ㈠事故发生单位情况 ..................................................................................................... 2 ㈡事故发生经过 ............................................................................................................. 2 ㈢事故现场勘验情况 ..................................................................................................... 3 ㈣人员伤亡和直接经济损失情况 ................................................................................. 3 二、事故应急处置及评估情况 ............................................................................................ 3 ㈠事故信息接报及应急处置情况 ................................................................................. 3 ㈡医疗救治和善后情况 ................................................................................................. 4 ㈢事故应急处置评估 ..................................................................................................... 4 三、事故原因 ........................................................................................................................ 4 ㈠直接原因 ..................................................................................................................... 4 ㈡间接原因 ..................................................................................................................... 4 四、有关责任单位存在的主要问题 .................................................................................... 5 ㈠新疆**水泥制品有限公司 ......................................................................................... 5 ㈡博乐边境经济合作区管委会 ..................................................................................... 5 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................................................ 5 ㈠免于追究责任人员（1 人） ...................................................................................... 5 ㈡建议移交司法机关处理人员（1 人） ...................................................................... 6 ㈢对其他事故有关人员处理建议（1 人） .................................................................. 6 ㈣对事故责任单位的行政处罚建议（1 个） .............................................................. 6 （五）对有关党员干部的处理建议（1 人） .............................................................. 7 六、事故整改和防范措施 .................................................................................................... 7 — 1 — 博乐市新疆**水泥制品有限公司“4·18” 一般机械伤害事故调查报告 2023 年 4 月 18 日凌晨 1 时 10 分许，在博乐市五台工业园 区新疆**水泥制品有限公司发生一起机械伤害事故，造成 1 人死 亡，直接经济损失 126 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处 理实施办法》等法律法规和有关规定，对“大起底”核查出的事故 进行提级调查，博州人民政府组织成立由博州人民政府副州长吾 尔肯担任组长，博州应急管理局党委书记、副局长谢诚担任副组 长，州住建局、州公安局、州交通运输局、州水利局、州工信局、 州市场监管局、州畜牧兽医局、博乐市人民政府为成员单位的事 故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请自治州纪委监委派员 参加，开展事故调查处理工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过调查取证、调阅资料、人员询问 等，查清了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的 处理建议和事故防范措施。 经调查认定，博乐市五台工业园区新疆**水泥制品有限公司 “4·18”一般机械伤害事故，是一起违规操作造成人员死亡的 一般生产安全责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 ㈠事故发生单位情况 新疆**水泥制品有限公司（以下简称“**公司”）于 2022 年 10 月 26 日成立，于 2024 年 3 月 27 日登记，注册资本 2 仟万 元整。位于博乐市五台工业园区（湖北工业园）。企业类型：有 限 责 任 公 司 （ 自 然 人 投 资 或 控 股 ） ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91652701MAC0TR****，法定代表人：李某。一般经营项目：水 泥制品制造；砼结构构件制造；非金属矿物制品制造；新型建筑 材料制造（不含危险化学品）；水泥制品销售；砼结构构件销售； 非金属矿及制品销售；建筑材料销售；石棉水泥制品制造；石棉 水泥制品销售；国内货物运输代理；机械设备租赁；工程管理服 务；金属结构销售；金属结构制造；总质量 4.5 吨及以下普通货 运车辆道路货物运输（除网络货运和危险货物）；电子过磅服务； 装卸搬运；租赁服务（不含许可类租赁服务）。许可经营项目： 道路货物运输（不含危险货物）；预应力混凝土铁路桥梁简支梁 产品生产。2024 年以来，该公司预制混凝土光伏管桩厂处于停 产状态。 ㈡事故发生经过 2023 年 4 月 18 日凌晨 1 时 10 分许，在博乐市五台工业园 区内的**公司 13 号厂房内的 4 号布料斗工位，前台组长罗某某 发现布料斗口上的水泥有凝固现象，需要清理。罗某某安排夜班 的员工冯某某协助清理水泥。罗某某安排冯某某负责控制按钮的 操作，两人互相配合进行清理。冯某某用手持续按住控制面板按 钮开关，保持布料斗口常开，罗某某对布料斗口的水泥进行清理。 — 3 — 期间，罗某某将头伸进布料口内部观察并清理水泥。冯某某在按 压控制面板按钮开关时，注意力不集中，转头看向另一边，按压 控制面板按钮开关力量减弱，导致布料斗开关关闭，将正在伸头 作业的罗某某头部挤压受伤。作业现场员工立即进行施救，同时 报告公司领导，拨打 120 急救，拨打 110 报警，120 急救中心医 生到达现场，罗某某经抢救无效死亡。 ㈢事故现场勘验情况 经博乐市公安局现场勘验，事故地点位于博乐市五台工业园 区**公司的 13 号厂房内。该厂房呈南北走向，车间门位于西南 侧，为双开门，呈开启状态，车间内部为一整体，无隔断，呈南 北走向，车间内北侧见离心机挡墙，车间内东南侧见 5 个布料斗， 由北向南依次标记为 1 号至 5 号，布料斗东西两侧均见东西向管 装模。事发点为 4 号布料斗，下方滑轨表面及地坑内见血泊及散 落的血迹，布料斗底部见漏料闸口，布料斗漏料开关装置位于布 料斗西侧，为一手持遥控开关，4 号布料斗内壁见清理痕迹。该 现场其他位置勘查未见明显异常。 ㈣人员伤亡和直接经济损失情况 伤亡人员情况：事故造成 1 人死亡。死亡人员：罗某某，男， 汉族，四川省乐山市井研县人，身份证号码：512527196703******。 直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准 （GB/T6721）》计算，本次事故直接经济损失 126 万元。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故信息接报及应急处置情况 2023 年 4 月 18 日 1 时 10 分许，在博乐市五台工业园区内 — 4 — 的**公司 13 号厂房内的 4 号布料斗工位，员工罗某某被布料斗 挤压受伤，冯某某会同厂房其他员工进行施救，并报告公司领导， 该公司领导立即赶赴现场，拨打 120 急救、110 报警，并组织人 员进行抢救。120 急救到场后进行抢救，公安部门派警察到场调 查，勘验现场，处理事故情况，安抚现场员工。 ㈡医疗救治和善后情况 事故发生后，120 急救人员现场对罗某某进行抢救，经医护 人员确认，罗某某经抢救无效死亡。遇难人员善后工作已完成。 ㈢事故应急处置评估 接警后，市公安局、120 人员迅速出动，现场救援人员积极 行动，应急处置工作有力有序有效，没有发生次生事故灾害，没 有发生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因 ㈠直接原因 **公司员工安全意识淡薄，违反公司的安全管理制度和操作 规程，习惯性危险作业；操作设备时注意力不集中，按压控制面 板按钮力量减轻，导致布料斗口闭合；员工在清理布料口水泥时 无视危险，违规将头伸入布料斗口，在布料斗口闭合时无法撤回， 致使员工头部挤压受伤，抢救无效死亡。 ㈡间接原因 1.**公司安全管理不到位。制定的安全管理制度和操作规程 落实不到位，全员安全生产责任制落实不力，安全生产教育培训 流于形式，安全生产隐患排查和安全检查不到位，未采取有效措 施改进清理布料斗口措施，放任员工采用危险方式清理布料斗口 — 5 — 水泥。 2.**公司主要负责人履行安全职责不到位。法定代表人未经 安全生产培训教育并考试合格；安全管理不到位，安全生产教育 培训和岗前安全教育流于形式，安全生产隐患排查和安全检查未 全覆盖，未及时发现布料斗口清理水泥的危险作业方法，对于员 工的习惯性危险作业方式缺乏有效的管理。 四、有关责任单位存在的主要问题 ㈠新疆**水泥制品有限公司。未有效落实安全生产主体责任， 安全操作规程落实不到位，安全生产教育培训流于形式，放任员 工采用危险方式清理布料斗口水泥，对事故的发生负有责任。 ㈡博乐边境经济合作区管委会。未认真履行园区安全生产管 理职责1。对**公司主要负责人未经培训考试合格上岗管理不到 位，未督促**公司认真开展安全生产隐患排查治理工作，未督促 **公司落实好三级安全培训教育。 五、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员 罗某某，前台组长。安全意识淡薄，违反公司的安全管理制 度和操作规程，习惯性危险作业；无视作业危险，违规将头伸入 布料斗口开展清理水泥作业，因安排的员工操作不当布料斗口闭 合致头部挤压受伤，抢救无效死亡。对事故的发生负有直接责任， 鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。 1 《关于印发〈博乐边境经济合作区管理委员会职能配置、内设机构和人员编制规定〉的通 知》（博市党办发〔2021〕38 号）第三条第五项：受自治区、自治州、博乐市有关行政部门的委 托，统一管理园区内的规划、建设、土地、人力资源和社会保障、环保、卫生、安全生产、统计、 综合治理等管理工作。第四条第五项：安全生产和环境保护部。负责拟订并组织实施园区安全生 产方面的工作规划、专项规划、年度工作计划及规范性文件等；承担园区安全生产综合监督管理 责任。 — 6 — ㈡建议移交司法机关处理人员 李某。作为新疆**水泥制品有限公司法定代表人，公司安全 生产工作第一责任人，未依法经安全生产教育培训，企业主要负 责人未有效履行安全生产职责，未及时督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。 违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项2之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项3之规定， 建议由博乐市应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚 款。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款、第 二款4之规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。 ㈢对其他事故有关人员处理建议 冯某某。冯某某在按压控制面板按钮开关时，因注意力不集 中，导致布料斗关闭，致使罗某某头部遭受挤压，对事故发生负 有责任。建议对冯某某按照新疆**水泥制品有限公司内部规定进 行处理。 ㈣对事故责任单位的行政处罚建议 新疆**水泥制品有限公司，在 2023 年 3 月 28 日已经发生了 2 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:㈢组织制 定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 3 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款。 4 第九十四条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限 期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责 令生产经营单位停产停业整顿。 生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构 成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 — 7 — 一起安全生产事故，造成 1 人死亡。时隔不到一个月又发生了亡 人事故，这表明**水泥制品有限公司根本未吸取教训，事故整改 流于形式。针对此次事故，建议博乐市应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项5之规定对其处以一 百万元罚款。 ㈤对有关党员干部的处理建议 成勇，中共党员，时任博乐边境经济合作区管委会党工委委 员、纪工委书记，主要负责博乐市五台工业园区工作，对此次事 故负有属地管理责任，建议由博乐市分管领导对其给予提醒谈话， 责令做出深刻书面检查，报博乐市应急管理局备案。 六、事故整改和防范措施 针对事故暴露的问题，为深刻汲取事故教训，有效防范类似 事故再次发生，现提出以下事故整改和防范措施： ㈠严格落实企业安全生产主体责任。新疆**水泥制品有限公 司要落实安全生产主体责任，要履行主要负责人职责，落实全员 安全生产责任制，进一步完善安全生产管理制度和操作规程；加 强从业人员安全教育培训，有效增强从业人员安全意识；组织开 展安全生产隐患排查治理，加强生产作业期间的安全生产检查， 及时发现并整改各类安全问题隐患；加强从业人员管理，及时发 现并制止从业人员违章违规行为，杜绝事故发生。 ㈡严格落实辖区属地监管责任。博乐边合区要加强安全生产 监督检查，督促企业落实安全生产主体责任，督促企业加强安全 5 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 — 8 — 生产培训教育，开展安全生产隐患排查治理，消除事故隐患。 ㈢严格落实行业监管部门监管责任。应急管理部门要加大工 贸企业执法检查力度，督促企业落实安全生产主体责任，主要负 责人要履行职责；督促企业落实全员安全生产责任制，落实安全 风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，落实三级安全生产 教育培训，及时制止三违行为。开展执法检查，严查安全生产违 法违规行为，并给予行政处罚，以铁的手腕督促企业落实安全生 产主体责任。