博乐市新疆**水泥制品有限公司“3·28”一般机械伤害事故调查报告
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附件 8 博乐市新疆**水泥制品有限公司“3·28” 一般机械伤害事故调查报告 自治州生产安全瞒报事故“大起底”事故调查组 2024 年 8 月 目 录 一、事故基本情况 ........................................................................................... 1 ㈠事故发生单位概况 ...................................................................................1 ㈡事故发生经过 ...........................................................................................2 ㈢事故发生现场 ...........................................................................................2 ㈣人员伤亡和直接经济损失情况 .............................................................. 3 二、事故应急处置及评估情况 ...................................................................... 3 ㈠现场应急处置情况 ...................................................................................3 ㈡事故善后情况 ...........................................................................................4 ㈢事故应急处置评估 ...................................................................................4 三、事故原因分析 ........................................................................................... 4 ㈠直接原因 ...................................................................................................4 ㈡间接原因 ...................................................................................................4 ㈢事故定性 ...................................................................................................4 四、有关责任单位存在的主要问题 ..............................................................5 ㈠新疆**水泥制品有限公司 ...................................................................... 5 ㈡博乐边境经济合作区管委会 .................................................................. 5 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 .............................................5 ㈠因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） .......................................5 ㈡建议移交司法机关处理人员（1 人） ................................................... 5 ㈢对事故责任单位和有关人员处罚建议（1 个、1 人） ........................6 ㈢对有党员干部的处理意见（1 人） ....................................................... 7 六、事故防范和整改措施 ...............................................................................7 — 1 — 博乐市新疆**水泥制品有限公司“3·28”一般 机械伤害事故调查报告 2023 年 3 月 28 日 10 时 30 分许，博乐市五台工业园区新疆 **水泥制品有限公司（以下简称**公司）13 号车间一台桥式起 重机吊运作业中，挤压正在辅助加固焊接的 1 名作业人员，造成 1 人死亡，直接经济损失约 128 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处 理实施办法》等法律法规和有关规定，自治州人民政府成立了新 疆**水泥制品有限公司“3.28”一般机械伤害事故调查组，开展 事故调查处理工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过调查取证、调阅资料、人员询问 等，查清了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和直接经济损失 情况，认定了事故性质和责任，提出了责任单位和责任人员的处 理建议和事故防范措施。 经调查认定，新疆**水泥制品有限公司“3·28”机械伤害 事故是一起因工人安全意识淡薄，违章操作及自我防范意识较差 造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 ㈠事故发生单位概况 **公司于 2022 年 10 月 26 日在新疆博乐市五台工业园区正 式成立，注册资本金 2000 万元。主要从事水泥制品制造、销售、 — 2 — 砼结构构件制造、销售及技术服务等。项目占地面积约 53280 ㎡（折合约 80 亩) , 其中 30 亩土地采取先租后征方式取得用 于厂区建筑物、构筑物、机器设备、生产线的建设和安装，50 亩土地为长期租用用于原材料、半成品、成品存放。法定代表人 为李琛，有职工 32 人，设有安全管理委员会和安全管理人员， 水泥罐车 10 辆、水泥泵车 2 辆。 新疆**钢结构制造有限公司（**公司）成立于 2019 年 12 月， 属工贸建材类规模以上企业，主要经营范围：钢结构制造、加工、 销售及安装；主要负责人马某某；公司设有安全科，职工人数 3 8 人，安全管理人员 2 名，特种作业人员 2 名。3 月 28 日上午派 遣刘某某、张某某、张某某及刘某某 4 人去**公司进行钢结构加 固作业。 ㈡事故发生经过 2023 年 3 月 28 日上午 8 时 20 分许，**公司从业人员刘某 某、张某某、张某某及刘某某 4 人经单位考勤点名后去**公司进 入 13 号厂房，张某某下料、刘某某绑料、张某某和刘某某在两 个起重机梁中间往上拨料并加固安装，**公司起重机工张会格已 在 13 号车间操作东边桥式起重机南北走向进行吊装作业，10 时 30 分许刘某某被由南向北行驶的起重机边角挂住带走与钢梁挤 压，在地面绑料的刘某某抬头时，看见刘某某在起重机轨道和钢 柱之间趴着。随后刘某某攀爬至作业起重机西侧梁，发现刘某某 受伤，随即打电话报告给**公司副总经理刘某某。 ㈢事故发生现场 1、发生事故设备情况 — 3 — **公司 13 号厂房涉事起重机为通用桥式起重机，用于车间 长距离吊装，该起重机基本情况：型号规格 QE7.5＋7.5－22.65 A6，出厂编号 22111075，跨度 22.65m，起升速度 12.6m/min， 起升高度 9m，制造单位为河南恒远恒山工业有限公司，制造日 期为 2022 年 12 月 13 日，设备使用位置为新疆**水泥制品有限 公司 13 号厂房。 2、事故现场勘查情况 经调阅博乐市公安局刑事科学技术室《现场勘验笔录》，现 场情况如下：涉事通用桥式起重机为 13 号厂房南侧区域由北向 南数第一个起重机，呈南北走向，操作室位于东侧，操作室门为 一扇单开式铁门，房门完好呈开启状，室内东侧见座椅，西侧见 操作台，该起重机在检验有效期内。事故发生位置在厂房中段承 重梁由北向南数第五根承重梁，该梁下地面见一处可疑红色斑 迹、绳子、人体组织等，承重梁由底部延伸至顶部均可见可疑红 色斑迹，该顶部为轨道与承重梁交汇处，交汇处的轨道及承重梁 表面均可见可疑红色斑迹，交汇处南侧起重机滑轨表面可见可疑 红色斑迹。 ㈣人员伤亡和直接经济损失情况 1、事故造成 1 人死亡。死者：刘某某，身份证号码：6222 2619901220****，男，甘肃省山丹人。 2、事故未造成起重机损坏。 3、事故直接经济损失 128 万元。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠现场应急处置情况 — 4 — 事故发生后，**公司工作人员吴均拨打博乐市公安局五台工 业园区派出所电话报警，10 时 40 分左右**公司人员拨打 120 急 救电话，11 时 04 分博乐市人民医院救护车到达现场，经医护人 员现场确认刘某某死亡。 ㈡事故善后情况 死亡赔偿金、被扶养人生活费、抚恤金、丧葬费、赔偿费等 128 万元。2023 年 3 月 31 日善后工作已结束。 ㈢事故应急处置评估 接警后，市公安局、120 人员迅速出动，现场救援人员积极 行动，应急处置工作有力、有序、有效，没有发生次生事故灾害， 没有发生新的人员伤亡，没有引发重大社会不稳定事件。 三、事故原因分析 ㈠直接原因 **公司起重机作业人员张会格未取得国家统一格式的特种 设备作业人员证书，无证上岗操作特种设备作业。 ㈡间接原因 一是**公司未遵守有关特种设备安全技术规范及相关标准。 二是未履行对特种设备作业人员作业情况进行检查，及时纠正违 章作业行为的使用单位主要义务；未配备兼职特种设备安全管理 人员，无法履行纠正和制止特种设备作业人员违章行为职责。三 是起重吊运作业与焊接加固存在交叉作业，现场未采取确保作业 安全的有效措施。 ㈢事故定性 综上分析，新疆**水泥制品有限公司“3·28”机械伤害事 — 5 — 故是一起因桥式起重机操作人员未持证上岗、企业违反有关特种 设备安全技术规范及相关标准、未采取有效措施确保交叉作业现 场作业安全造成的一起一般生产安全责任事故。 四、有关责任单位存在的主要问题 ㈠新疆**水泥制品有限公司 **公司安全生产主体责任落实不到位，未对起重机操作员持 证上岗情况进行检查，没有及时纠正和制止违规作业人员违章行 为；在起重机械作业期间未采取有效措施，确保起重机械与其他 作业活动发生干涉时的作业安全，对本起事故发生负主要责任。 ㈡博乐边境经济合作区管委会 属地管理存在漏洞，存在重发展轻安全的思想，在安全生产 方面提要求多，现场监督落实整改少。日常安全监督不到位，存 在落实常态化安全生产隐患排查整治工作浮于表面，未对辖区企 业深入开展相关安全治理工作，对安全隐患排查的重要性认识不 足。 五、对有关责任单位和责任人员的处理建议 ㈠因在事故中死亡免于追究责任人员（1 人） 刘某某，安全意识淡薄，无视作业危险，未对周边危险源进 行辨识，致身体挤压受伤，抢救无效死亡，对事故的发生负有直 接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。 ㈡建议移交司法机关处理人员（1 人） 李琛，**公司主要负责人（法定代表人）。未有效履行安全 生产管理职责，起重机操作人员张会格没有取得相应资格安排其 上岗作业；未对起重机作业情况进行检查；未配备起重机安全管 — 6 — 理人员；未采取有效措施，确保起重作业与加固作业活动发生干 涉时作业安全，对本起事故发生负主要管理责任，违反了《中华 人民共和国安全生产法》第二十一条第五项1之规定，根据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条2之规定，建议由博乐市 应急管理局对主要负责人李琛处上一年年收入百分之四十的罚 款。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款、第 二款3之规定，建议移交司法机关依法追究刑事责任。 ㈢对事故责任单位和有关人员处罚建议（1 个、1 人） 1、**公司。**公司在 2023 年对特种设备操作人员未持证上 岗情况失察，未能及时消除事故风险隐患，导致事故发生。建议 由博乐市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款4之规定，对该公司处以五十万元罚款。 2、张**。**公司起重机作业人员。未经特种设备安全监督 管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，起 1 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织 建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患； 2 第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生 生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款； 3 第九十四条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限 期改正，处二万元以上五万元以下的罚款；逾期未改正的，处五万元以上十万元以下的罚款，责 令生产经营单位停产停业整顿。 生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构 成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 4 第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应 的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:㈠发生一般事故的，处三十万元以上一 百万元以下的罚款。 — 7 — 重吊运作业时未能发现有交叉作业，导致刘某某（死者）未能及 时避让，被起重机运行挤压，对本起事故发生负次要责任。建议 责成**公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果报博 乐市应急管理局。 ㈣对有关党员干部的处理意见（1 人 ） 博乐市边境经济合作区管委会履行安全生产监督管理职责 不到位，建议由博乐市人民政府分管领导对时任博乐市边境经济 合作区管委会分管领导成勇进行提醒谈话，责成向博乐市人民政 府做出书面深刻检查，报博乐市应急管理局备案。 六、事故防范和整改措施 ㈠深刻吸取事故教训认真落实整改。要配备兼职特种设备安 全管理员，并且取得相应的特种设备安全管理人员资格证书；加 强特种设备作业人员及其相关管理人员安全教育和培训；落实专 业培训，明确岗位职责，落实人员，加强作业现场管理，督促员 工严格遵守操作规程；要开展事故警示教育活动，切实提高员工 安全责任意识，要举一反三，全面排查公司设备管理、操作、检 修保养的操作规程制度缺陷和安全隐患，全面落实整改。 ㈡要认真吸取事故教训强化人员取证。加强执法、检查、指 导。加强特种设备法律法规规定宣传教育，用案例警示宣传，引 导其他企业守法守规；督促特种设备使用单位建立健全安全生产 管理和岗位责任等制度，定期组织特种设备操作员工、检修人员 开展特种设备使用操作规范培训，严防类似事故发生。 ㈢博乐边境经济合作区管委会要认真吸取事故教训。切实加 强园区企业隐患排查治理，督促企业严格落实安全生产责任制， — 8 — 强化企业全员安全教育培训工作，严防各类事故发生。