【安全生产事故信息】白碱滩区新疆禾源禽业有限公司“8.21”一般高处坠落事故调查报告
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白碱滩区新疆禾源禽业有限公司“8·21” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位:白碱滩区人民政府新疆禾源禽业有限 公司“8·21”一般高处坠落事故调查组 编制时间:2025年9月25日 目录 一、事故基本情况 2 （一）事故发生单位基本情况 2 （二） 合同的签订情况 2 二、事故发生经过及救援情况 2 （一）事故发生经过 2 （二）应急救援及人员救治情况 3 （三）应急处置评估 3 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 4 （一）人员伤亡情况及直接经济损失 4 （二） 事故现场勘查情况 4 四、事故发生的原因和事故性质 6 （一）直接原因 6 （二）间接原因 6 五、对有关责任人员和单位的处理建议 7 （一）建议给予行政处罚的责任单位 7 （二）建议给予行政处罚的责任人员 8 （三）建议给予组织处理的单位 10 六、事故防范和整改措施建议 10 白碱滩区新疆禾源禽业有限公司“8·21” 一般高处坠落事故调查报告 2025年8月21日下午19点32分许，新疆禾源禽业有限公司1名 工人在从重型半挂牵引车车厢堆摞的鸡蛋托盘上卸鸡蛋 托盘过程中，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡， 直接经济损失初步统计约115万元。 tag‹O n½y业有限公司“8·21”一般高处坠落事故调查组，并邀 请区监察委、区人民检察院介入事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘查、 查阅资料、谈话询问、综合分析等方式，查清了事故发 生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定 了事故性质和责任，评估应急处置工作，总结了事故主 要教训，提出了事故处理和整改防范措施建议。 经事故调查组认定，白碱滩区新疆禾源禽业有限公司“ 8·21”一般高处坠落事故是一起因现场作业人员安全教 育培训不足，高处作业未佩戴安全防护用品，作业现场 安全防范措施不落实，加之白碱滩区农业和水务局安全 监管不到位而导致的一般生产安全责任迟报事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 新疆禾源禽业有限公司，统一社会信用代码91650204MAE1TCJ H45，法定代表人胡某某（不参与企业管理及分红），实 际控制人牟某某，成立日期为2024年9月30日，注册地址 为新疆克拉玛依市白碱滩区远征花园7栋6号，实际生产 经营地址为克拉玛依市白碱滩区生猪禽蛋产业园-蛋鸡 场。主营业务为家禽饲养、活禽销售、鸡蛋销售等，目 前公司共有工人11人，共设有行政部、生产部、蛋库3个 部门。 合同的签订情况 1.克拉玛依市白碱滩区生猪禽蛋产业园-蛋鸡场运营服务 投资经营协议 2024年11月26日白碱滩区农业和水务局与新疆禾源禽业有 限公司达成协议,签订克拉玛依市白碱滩区生猪禽蛋产 业园-蛋鸡场运营服务投资经营协议，合同期限十五年 ，自2024年11月26日起至2039年11月26日止。 二、事故发生经过及救援情况 （一）事故发生经过 2025年8月21日下午19点32分许，新疆禾源禽业有限公司工 人王某某在重型半挂牵引车车厢堆摞的鸡蛋托盘上卸货 过程中，车厢一侧堆摞的鸡蛋托盘倒塌，导致王某某从 车厢堆摞的鸡蛋托盘上坠落至地面受伤。 （二）应急救援及人员救治情况 2025年8月21日下午19点33分许，瑞恒饲料厂胡某某用新疆 禾源禽业有限公司兼职工人张某某电话拨打120急救电话 ； 19时52分许,120救护车抵达新疆禾源禽业有限公司； 20时17分许,120救护车将伤者王某某送至克拉玛依市第二 人民医院； 21时25分许，因克拉玛依市第二人民医院无法对王某某 伤情进行治疗，遂将其转院至克拉玛依市中心医院； 2025年9月1日,王某某妻子肖某某签订拒绝或放弃医学治 疗告知书； 2025年9月5日23时11分许，王某某于克拉玛依市中心医院 去世。 （三）应急处置评估 事故发生后，瑞恒饲料厂胡某某用新疆禾源禽业有限公 司兼职工人张某某电话拨打了120急救电话，120及时赶到 事故现场,将伤者王某某送往医院救治，事故救援处置 得当，在救援过程中未发生次生事故,未造成事态的扩 大。 事故发生后新疆禾源禽业有限公司实际控制人牟某某未 及时向属地政府或者有关安全生产监督管理部门报告事 故情况，存在事故迟报行为。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）人员伤亡情况及直接经济损失 此次事故造成1人死亡。王某某，男，汉族，54岁，为新 疆禾源禽业有限公司工人，生前住址：新疆禾源禽业有 限公司宿舍，无高处作业证件。 结合询问笔录可知，死者王某某从2025年6月4日到新疆禾 源禽业有限公司上班，直至2025年8月21日事故发生，新 疆禾源禽业有限公司未与王某某签订相关劳动合同。 经初步统计，截至目前此次事故直接经济约115万元，其 中丧葬抚恤费用1万元，医疗费用14万元，一次性赔偿100 万元。 事故现场勘查情况 事故现场位于克拉玛依市白碱滩区生猪禽蛋产业园-蛋 鸡场新疆禾源禽业有限公司蛋库内，结合现场视频监控 及询问笔录，现场车辆为新BXXXX解放牌重型半挂牵引平 板车装有2700余捆鸡蛋托盘，高4米。车厢由篷布、夹板 （夹板长约2米，车厢两侧共14个）及绳索固定，均为重 型半挂牵引平板车司机王某虎拆除。 新疆禾源禽业有限公司生产主任马某某安排工人卸鸡蛋 托盘，当时现场共有9名工人(4名男性、5名女性)。由于 新疆禾源禽业有限公司蛋库库门高3.5米，重型半挂牵引 平板车无法进入，新疆禾源禽业有限公司工人在蛋库门 口卸下一部分鸡蛋托盘后，重型半挂牵引平板车司机王 某虎将车辆开入蛋库内，其中王某某等4名男性工人被 装载机托送至重型半挂牵引平板车车厢堆摞的鸡蛋托盘 上卸货，车厢上4人均未佩戴安全帽，未采取相关安全 防护措施，王某某位于车厢尾部，其余5名女性工人有3 人位于地面，2人在地面堆垛的鸡蛋托盘上，负责搬运 及摆放鸡蛋托盘。 图一 事故现场监控录像截图 图二 事故现场示意图 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 现场作业人员王某某在未佩戴安全防护用品、未采取其 他相关安全防护措施情况下，在高约3.5米重型半挂牵引 车车厢堆摞的鸡蛋托盘上卸鸡蛋托盘作业过程中，因车 厢一侧堆摞的鸡蛋托盘倒塌，导致王某某从鸡蛋托盘上 坠落至地面。 （二）间接原因 1.新疆禾源禽业有限公司未有效落实企业安全生产主体 责任，落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制不到位，未设立安全管理机构、未制定相关安全管 理制度、未制定岗位操作规程、未制定突发事件应急预 案及组织开展应急演练、对工人安全教育培训流于形式 、员工未取得高处作业证，未为从业人员提供符合国家 标准或者行业标准的劳动防护用品。 2.白碱滩区农业和水务局作为行业监管部门及出租方， 未认真贯彻落实安全生产治本攻坚三年行动，落实行业 监管部门“三管三必须”不到位，落实安全生产管理责 任不到位，对新疆禾源禽业有限公司安全管理工作执行 有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的 情况未进行有效的监督检查。 五、对有关责任人员和单位的处理建议 根据国家有关法律、法规的规定，事故调查组依据事故 调查情况和原因分析，认定下列人员和单位应承担相应 的责任，并提出如下处理建议： （一）建议给予行政处罚的责任单位 新疆禾源禽业有限公司未有效落实企业安全生产主体责 任，对未设立安全管理机构、未制定相关安全管理制度 、未制定岗位操作规程、未制定突发事件应急预案及组 织开展应急演练、对工人安全教育培训流于形式、员工 未取得高处作业证，其行为违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十八条第一款[]，对事故发生负有责任 ，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 []，《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条[]，结合 《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》第 95条B项[]，建议由白碱滩区应急管理局依法进行处理。 （二）建议给予行政处罚的责任人员 1.牟某某，新疆禾源禽业有限公司股东、实际控制人， 未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程 ，未及时报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十一条第二项、第七项[]，《生产安 全事故报告和调查处理条例》第九条第一款[]，对事故 发生及迟报负有责任，依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项[]，《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十条[] ，《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第一项[]之 规定，结合《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量 权基准》第89条A项[]、第94条A项[]，建议由白碱滩区应 急管理局依法进行处理。 2.王某刚，新疆禾源禽业有限公司厂长，未组织拟订本 单位安全生产规章制度、操作规程，未组织工人进行相 关安全教育培训，未及时制止和纠正冒险作业，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第 二项、第六项[]，对事故发生负有责任，依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一项，结合《新疆 维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》第94条A项 ，建议由白碱滩区应急管理局依法进行处理。 0Íd\Oĉ lqQŒTýV‰[hQu§NÕl lqQŒTýV‰[hQu§N法》第九十六条[]，结合《新疆维吾尔自 治区应急管理行政处罚裁量权基准》第2条C项[]，建议 由白碱滩区应急管理局依法进行处理。 （三）建议给予组织处理的单位 白碱滩区农业和水务局作为行业监管部门及出租房，落 实安全生产管理责任不到位，未督促企业建立健全安全 管理制度，对新疆禾源禽业有限公司安全管理工作执行 有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的 情况未进行有效的监督检查。建议由白碱滩区纪委监委 进一步调查处理。 六、事故防范和整改措施建议 为吸取教训,举一反三,认真落实属地政府、行业监管部 门和有关企业的安全生产责任,坚决防范此类情况再次 发生,提出以下防范措施建议: 1.新疆禾源禽业有限公司应针对此次事故暴露出的问题, 认真查找和整改安全管理方面存在的漏洞,强化生产一 线作业现场安全管理,特别要根据不同作业现场的实际 情况全面开展安全风险辨识和隐患整改工作,对照问题 隐患修改完善安全管理制度和操作规程,严格生产一线 人防、物防、技防等各项安全措施的落实。修改完善各 岗位操作规程及危险状态下的逃生措施,强化一线岗位 员工的安全教育培训工作,制定各类事故应急预案并组 织开展演练,提高一线岗位员工安全法律意识和自救互 救能力,确保企业生产安全。 2.白碱滩区农水局要深刻汲取事故教训，举一反三，组 织开展行业领域安全生产大排查、大整治，深入排查整 改事故隐患。要完善各项安全监管制度，指导企业落实 安全生产主体责任，督促企业建立完善各项安全管理制 度及操作规程，预防此类生产安全事故的发生。 3.各有关部门要认真分析近年来发生的生产安全事故案 例,持续开展“打非治违”行动。在严厉打击安全生产 违法行为的同时,指导企业落实安全生产主体责任,督促 企业建立完善安全风险辨识和隐患排查双重预防机制, 开展行之有效的隐患排查整改工作，切实做到严格执法 、精准执法、服务企业,预防此类生产安全事故的发生 。 白碱滩区新疆禾源禽业有限公司 “8·21”一般高处坠落事故调查组 2024年7月26日 []《中华人民共和国安全生产法》第二十八条生产经营 单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从 业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产 规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能 ，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的 权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员 ，不得上岗作业。 []《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生 生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依 法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列 规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以 上一百万元以下的罚款；（二）发生较大事故的，处一 百万元以上二百万元以下的罚款；（三）发生重大事故 的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；（四）发生 特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款 。发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的 ，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍 以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。 Ogq ºNåN N-NÒk ÿ NCQåN NCQåN ºNåN NCQåN N元以上70万元以下的罚款；（三）造成2人死亡，或者6 人以上10人以下重伤，或者500万元以上1000万元以下直接 经济损失的，处70万元以上100万元以下的罚款。 []《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》9 5条B项：生产经营单位对一般生产安全事故发生负有责 任的，造成1人死亡，或者3人以上6人以下重伤，或者300 万元以上500万元以下直接经济损失的，处50万元以上70 万元以下的罚款；情节特别严重、影响特别恶劣的，可 以按照上述罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的 生产经营单位处以罚款。 []《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营 单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责 :（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操 作规程；（七）及时、如实报告生产安全事故。 []《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条事故发 生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告 ；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生 地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全 生产监督管理职责的有关部门报告。 []《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营 单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责 ，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列 规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收 入百分之四十的罚款； []《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条生产经 营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不 立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃 匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上 一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的 处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追 究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事 故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。 YZĉš[ 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