博乐市五台工业园区“7·29”高处坠落事故调查报告
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- 1 - 博乐市五台工业园区“7·29”高处坠落 事故调查报告 2025 年 7 月 29 日 20 时 02 分，山东****工程有限公司承揽 的钢构锅炉工程项目发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失约 130 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规有关规定，博 乐市人民政府指派党组成员、副市长刘曙光担任组长，由市发改 委、应急管理局、公安局、总工会、边合区等相关部门单位人员 组成的事故调查组，对该起事故进行组织调查。同步邀请市纪检 监察第四纪检监察组介入事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查 取证、技术分析、专家论证和综合研析，查明了事故发生经过， 查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整 改防范措施建议。经查，博乐市五台工业园区博州电厂钢构锅炉 工程项目“7·29”高处坠落事故是一起因现场管理不当造成的一 般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）项目基本情况 项目位于新疆维吾尔自治区博尔塔拉蒙古自治州博乐市南 - 2 - 约 12 公里处，西侧紧邻博乐市在建五台储煤中心及拟建五台铁 路专用线。本期拟建设 2×66 万千瓦超超临界燃煤空冷机组，同 步建设烟气脱硫脱硝和除尘设施，设计年发电量 59.4 亿千瓦时， 并承担博乐市 1400 万平方米居民供热，预留扩建端。工程总投 资 617619 万元。 （二）事故相关单位基本情况 1.建设单位：**博州新能源有限公司成立于 2023 年 4 月 8 日，注册地址：新疆博州博乐市南城区街道前程路 3 号综合楼 2053、2055 室，法定代表人朱**，许可项目：发电业务、输电 业务、供（配）电业务；水力发电；煤炭开采；矿产资源勘查。 （依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动， 具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目： 热力生产和供应；再生资源销售；煤炭及制品销售；石灰和石膏 销售；太阳能发电技术服务；风力发电技术服务；煤炭洗选；铁 路运输辅助活动；机械设备租赁。（除依法须经批准的项目外， 凭 营 业 执 照 依 法 自 主 开 展 经 营 活 动 ） 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91652701MACEBM****。 2.监理单位：****建设工程监理有限责任公司成立于 1994 年 12 月 30 日，注册地址：陕西省西安市新城区长乐西路 3 号， 法定代表人朱**，经营范围：承担国内外火力发电、水力发电、 送变电、化工石油及其他工业、民用、市政等工程建设项目的全 部或部分建设工程的建设监理工作；项目建设可行性研究、项目 实施总体策划、工程规划、工程勘察与设计、招标代理、项目管 - 3 - 理、造价咨询及项目运行维护管理。（依法须经批准的项目，经 相 关 部 门 批 准 后 方 可 开 展 经 营 活 动 ） 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91610000220593****。 3.施工单位：山东****工程有限公司成立于 2017 年 2 月 27 日，注册地址：山东省济南市莱芜区高庄街道办事处邵家庄村迎 仙大街西 021 号，法定代表人王**，许可项目：建设工程施工； 电气安装服务；人防工程防护设备安装；住宅室内装饰装修；餐 饮服务；劳务派遣服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批 准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许 可证件为准）一般项目：普通机械设备安装服务；园林绿化工程 施工；总质量 4.5 吨及以下普通货运车辆道路货物运输（除网络 货运和危险货物）；电气设备修理；市政设施管理；阀门和旋塞 销售；机械电气设备制造；机械电气设备销售；发电机及发电机 组制造；建筑物清洁服务；专业保洁、清洗、消毒服务；金属链 条及其他金属制品销售；防腐材料销售；仪器仪表销售；建筑材 料销售；建筑装饰材料销售；金属材料销售；五金产品零售；建 筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；机械设备租 赁；建筑工程机械与设备租赁。（除依法须经批准的项目外，凭 营 业 执 照 依 法 自 主 开 展 经 营 活 动 ） 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91371200MA3D88****。 （三）相关企业安全管理情况 1.**博州新能源有限公司 该公司法定代表人为朱**，公司成立了博州电场项目建设管 - 4 - 理部，项目经理为郭洪新，项目部高级主管为邱树江，负责电场 区工程建设进度、质量、安全全过程协调把控。现场安全管理张 *（负责工程基建）、郑**（安全总监）具体负责。 2.****建设工程监理有限责任公司 该公司法定代表人为朱**，公司成立了博州电厂项目监理部， 任命范**为总监理工程师，肖建国为安全专业监理工程师，贾** 为监理员。 3.山东****工程有限公司 该公司法定代表人为王**，亓**为该公司博州地区项目负责人， 项目施工队负责人为刘民，雷*为公司安全员。 （四）事故现场有关人员基本情况 李**，事故当事人，男，汉族，系山东****工程有限公司安 装作业工人，身份证号码：37120219790110****，户籍地址：济 南市莱芜区牛泉镇东凤阳村 235 号。 刘*，山东****工程有限公司现场负责人，男，汉族，初中 文 化 程 度 ， 身 份 证 号 码 37120219860315**** ， 联 系 电 话 1835283****，户籍地址：济南市莱芜区高庄街道办事处刘家林 村西岭街 020 号，现住博乐市五台工业园区山东****工程有限公 司宿舍。 雷鸣，山东****工程有限公司安全员，男，汉族，初中文化 程度，身份证号码：22020319710113****，户籍地址：吉林省吉 林市龙潭区新树街 19-3-31 号，联系电话 1514426****，现住博 乐市五台工业园区山东****工程有限公司宿舍。 - 5 - 王**，事故发生前现场作业工人，男，汉族，初中文化程度， 身份证号码：41293119760429****，户籍地址：河南省新野县汉 华街道办事处湎口社区西浙口 4 组，联系电话：1573775****， 现住博乐市五台工业园区山东****工程有限公司员工宿舍。 满银灵，事故发生前现场作业工人和事故报告人，男，汉族， 初中文化程度，身份证号码：37082919720108****，户籍地址： 山东省嘉祥县纸坊镇李村 850 号，联系电话：1328008****，现 住博乐市五台工业园区山东****工程有限公司员工宿舍。 郭鑫，山东****工程有限公司塔吊司机，男，汉族，初中文 化程度，身份证号码：21060219850913****，户籍地址：辽宁省 丹东市元宝区爱民街 60-6 号 1 单元 2501 室，现住博乐市五台工 业园区山东****工程有限公司员工宿舍。 （五）所在地政府及相关负有职责的部门安全监管情况。 边合区管委会：2025 年 3 月 15 日至 2025 年 7 月 20 日，边 合区管委会五台工业园区安环办按要求对博州电厂进行了日常 检查，并有记录。边合区管委会对博州电厂的属地监管工作分工 明确，责任到人，履职到位。 市发改委：2025 年以来，市发改委召开能源安全专题会议 3 次，能源和电力运行办按要求对新能源企业进行安全生产隐患专 项检查 4 次，组织开展应急演练 7 次，同时积极督促能源企业开 展自查，并及时将隐患问题上报至安全生产隐患排查管理平台。 对博州电厂安全生产检查发现隐患问题 8 项，立查立改 8 项，市 发改委按要求履行了对博州电厂的行业监管责任。 - 6 - （六）天气情况。 7 月 29 日，博乐市各地多云间晴有阵雨，北部山区局地中 雨，最高温度 33℃，最低温度 21℃，阵风 3 到 4 级。 二、事故发生经过及应急救援情况 （一）事故发生经过 2025 年 7 月 29 日下午，博乐市五台工业园区博州电厂山 东****工程有限公司工人李**在锅炉钢架区域开展钢梁安装就 位作业，19:30 作业人员下班离场吃饭。20:02 许，李**独自在锅 炉钢架 85 米位置，指挥塔机将 1 根平台梁从 95 米处下放至 85 米的过程中，为确保钢梁能够准确放置，李**随手将安全带挂钩 扣在旁边钢梁悬挑处，未将随身安全带可靠系挂于旁边安全水平 绳上，随即临空手扶钢梁就位时不慎踩空，且安全扣滑移发生坠 落，从 85 米高度坠至 76 米平台。事故发生后，钢架 95 米处 作业工人满银灵听到异常声响发现有人高坠，报告公司现场负责 人刘民，刘民通知安全员雷鸣一同赶赴事故现场，通过指挥塔吊 将李**送至地面，组织公司车辆送往博乐市人民医院急救科。22 时 40 分许，经抢救无效死亡。死亡原因为颅内损伤。 （二）事故应急救援情况 20 时 10 分许，事故现场作业工人满银灵拨打山东****工程 有限公司现场负责人刘*电话，负责人刘*接到电话报告后，立即 通知公司安全员雷*一同赶赴现场，指挥塔吊将高坠受伤工人李 **送往地面，组织公司车辆送往博乐市人民医院急救科。现场负 责人刘*向五台工业园区公安派出所报告事故发生情况。22 时 40 - 7 - 分许，经抢救无效死亡。死亡原因为颅内损伤。 事故发生后，博乐市人民政府成立善后处置工作组，全面做 好遇难者家属的安抚和善后赔偿等事宜，8 月 3 日全部善后赔偿 工作结束。 （三）事故应急处置评估 事故发生后企业相关人员能够积极组织开展现场救援，伤员 送医救治。地方政府及应急、公安、卫健等部门接报事故信息后， 能够及时调度并开展救援和善后处置工作，事故现场及周边社会 秩序管控有力，各部门之间信息共享较为顺畅，未发生影响社会 稳定的负面舆情，事故善后工作有序有力。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况：事故共造成 1 人死亡。 （二）直接经济损失：130 万元。 四、事故原因和事故性质 （一）事故发生的原因 1．直接原因 李**违反劳动纪律，安全意识淡薄，违反高处作业安全操作 规程，下班收工后独自作业，期间安全带随手扣在钢梁悬挑处， 未可靠悬挂至上方设置牢固可靠的安全水平绳上，事故发生时安 全扣发生滑移导致高坠，是事故的直接原因。 2．间接原因 （1）山东****工程有限公司组织施工期间管理不到位，安 全风险辩识不到位，教育培训不到位。 - 8 - （2）事故发生时施工区属下班收工时间，现场安全管理人 员未清点施工现场，施工现场仍有 3 名工人在不同高度位置作业， 现场无安全监护人员，属违章操作。 （二）事故性质 博乐市五台工业园区山东****工程有限公司“7·29”高处坠 落事故，是一起因现场管理不当造成的一般生产安全责任事故。 五、事故发生单位及有关企业主要问题 （一）事故单位山东****工程有限公司，对施工现场和高处 作业管理不到位，下班收工未组织清理现场，现场仍有 3 名工人作 业，未安排安全员进行现场管理。2025 年 7 月 29 日李**、满银灵、 王朝阳高处作业时未安排安全员进行现场管理，员工高处作业时未 正确使用安全保护装置的行为未得到及时制止，间接导致了事故的 发生。 （二）**博州新能源有限公司对承包项目的山东****工程有 限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，监督不全面，未有 效督促山东****工程有限公司加强施工作业现场安全管理。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 李**，违反劳动纪律，安全意识淡薄，违反高处作业安全操 作规程，下班收工后独自高处作业时未正确佩戴安全保护措施 （安全绳未系正确在防坠器上），高处坠落身亡，对本次事故负 有主要责任。鉴于其已死亡，不予责任追究。 （二）建议给予行政处罚的单位及个人 - 9 - 1.山东****工程有限公司对施工现场安全管理不到位，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定，对事故发生负有 责任，建议由博乐市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一款第（一）项，追究山东****工程有限 公司事故责任。 2.亓**，山东****工程有限公司博州地区项目经理，负责公 司全面工作。对公司安全管理缺失，未落实企业主要负责人安全 生产职责，未有效排除作业岗位安全隐患，违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十一条第一项、第五项，对事故发生负有 领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定， 建议由博乐市应急管理局对其进行处罚。 3.**博州新能源有限公司对承包项目的山东****工程有限 公司安全生产工作统一协调、管理不到位，监督不全面，未有效 督促山东****工程有限公司加强施工作业现场安全管理。建议** 博州新能源有限公司向博乐市人民政府作出深刻检查。 七、事故主要教训 本次事故因企业在日常作业过程中出现了现场管理缺失导 致了人民生命财产受到损失，暴露了企业负责人、安全生产负责 人在日常管理中忽略了现场管理的重要性。 八、整改措施 1.博乐边合区、各乡镇（街道）、各相关部门单位要认真学 习习近平总书记关于安全生产的重要论述，牢固树立安全发展理 念，坚持人民至上、生命至上，把保护人民生命安全摆在首位， - 10 - 坚守安全生产“红线”。要督促相关企业加严格履行企业安全生 产主体责任，加强高处作业现场管理，增强员工安全意识，有效 防范重大安全风险，坚决遏制高处坠落事故的再次发生。 2.相关企业要深刻汲取事故教训、亡羊补牢，强化安全发展 理念。严格履行企业安全生产主体责任，加强员工安全生产教育 培训，增强员工安全意识，根据岗位特性严格落实高处作业操作 规程、规范现场管理，避免高处坠落事故再次发生。 3.**博州新能源有限公司、山东****工程有限公司要对本次 事故进行深度剖析，举一反三，严格规范高处作业现场管理、落 实安全员责任，对企业内部进行自查自纠，形成自查自纠和整改 措施报告书面报送博乐市安全生产委员会办公室。 博乐市人民政府“7·29”事故调查组 2025 年 11 月 11 日