博州博乐市前进路消防救援站室内训练馆建设项目“11·28”一般高处坠落事故调查报告
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博州博乐市前进路消防救援站室内训练馆建设 项目“11·28”一般高处坠落事故调查报告 202 5 年 11 月 28 日 15 时 55 分 许 ， 位 于 前 进 路 北 侧 由 乌 鲁 木齐***建筑工程有限公司承建的博州博乐市前进路消防救 援站室内训练馆建设项目在后院内施工现场发生1名作业人 员不慎掉落(高空坠落),造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产 安全事故报告和调查处理实施办法》(新疆维吾尔自治区人民 政府令 第 196 号 ) 等 法 律 法 规 ， 成 立 了 由 市 人 民 政 府 党 组 成 员、副市长刘曙光担任组长、市应急管理局、市住建局、市公 安局、市总工会、顾力木图街道等相关人员组成的事故调查组 (以下简称调查组),依法依规对该事故进行全面调查。 调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求 是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问笔 录、审查档案、综合分析，理清了事故发生的经过，查明了事故 原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员及 责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出 了安全防范措施建议。 经调 查组 认定， 博州 博乐市 ***** 室内 训练 馆建设项目 “11·28”高空坠落事故是一起一般安全生产(责任)事故。 一、基本情况 (一)项目概况 博州博乐市***室内训练馆建设项目建设内容包括室内 训练馆占地1600平方米，建筑面积1495.37平方米，内设体能 训 练 区 、 球 类 训 练 区 及 体 技 能 训 练 设 施 ， 计 划 开 工 时 间 为 2025 年 7 月 25 日 。 乌 鲁 木 齐 ***建 筑 工 程 有 限 公 司 2025 年8 月28日与新疆钢结构制造有限责任公司签订材料采购及安装 合同。 (二)项目发包情况 博 尔 塔 拉 蒙 古 自 治 州 ***于 2025 年 7 月 25 日 与 乌 鲁木齐 ***建筑工程有限公司签订《博州博乐市***室内训练馆建设项 目施工合同》,合同总价为4432449.52元，总承包负责人：张金 牛，安全员：袁红伟。 博尔塔拉蒙古自治州***与***项目管理有限公司于2025 年7月25日签订《***项目管理有限公司监理合同》，项目总 监理工程师：谭**。 2025年8月28日总包单位与新疆**钢结构制造有限责任 公司签订《采购及安装合同》，其中含博州博乐市***室内训 练馆建设项目采购和安装建设内容。 (三)事故相关单位概况 1.建设单位：博尔塔拉蒙古自治州***，法定代表人： 马 * ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： *** 。 建 设 单 位 项 目 负 责 人 ： 胡 *。 2. 施工单位：乌鲁木齐***建筑工程有限公司，信用代 码：***,注册地址：新疆乌鲁木齐市达坂城区西沟***村10 队41号，资质：建筑业企业资质证书贰级。法人：杨**，身 份证号码：62232219870820****,项目经理：郝*，身份证号 码：65232319890909****。 3.钢构安装单位：新疆**钢结构制造有限责任公司，信用 代码：91659007MAD5EX****,经营范围一般项目：金属结构 制造，金属结构销售：五金产品零售：建筑材料销售，模具销 售，门窗制造加工，金属门窗工程施工(除依法须经批准的项 目外，凭营业执照依法自主开展经营活动),地址：新疆双河市 89团****。法定代表人：马**。 4.监理单位：**项目管理有限公司，地址：四川省成都金 牛 高 新 技 术 产 业 园 区 **** ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91510000399760****,法定代表人：甘**。监理单位总监：谭 **。 (四)相关人员基本情况 当事人：王**，新疆**钢结构制造有限责任公司，男，汉 族 ， 家 庭 住 址 ： 山 东 省 兖 州 市 **** ， 身 份 证 号 码 ： 37082219701213****。 袁**，乌鲁木齐***建筑工程有限公司，男，汉族，身份 证号码：41282820000102****该项目施工单位安全员； 杨*，乌鲁木齐***建筑工程有限公司，男，汉族，身份证 号码：62232219870820****,乌鲁木齐***建筑工程有限公司的 法定代表人。 马**，新疆**钢结构制造有限责任公司，男，汉族，身份 证号：37082819750318****,新疆**钢结构制造有限责任公司 法人。 (五)事故现场情况 事故中心位于前进路****后院，2025年11月28日15时55 分左右，工人王**在干钢结构吊装顶板过程中，王**在挂安 全带时吊装的保温板移动将其撞落，摔落至地面，经救治无效 死亡。 (六)项目情况 该项目钢结构吊装，事故发生时正在进行下一步工序的准 备工作。计划12月30日吊装完成后就停工。 施工单位履职情况：事故发生后立即停止施工，施工单位 报工程停工。 监理单位履职情况：对施工现场发生的问题立即停工。 (七)博乐市住房和城乡建设局监督履职情况 博乐市住房和城乡建设局作为建筑行业的监管部门，扎实 推进全市住建领域安全生产治本攻坚三年行动，印发了《博乐 市住房 和 城 乡 建 设 系 统 安 全 生 产 治 本 攻 坚 三 年 行 动 实 施 方 案 (2024-2026) 》全年聚焦深基坑、高支模、建筑起重 机械等危大工程，以及高处作业、施工用电等重点环节，加大 隐患排查力度。对排查出的隐患，建立详细的台账，明确隐患 等级、整改责任人、整改期限和整改要求，确保隐患整改到 位。截至2025年11月28日事故发生前，博乐市住房和城乡建 设局保持日常检查频次，共现场检查此项目3次，事故发生 后，博乐市住房和城乡建设局立即依法责令施工单位立即停 工。 二、事故发生经过及应急救援情况 (一)事故发生经过 博 州博 乐 市前 进 路**** 训 练馆 建 设项 目， 2025 年 11 月 28 日 15 时 55 分 左 右 ， 工 人 王 ** 在 干 钢 结 构 吊 装 顶 板 过程 中，王**在挂安全带时吊装的保温板移动将其撞落，摔落至地 面，口吐鲜血，其他并无异常。 (二)事故应急救援情况 事故发生后，班组长李**、监理朱**、门卫张**等第一时 间 发 现 ， 立 即 拨 打 120, 报 告 事 故 地 点 、 受 伤 人 数 及 现 场 情 况。等待救援期间，现场人员看120车还没到，四个人就直接 开车将王**送到博州州医院急救科抢救，并通知上级单位及领 导。 (三)应急处置情况 接现场报案电话后，市住建局相关人员赶赴现场同公安、 应急管理等部门一同开展应急处置、现场勘查、询问相关人员 等工作，同时向州住建局上报了事故信息。事故发生后，博 乐市人民政府成立一般事故调查组，全面做好事故调查处置 工作。 (四)事故应急处置评估 事故发生后企业相关人员能够积极组织开展现场救援， 伤员送医救治。地方政府及应急、公安、卫健、住建等部门 接 报 事 故 信 息 后 ， 能 够 及 时 调 度 并 开 展 救 援 和 善 后 处 置 工 作，事故现场及周边社会秩序管控有力，各部门之间信息共 享较为顺畅，未发生影响社会稳定的负面舆情，事故善后工 作有序有力。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 (一)人员伤亡情况：事故造成1人死亡。王** ，男，汉族， 1970 年12 月13 日出生，家庭住址：山东省兖州市新驿镇葛 楼村****，身份证号码：37082219701213****。 (二)直接经济损失：135万元。 四、事故原因和事故性质 (一)事故发生的原因 1.直接原因 一是施工人员违章作业，未按照高空作业要求规范连接 安全绳，在作业过程中遭遇碰撞失去重心后坠落；二是现场 高空作业区域未设置防护措施，导致作业人员在意外发生时 没有有效的防护保障。 2.间接原因 一是制度落实不到位。高处及临边作业安全制度执行不 严，作业人员未严守规程，现场安全监管存在漏洞，安全防 线失效；二是安全员履职不到位。安全员巡查不足，未及时 制止工人无防护高空作业，未履行保障现场安全职责；三是 安全教育培训不到位。作业人员安全教育缺失，对高空作业 风险认知不足，缺乏防护知识与自我保护意识，冒险作业。 (二)事故性质 经调查认定，此次事故是一起一般生产安全责任事故。 五、事故发生单位及有关企业主要问题 (一)建设单位：博尔塔拉蒙古自治州****队 1.项目安全管理责任落实不足，作为建设方未全面履行 安全监管职责，对施工、分包单位资质审核不严，未纠正钢 构安装单位无资质承揽业务问题，使安全管理链条有重大漏 洞。 2.现场安全监督检查形式化，未建立常态化检查机制， 对关键环节监督检查频次和深度不够，未发现安全隐患，督 促施工单位落实责任力度不足。 3. 安 全 管 理 制 度 执 行 不 严 格 ， 未 严 格 审 核 施 工 单 位 安 全文件，未结合实际提出针对性要求，导致安全管理缺乏系 统性和有效性。 (二)施工单位：乌鲁木齐***建筑工程有限公司 1.安全生产主体责任缺失，未健全全流程安全生产制度， 关键环节安全管控不到位，责任分解不明确，使安全管理工作“空 转”。 2.违法分包问题突出，选钢构安装分包单位时未严格审核 资质，分包给无资质公司，违反相关规定，埋下安全隐 患。 3.现场安全管理混乱，安全员未履职，安全巡查形式化， 未制止违章行为；未建立有效风险管控机制，对高危环节风险 评估不足，未采取防范措施。 4.安全教育培训缺位，未对作业人员开展有效培训，高空 作业人员专项培训缺失，导致人员风险认知、操作技能和自我 保护意识不足，违规作业普遍。 (三)钢构安装单位：新疆**钢结构制造有限责任公司 1.违法承揽工程，无安全生产条件，未取得资质违规承揽 工程，自身缺乏管理体系、专业人员和防护设备，作业安全无 法保障。 2.现场作业安全管理混乱，未制定吊装作业专项方案，未 明确操作规范，未进行技术交底和监督防护用品使用，导致事 故发生。 3.安全责任体系虚设，法定代表人未履职，未建立管理机 构和制度，未配备专职安全员，对安全风险失控，未形成管理闭 环。 (四)监理单位：驿大项目管理有限公司 1.监理职责履行不到位，未按要求开展监理工作，未发现并 上报违法分包和无资质施工问题，未发挥监督、制止和报告作用。 2.现场安全监理失职，总监理工程师及现场人员未监督高 空作业安全措施和防护用品使用，未制止违章作业。排查消 除高空作业区无防护措施的安全隐患时，监理工作流于表面， 未发挥“安全把关”作用。此外，监理工作制度执行不严格，未 建立完善的监理日志、安全检查记录等台账，未对项目施工安 全问题形成书面记录及整改跟踪闭环；未按规定组织召开安全 监理例会，未及时传达行业安全管理要求，导致监理工作缺乏 系统性和规范性，难以有效防范安全事故。 六、事故责任认定和处理建议 (一)对有关单位的责任认定及处理建议 1.乌鲁木齐***建筑工程有限公司作为项目施工单位，监督 管理不到位，未有效落实安全防护措施，对事故发生负有主要 责任。鉴于本起事故是一起造成1人死亡的一般生产安全事 故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条、 《生产安全事 故报 告和 调查 处理条 例》 ( 国务 院令 第493 号) 第 三 条 第 四项、第三十七条及《新疆维吾尔自治区生产安全 事故报告和调查处理实施办法》等相关规定，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十条,对事故发生负主要责任，按 一般事故标准，建议由应急管理部门依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一项规定依法处罚。 2.新疆**钢结构制造有限责任公司：作为涉案钢结构安装 工程的分包单位，未取得相应资质等级却违规承揽钢结构安装 业务，属于违法分包行为(违反《房屋建筑和市政基础设施工 程施工分包管理办法》第八条、第十九条规定),且其作业人 员违规操 作 直 接 导 致 事 故 发 生 ( 造 成 1 人 死 亡 的 一 般 生 产 安 全 事 故 ), 对事故发生负有直接责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第一百一十四条、《生产安全事故报告和调查处 理条例》(国务院令第493号)第三十七条及《新疆维吾尔自治 区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等相关规定，违 反了《中华人民共和国安全生产法》第二十条,对事故发生负 主要责任，按一般事故标准，建议由应急管理部门依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项规定依法 处罚。 3.**项目管理有限公司：监理职责履行不到位，未按要求 开展监理工作，未发现并上报违法分包和无资质施工问题，未 发 挥 监 督 、 制 止 和 报 告 作 用 。 未 能 发 挥 其 监 督 责 任 ， 依 据 《建设工程安全生产管理条例》第五十七条等相关规定，建 议由博乐市住房和城乡建设局对监理单位依法给予相应行政 处罚。 (二)对相关责任人的责任认定及处理建议 1.王**(当事人),新疆东业钢结构制造有限责任公司作业 人员，在高空作业时违规作业，未规范连接安全绳，是事故 发生的直接责任人。鉴于其已在事故中死亡，不予追究相关 责任。 2.杨*：作为乌鲁木齐鑫森磊建筑工程有限公司法定代表 人，未依法履行安全生产管理职责，对本项目安全生产管理监 督不力， 对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》 (国务院令第493号)第三十八条第一项及《新疆维吾尔自治区 生产安全事故报告和调查处理实施办法》相关规定，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项和第二项, 对事故发生负有管理领导责任，建议由应急管理部门依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定依法处罚。 3. 马 ** 作 为 新 疆 ** 钢 结 构 制 造 有 限 责 任 公 司 法 定 代 表 人，未依法履行安全生产管理职责，对本项目安全生产管理监 督不力，对事故发生负主要领导责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条 例》(国务院令第493号)第三十八条第一项及《新疆维吾尔自 治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》相关规定，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项和第二 项,对事故发生负有管理领导责任，建议由应急管理部门依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定依法处 罚。 (三)乌鲁木齐***建筑工程有限公司相关管理人员 分管该项目安全生产部门相关管理人员，未落实安全管理 具体职责，未排查整改安全漏洞；负责车辆调度、现场作业管 理的管理人员负现场管理责任，未把控现场作业安全，对车辆 运行及外包业务员工的作业安全缺乏监管。相关责任人建议由 乌鲁木齐***建筑工程有限公司依据企业内部管理规定及有关 文件要求，作出相应处分或罚款处理。 (四)相关单位处理建议 1.建议博尔塔拉蒙古自治州***向博州人民政府作出书面 检查。 2.建议博乐市人民政府分管领导(博乐市建筑施工安全生产 专业委员会主任)对博乐市住房和城乡建设局和顾里木图街道主 要负责人进行约谈。 3.建议博乐市住房和城乡建设局加强行业安全管理工作，深 刻吸取“11·28”事故教训，督促建筑企业强化安全生产过程中内 部员工的管控力度，严防各类事故发生。 七、事故防范措施建议 此次生产安全事故充分暴露出各有关单位未认真汲取以 往安全生产事故案例教训，安全发展理念树得不牢，安全生产 工作落实不扎实，安全生产责任意识不足，防范措施不深不 细。各单位要深刻汲取此次事故教训，切实做好以下工作。 乌鲁木齐鑫森磊建筑工程有限公司：一是严格落实安全生 产主体责任，针对事故暴露的问题全面开展安全隐患排查整 治，完善高空作业、临边防护等专项安全管理制度，明确各岗 位安全职责；二是强化分包管理，严格审核分包单位资质，杜 绝将工程分包给无资质或超资质单位，建立分包单位动态监管 台账；三是强化安全教育培训，组织全员系统学习安全生产法 律法规和操作规程，重点提升高空作业人员的风险认知和自我 保护能力，考核合格后方可上岗；四是加强现场安全监管，增 加安全巡查频次，对违规作业行为“零容忍”,确保安全管理制 度落到实处；五是严格执行行政处罚决定，按时足额缴纳罚 款，认真完成整改并接受相关部门复查。 博尔塔拉蒙古自治州***：一是强化责任落实，将安全管 理贯穿项目施工全流程，压实自身及施工、监理等参建方安全 责任，确保责任到人；二是深化安全学习，组织内部管理人员 及参建单位相关人员学习安全生产相关法律法规与标准，开展 案例警示教育，提升安全风险防控意识；三是加强现场监管， 对在建项目开展全面隐患排查，建立项目管理台账，对发现的 问题实行清单化、闭环式整改，定期“回头看”,对整改不力的参 建单位依法采取处置措施；四是强化源头管控，督促施工单位 完善安全管理制度、规范施工流程，从源头防范同类事故再次 发生。 顾里木图街道：一是强化责任担当。将安全生产纳入重点 工作，健全“党政同责、一岗双责”责任体系，明确各部门、社 区( 村 ) 职 责 ， 定 期 研 判 形 势 、 解 决 问 题 。 二 是 深 化 隐 患 排 查。针对建筑工地等重点场所制定排查方案，开展常态化拉网 式排查， 建立隐患台账实行销号管理；重点强化建筑工地高空作 业 等 关 键 环 节 管 控 ， 督 促 落 实 防 护 措 施 。 三 是 加 强 宣 传 培 训。通过多种形式普及安全法规和知识，联合施工单位针对 建筑作业人员开展专项培训，提升安全意识和应急技能。四 是完善应急机制。优化应急预案，定期开展演练，加强与相 关部门联动，提升事故应急处置能力。五是严肃监督问责。 加强企业主体责任落实检查，对隐患拒不整改的及时上报处 置；建立追责制度，对失职渎职人员严肃追责。 博州博乐市前进路消防救援站室内训练馆建设项目“11·28” 一般高处坠落事故高处坠落事故调查组 2025 年1 月29 日