温泉县X场X队X合作社“1·2”机械伤害一般事故调查报告
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— 1 — 2023 年温泉县 xx 场 xx 队 xx 合作社“1·2”机械 伤害一般事故调查报告 2023 年 1 月 2 日 13 时许，在温泉县 xx 场 xx 队 xx 合作社， 法人可某在自家圈内给牲畜粉碎草料时，衣服不慎被粉碎草料机 转动杆卷入，右臂卷碎，经抢救无效造成 1 人死亡。 依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第196 号）等有关规定，由温泉县人民政府开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“ 四不放过” 的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资 料、人员询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡 和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关 责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出 的问题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，温泉县 xx 场 xx 队 xx 合作社“1·2”机械伤害是 一起一般生产安全事故。 一、基本情况 ㈠事故相关情况 xx 合作社，于 2015 年 7 月 15 日成立，法人可某，社会信 用代码:936527xxxxxxxxx，经营范围包括：马、牛、羊、骆驼养 殖、育肥、品种改良、销售；组织采购、供应成员所需的材料； — 2 — 组织收购、销售成员及同类生产经营者生产的产品；开展成员所 需的运输、储藏、加工、包装等服务；养殖业生产经营有关的技 术、信息、培训等服务。（依法须批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动） ㈡有关单位和人员的合同、劳动关系等情况 死者可某为 xx 合作社法人，为满足成立养殖专业合作社人 数要求,联合自己的亲戚 4 人注册，合作社成立后，合作社仅有 死者可某一户养殖户，实为个体养殖。 ㈢事故发生经过 2023 年 1 月 2 日 13 时许，死者可某找了自己的弟弟给自家 牲畜粉碎草料，其本人在粉碎机的进料口将打包的草料用刀解开 后，送到进料口。进料口前方铺设方便进料的铁板，由于冬季天 冷，钢板表面比较光滑，在送料过程中，可某踩在钢板上不慎摔 倒在粉碎草料机转动杆附近，衣服被粉碎草料机转动杆卷入，后 将其本人一同卷向转动杆，其配偶发现后将情况告知其儿子夏 某，夏某立即拨打 120，随后立即向 xx 队办公室报告，并立即 将可某送往医院抢救，经医院抢救，宣布抢救无效死亡。 ㈣人员伤亡情况 事 故 共 造 成 1 人 死 亡 。 死 者 可 某 ， 男 ， 身 份 证 号 ： 652723xxxxxxxxxxxx，温泉县 xx 场 xx 队人。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故信息接报及响应情况 发生事故后，温泉县公安局、xx 牧场管委会分管领导随后 — 3 — 陆续赶到事故现场，进行事故勘察工作。 ㈡应急处置情况 2023 年 1 月 2 日中午温泉县 xx 派出所民警到达事故现场， 对事故现场进行勘验，其家属对死亡原因没有异议。 ㈢事故应急处置评估 接警后，温泉县公安局、医院等部门及 xx 场管委会开展应 急处置工作。各部门和属地场管委会通力协作、密切配合、应急 响应及时、救援行动迅速、善后处理平稳有序。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故造成 1 人死亡。造成直接经济损失 xxx 万元。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故原因。死者可某在给自家牲畜粉碎草料时，安全意识 淡薄，未与粉碎机保持安全距离，未在钢板上设置防滑装置，工 作时未将衣服穿好，导致衣角不慎被粉碎草料机转动杆卷入，后 将其右臂卷入碎草料机转动杆内，导致右臂被卷碎，失血过多死 亡，是造成这起事故的直接原因。 ㈡事故性质。经事故调查组认定，该起事故是一起操作人员 安全意识淡薄，未保持安全距离而导致的一般机械伤害生产安全 事故。 五、对事故有关责任人员和相关单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员 可某，男，xx 合作社法人，安全意识淡薄，未与粉碎机保 持安全距离，未在钢板上设置防滑装置，工作时未将衣服穿好， — 4 — 导致衣角不慎被粉碎草料机转动杆卷入。鉴于已在事故中死亡， 免于追究责任。 ㈡对有关党员干部的处理建议 1.索 xx，男，时任 xx 场管委会副场长，分管农业、畜牧等 工作，未严格落实“三管三必须”职责，对养殖合作社监督检查工 作少，发现问题隐患能力弱，对事故负有领导责任。责令作出深 刻书面检查。 2.叶 xx，男，时任 xx 场场长，未严格落实属地监管领导责 任，未对辖区畜牧领域安全进行督促指导，在事故发生后未按照 程序书面报告应急管理部门，对事故负有领导责任。责令作出深 刻书面检查。 3.苏 xx，男，时任县 xx 局局长，未严格落实“三管三必须” 职责，未督促工作人员对所属行业开展安全生产隐患排查，在事 故发生后未按照程序书面报告。责令作出深刻书面检查。 ㈢对相关单位的行政处罚建议 1.xx 场管委会，未落实安全生产主体责任，建议由温泉县人 民政府对 xx 牧场管委会主要领导进行约谈，责令昆得仑牧场管 委会向温泉县人民政府作出深刻书面检查。 2.县 xx 局，未落实部门监管责任，在事故发生后未按照程 序书面报告。建议由温泉县人民政府对温泉县 xx 局主要领导进 行约谈，责令温泉县畜牧兽医局向温泉县人民政府作出深刻书面 检查。 六、事故整改和防范措施 — 5 — ㈠xx 合作社，要建立健全并落实事故隐患排查治理制度， 要及时指导专业合作社成员排查消除隐患，保证生产安全。 ㈡属地管委会，要严格按照“属地管理”原则，加大安全宣 传教育力度，履行好安全监管职责，推动落实安全生产治本攻 坚三年行动，督促辖区内养殖行业生产经营户认真执行国家 有关安全生产的法律法规，履行属地的主体责任，及时消除 各类隐患，预防和减少事故的发生。 ㈢行业监管部门，要深刻吸取此次事件教训，举一反三， 严格落实养殖行业安全生产监管职责，推动落实安全生产治本攻 坚三年行动，督促养殖行业生产经营单位及养殖户对关键部位和 关键环节的隐患排查，预防和减少各类伤亡事件的发生。