温泉县新疆XX公司“8·29”一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 2022 年温泉县新疆 xx 公司“8·29”一般 坍塌事故调查报告 2022 年 8 月 29 日,温泉县 xx 乡 xx 村内自来水管沟发生坍 塌,导致管沟内一名工作人员当场死亡。 依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》(国务院令第 493 号)《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》(自治区人民政府令第 196 号)等有关规定,由温泉县人民政府开展事故调查处理工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取 证、综合分析等方式,查明了事故经过、原因,认定了事故性质 和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出 了事故防范和隐患整改措施建议。 事故调查组认定,温泉县新疆 xx 公司“8·29”坍塌是一起 一般生产安全事故。 一、基本情况 ㈠事故发生单位基本情况 新疆 xx 公司,法人孙某,社会信用代码:916527xxxxxxxxxxxx, 经营范围包括:建设工程施工,预应力混凝土铁路桥梁简支梁产 品生产,道路贷物运输(不含危险货物》。一般项目:水泥制品 制造;建筑砌块制造;砼结构构件制造;轻质建筑材料制造;水 泥制品销售;建筑材料销售;五金产品零售;机械设备销售;砼 结构构件销售;机械设备租赁;土石方工程施工;园林绿化工程 — 2 — 施工。 ㈡项目基本情况 工程名称:温泉县 xx 乡 xx 村乡村振兴项目一标段。甲方: 温泉县 xx 乡人民政府;乙方:新疆 xx 公司 工程地点:温泉县 xx 乡 xx 村 工程内容:xx 村建设自来水提升;建设三格式化粪池 1 座, 配套污水管网。 工程建设时间:2022 年 4 月 23 日至 2022 年 7 月 31 日。工 程建设时间为期 100 天。 ㈢相关协议签订情况 死者刘某某于 2022 年 5 月到温泉县 xx 乡 xx 村乡村振兴项 目工地务工,新疆 xx 公司与刘某某未签订劳务用工合同,未购 买工伤保险。 ㈣事故发生经过 2022 年 8 月 29 日,在温泉县 xx 乡 xx 村乡村振兴项目一标 段施工工地,刘某某负责在管沟上方扶测量杆,由于当时没有工 作任务,天气较热,刘某某便下到管沟内侧墙边阴凉处休息,忽 然管沟上方出现坍塌,刘某某未及时跑开,被坍塌的砂石掩埋砸 伤,项目工地人员立即组织施救,将刘某某从坍塌的砂石中挖出 来,项目工地负责人朱某某立即开车将刘道文送往州人民医院, 经州人民医院医生抢救大约 2 小时后,抢救无效死亡。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故应急处置情况 事故发生后,项目负责人朱某某立即组织项目工地工作人员 — 3 — 开展施救,并驾车将刘某某送往博州人民医院进行抢救,温泉县 应急管理局、公安局、xx 乡人民政府等部门领导第一时间赶赴 现场开展事故调查和现场处置工作。 ㈡应急救援评估 事故发生后,各部门事故救援先期响应迅速,现场处置得当, 未发生次生事故,符合相关法律法规及事故处理工作规范的要 求,本次事故应急处置及时、有效。 ㈢善后处置情况 事故发生后,温泉县应急管理局、公安局、xx 乡人民政府、 新疆 xx 有限公司全力开展应急处置工作。各部门和属地镇政府 通力协作、密切配合、应急响应及时、救援行动迅速、善后处理 平稳有序。 ㈣事故瞒报及核查情况 事故发生后,温泉县 xx 乡、县乡村振兴局、县应急管理局 第一时间报温泉县党办政办。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 1 人死亡。刘某某,男,新疆温泉县 xx 乡 xx 村 人。事故造成直接经济损失约为 xx 万元人民币。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 1.直接原因 一是人的不安全行为。事故发生前,刘某某未辨识出管网基 坑侧墙坍塌风险,为了纳凉倚靠在管网基坑侧墙阴凉处,因管网 侧墙土质不稳定,突然发生坍塌,将刘道文掩埋,死者刘某某受 — 4 — 到掩埋和挤压,造成脏器损伤,是造成这起事故的直接原因。二 是物的不安全状态。管沟深度为 2.1 米,属深基坑,事故发生地 段未做安全支护,坍塌时周围无任何安全防护措施。 2.间接原因 新疆 xx 有限公司安全生产责任制落实不到位,未履行安全 管理职责,对员工开展安全生产培训教育不到位,该项目事故当 天在施工时安全员未在现场,未对刘某某进行安全警示提醒,告 知其远离事故风险区域,是发生事故的间接原因。 ㈡事故性质 经事故调查组认定,温泉县新疆 xx 公司“8·29”一般坍塌 事故是一起一般生产安全瞒报事故。 五、对事故有关责任人员和相关单位的处理建议 ㈠建议不予追究的责任人 死者刘某某未辨识出项目工地周边存在的安全风险,违规到 管沟基坑内纳凉,对事故的发生负有直接责任。鉴于刘某某在事 故中死亡,建议不再追究其责任。 ㈡对事故责任人员的处理建议 ⒈孙某,新疆 xx 公司法人,未建立健全并落实本单位全员 安全生产责任制,违反了《中华人民共和国安全生产法》规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》规定,建议由温泉县应急管 理局进行行政罚款。依据《中华人民共和国安全生产法》建议移 交司法机关。 ⒉郭某某,温泉县 xx 乡 xx 乡村振兴项目一标段安全管理员, 未及时排查生产安全事故隐患,在项目施工时不在现场,违反了 — 5 — 《中华人民共和国安全生产法》的规定。依据《中华人民共和国 安全生产法》,建议温泉县应急管理局对其进行行政罚款。 ㈢对有关党员干部的处理建议 ⒈时任温泉县乡村振兴局主要负责人,分管安全生产工作。 该项目为 2022 年乡村振兴局实施的项目,没有充分督促施工企 业严格落实企业安全生产主体责任,检查内容不够全面未能及时 发现建设项目内的隐患,在事故发生后未按照程序书面报告应急 管理部门,对事故瞒报负有领导责任。 ⒉时任温泉县 xx 乡党委副书记、政法书记,作为属地分管 安全生产领导,对项目检查频次低,未能发现项目内的隐患,未 督促企业落实主体责任,在事故发生后未按照程序书面报告应急 管理部门,对事故瞒报负有领导责任。 ⒊时任温泉县 xx 乡党委委员、副乡长,分管乡村振兴工作 城乡建设、项目工程,对项目检查频次低,安全生产监管职责落 实不到位,未能发现项目内的隐患,未督促企业落实主体责任, 在事故发生后未按照程序书面报告应急管理部门,对事故瞒报负 有领导责任。 ㈣对事故责任单位的处理建议 新疆 xx 公司,未定期对员工开展安全教育培训,对本起事 故发生负有管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》, 建议温泉县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》,给 予行政处罚。 ㈤给予相关责任单位的处理建议 — 6 — 1.温泉县 xx 局。作为行业主管部门没有充分督促企业严格 落实企业安全生产主体责任,加强安全生产管理,在事故发生后 未按规定向上级行业部门。 2.温泉县 xx 乡人民政府。作为属地监管人民政府未及时开 展检查,对项目检查频次低,监管人员发现问题不足,在事故发 生负有责任。建议由温泉县人民政府对查干屯格乡人民政府主要 领导进行约谈,责令查干屯格乡人民政府向温泉县人民政府作出 深刻书面检查。 六、事故整改和防范措施 ㈠严格落实企业主体责任。新疆 xx 公司要深刻汲取本起事 故教训,切实落实安全生产主体责任,加强企业安全生产管理, 落实企业项目安全管理制度,加强员工安全教育培训力度,每班 组小队开工前必须召开班前会;组织建立并落实安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防工作机制,发现安全隐患及时整改。 ㈡依法履行“三管三必须”,强化安全生产监管。项目建设 单位应督促企业严格落实企业安全生产主体责任,加强安全生产 管理。督促企业将安全生产管理制度和要求与《中华人民共和国 安全生产法》有效衔接,不断完善安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防机制,及时排查隐患,消强化关键部位和关键环节 的安全管理工作。属地人民政府应加强对属地施工企业的安全监 管,做好企业施工项目安全隐患大排查大整治工作,发现问题及 时整改落实,加大安全宣传教育力度,督促辖区各类建设企业项 目压实安全生产主体责任,坚决防范和遏制各类生产安全事故的 发生。
