新疆XX公司XX林场道路改扩建项目“8·10”坍塌事故调查报告
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— 1 — 新疆xxxxxx有限公司xxx林场道路改扩建项目 “8·10”坍塌一般生产安全 事故调查报告 2024年8月10日9时50分许,在新疆xxxxxx有限公司xxx林场 道路改扩建项目Kxxxx路段施工现场,突发坍塌事故,将施工 人员(孙某、男、身份证号:512225xxxxxxxxxx)掩埋,造成1 人死亡。 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)的有关规定,温泉县人民政府批准成立了由县领导任 组长,县应急管理局、公安局、总工会、县人民检察院、县纪委 监委为成员单位的故调查组,开展事故调查处理工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取 证、技术鉴定、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、 人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提 出了对有关责任单位和责任人员的处理建议。同时,针对事故 原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定,新疆xxxxxx有限公司xxx林场道路改扩建 项目“8·10”坍塌是一起一般生产安全事故。 一、基本情况 ㈠事故相关单位概况。 1.项目建设单位:xx州xxxx局 — 2 — 2.项目施工单位:新疆xxxxxx有限公司。成立于2002年07 月23日,注册地位于新疆xx州xx县xxxx镇,注册资金xxxx万元, 法定代表人为宋某。经营范围包括许可项目:建设工程施工; 建设工程设计;特种设备安装改造修理;道路货物运输(不含 危险货物)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可 开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件 为准)一般项目:物业管理;安全技术防范系统设计施工服务; 建筑材料销售;土壤污染治理与修复服务;电力设施器材销售; 电力设施器材制造;门窗制造加工;门窗销售;金属材料制造; 金属材料销售;特种设备销售;隔热和隔音材料制造;隔热和 隔音材料销售;水泥制品制造;水泥制品销售。(除依法须经 批 准 的 项 目 外 , 凭 营 业 执 照 依 法 自 主 开 展 经 营 活 动 ) 新 疆 xxxxxx有限公司对外投资x家公司,具有xx处分支机构。 3.项目监理单位:新疆xxxxxxx有限公司,成立于2006年10 月17日,注册资金xxx万元,注册地址新疆xx州xx市xx东路北一 巷东一坪xx号,法定代表人杨某。公司经营范围包括:公路工 程乙级监理(在全国范围内从事二、三类公路工程、桥梁工程、 隧道工程项目的监理业务)等。 4.劳务分包方:新疆xxxx有限公司。成立于2015年03月24 日,注册地位于新疆博州xx市xx区街道xx南路xx号xx大厦xx层 xxxx室,法定代表人为李某。经营范围包括建筑劳务分包;建 材销售;建筑工程机械与设备租赁。(依法须经批准的项目, 经相关部门批准后方可开展经营活动)。 — 3 — ㈡项目基本情况。博州xx县xxx林场旅游公路改建项目第xx 标段,起点桩号为 Kxxxx,终点位于Xxxx公路,桩号为Kxxxxx, 路线长度 xxxxkm。公路等级为二级设计时速40km/h、60km/h; 包含涵洞xx道,第xx标段工程总价xxxxxx元 ,本合同段合同工 期为2024年6月4日至2024年10月31日,共计xx个月。 ㈢事故发生前生产情况。博州xx县xxx林场旅游公路改建项 目第xx标段,于2024年6月开始进场施工,事发前该路段正在做 防洪挡墙施工,挖掘机按照项目进度正在挖中间宽度为2米,东 侧和西侧墙面高度为4米,长度为80米左右的沟槽。 ㈣有关单位和人员的合同、劳动关系等情况。死者孙某未 和新疆xxxxxx有限公司以及新疆xxxx有限公司签订劳动合同, 项目部购买了工程建设团体险。 ㈤所在地政府及相关负有职责的部门安全监管情况。事故 发生地为博州xx县xxx林场旅游公路改建项目施工现场,属地为 xx乡,草场使用权为xx州牧民,建设方为博州xxxx局、行业监 管单位为温泉县xxxx局。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故发生经过。2024年8月10日9时许,孙某(死者)和杨 某负责防洪挡墙测量和沟内平整工作,9点50分两人在放完线测 量后,孙某和杨某到沟底开展其他作业,杨某在架设仪器时, 孙某到挖机施工的地方平整沟底,挖机在距离孙某10米处作业, 杨某在距离孙某30米处,杨某在转身拿工具的时候,突发坍塌, 致孙某被掩埋。杨某立即到孙某被埋的位置用铁锹进行救援。 — 4 — 挖机司机也赶到现场,由于施工地点处没有信号,挖机司机用 对讲汇报发生事故,赶快来救人。项目主管张某得到消息后, 立即到达现场,并从其他路段调来挖掘机参与救人。由顾某驾 驶的挖机在挖第二下的时候,将死者的安全帽勾了出来,下方 救援人员立即喊停,将孙某救出时,看到孙某颅骨受损。120救 护车赶到现场,现场医护人员检查后,宣布人员已死亡。 ㈡事故现场情况 1.设计施工图封面 — 5 — 2.设计施工图 3.管沟的现状 — 6 — 4.管沟坍塌的位置 — 7 — ㈢事故应急救援情况。该事故发生后,现场工作人员第一 时间开展救援工作,采取急救措施,并报县政府相关部门。接 到事故报告后,县领导及有关部门高度重视,第一时间赶往事 故现场,指导事故处置工作,做好遇难者家属安抚工作,并达 成协议赔偿,共赔偿丧葬费、供养亲属抚养金、一次性死亡补 助赔偿金、死亡抚恤金等费用,总计xxxx万元。 ㈣应急救援评估。经评估,事故发生后,施工方能够及时 开展救援工作,但未注意方式方法,贸然使用大型机械进行开 挖,对遇难者造成二次伤害,导致孙某颅骨严重受损,当场死 亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 ㈠伤亡人员情况。事故共造成1人死亡,死亡人员:孙某, 男,汉族,xx岁,身份证号:512225xxxxxxxxxx,xx市xx人。 ㈡直接经济损失。共计xxxx万元(不含事故出发),其中 包含有丧葬补助赔偿金、供养亲属抚养金、一次性死亡补助赔 偿金、死亡抚血金等费用。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 1.直接原因。施工现场进行道路防洪挡墙施工,挖挡墙基 础过程中,由于施工未严格按照设计进行施工,施工员强令要 求工作人员违规冒险作业,施工现场基础边坡放坡角度不够, 未做墙面安全支护,且挡土墙最高一侧为4米,超出2米分层施 工要求,加之机械就近作业振动,土质松软,致使沟槽一侧中 — 8 — 间侧墙部位支撑力失衡突发塌方,将正在沟底清土作业的孙某 掩埋造成窒息死亡。 在救援过程中,项目主管张某未考虑人员具体所在位置, 未充分考虑大型机械在救援过程中可能会对人员形成二次伤害, 贸然指挥大型机械开挖救援,导致孙某颅骨受损。 2.间接原因。施工方未严格按照施工方案落实安全管理职 责,施工时项目安全员、监理均不在现场履职,挡墙两侧疏松 土质未做防护处理,未将存在坍塌风险告知从业人员。 ㈡事故性质 经事故调查组认定,新疆xxxxxx有限公司温泉县xxx林场道 路改扩建项目“8·10”坍塌一般安全生产事故是一起安全生产 责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠对相关责任人员的处理建议 张某,新疆xxxxxx有限公司该项目负责人,当天的值班项 目经理,其所负责项目发生安全生产事故,未严格按照管沟施 工方案落实安全管理职责,未及时对管沟两侧疏松土质进行防 护处理;未能严格按施工方案的相关要求落实责任,施工现场 管理混乱,安全意识淡薄,对事故发生负有重要管理责任。根 据《安全生产法》第九十五条第一款的规定,建议温泉县应急 管理局对负责人处上一年度收入40%的罚款,并移送司法机关。 赵某,新疆xxxxxx有限公司技术员,负责现场技术指导和 对作业人员进行安全技术交底。未认真履行安全技术交底工作 — 9 — 职责,未结合现场实际情况,及时调整基础边坡放坡角度,未 及时向作业人员书面作出说明,挡墙高度超过2米,未采取放坡 或支护措施,存在重大隐患。依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条的规定,建议温泉县应急管理局处上一年年收 入20% 的罚款,并移送司法机关。 黄某,新疆xxxxxx有限公司安全员,负责现场安全工作, 和新进员工三级教育培训。未认真履行安全生产工作职责,施 工期间不在现场,对现场存在的重大隐患,未及时提出整改意 见,未督促现场人员开展整改。对事故发生负有重要管理责任, 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六的规定,依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议温泉 县应急管理局对其处上一年年收入20% 的罚款。 ㈡给予党纪、政务处分人员建议 麻某,县xxxx局党组成员、副局长,负责安全生产工作, 对该项目负监管责任。在日常检查中,隐患排查不到位,未及 时督促企业开展隐患排查整改工作,未督促项目施工方落实主 体责任,建议县xxxx局给予提醒谈话。 ㈢对事故责任单位的处理建议 1. 新疆xxxxxx有限公司,在该起事故中负管理责任,根据 《安全生产法》第一百一十四条之规定,建议县应急管理局对 新疆xxxxxx有限公司处以xxx万元行政处罚。 2. 新疆xxxxxxx有限公司,在该起事故中监理职责棚架,根 据 《 安 全 生 产 法 》 第 一 百 零 一 条 第 四 款 之 规 定 , 责 令 新 疆 — 10 — xxxxxxx有限公司有限公司限期整改,并由县应急管理局对该公 司处以xx万元的行政处罚。 ㈣给予相关政府单位的处理建议 1.温泉县xxxx局,作为行业监管部门,对该项目安全生产 工作监管不力,未有效督促项目部做好施工现场安全防护措施 和隐患排查整治,对xxx林场公路改扩建项目安全生产工作监督 管理不严。建议其向温泉县人民政府作出深刻书面检查。 2.州xxxx局,对道路施工项目安全生产监督管理不到位。 建议州应急管理局依法追责。 六、事故整改和防范措施 该事故暴露出施工单位安全生产主体责任履行不到位,安 全意识淡薄,行业部门监管责任缺失,为吸取事故教训,确保 生产安全,提出以下建议: ㈠新疆xxxxxx有限公司,应当深刻汲取事故教训,健全并 有效落实本单位安全生产主体责任,确保各级负责人、安全管 理人员、作业人员都有效落实各项安全生产规章制度和操作规 程。制定安全教育培训计划并认真组织实施,加强施工现场安 全管理和隐患排查治理工作力度。 ㈡新疆xxxxxxx有限公司,加强安全监管力度,严格执行和 落实国家,自治区、自治州相关监理工作要求,监督施工单位 履行好安全生产主体责任,对施工现场以及施工人员相关安全 措施的落实予以监管。 ㈢温泉县xxxx局,扎实推进安全生产隐患大排查大整治专 — 11 — 项行动,以“从根本上消除事故隐患,有效遏制重特大事故” 为根本点,加强桥梁隧道、重点生产建设项目隐患排查治理, 严格落实防泥石流、防坍塌、防坠落等安全措施,坚决防范和 遏制生产安全事故发生。 ㈣州xxxx局,要以此次事故为契机,继续开展深入开展大 排查大整治工作,构建安全监管长效机制,强化在建重点建设 项目工程现场安全管理,抓好在建特长隧道、地质条件复杂隧 道、涵洞、大长桥梁等高风险施工作业,严防道路交通领域各 类生产安全事故发生。
