温泉县XX公司“9·4”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 2021 年温泉县 xxx公司“9·4”一般高处坠落 事故调查报告 2021 年 9 月 4 日 10 时 50 分许，温泉县 xxx 公司在 xxx 洗 浴中心内部维修墙面粉刷期间，发生一起高处坠落事故，施工员 单某某高处坠落，造成 1 人死亡。 根据《关于开展自治区安全生产瞒报事故“大起底”的通知》 （新安办〔2024〕31 号）精神，依据《中华人民共和国安全生 产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（主席令 196 号）等有关规定，对“大起底”核查出的事故进行提级调查， 博州人民政府组织成立由博州人民政府副州长吾尔肯担任组长， 博州应急管理局党委书记、副局长谢诚担任副组长，州住建局、 州公安局、州交通运输局、州水利局、州工信局、州畜牧兽医局、 温泉县人民政府为成员单位的故调查组，开展事故调查处理工 作。 事故调查组要坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 技术鉴定、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤 亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露 出的问题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，2021 年 xxx 公司“9·4”xxx 洗浴中心内 — 2 — 部维修一般高处坠落事故是一起因施工安全管理缺失、安全生产 培训不到位，施工人员高处作业未佩戴安全帽、安全绳，违章作 业，造成 1 人死亡的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠事故发生单位基本情况 温泉县 xxx 公司，法定代表人李某某。经营范围包括：旅 游资源开发、房地产开发；洗浴服务、健身休闲、餐饮服务，食 品零售、体育用品零售、纺织品零售、鞋帽零售；住宿服务。 ㈡建设单位基本情况 温泉县 xxx 公司，法定代表人宋某某，经营范围：房屋建 筑工程施工总承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级、建筑装 修装饰工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、建筑用砂 开采与销售。 ㈢项目基本情况 温泉县 xxx 公司开展内部维修墙面粉刷等施工内容。 ㈣相关协议签订情况 2021 年 8 月 31 日，施工人员涂料工 7 人，到达温泉县 xxx 公司装修场地现场进行粉刷作业，均未签订劳动合同。 二、事故发生经过及应急救援情况 ㈠事故发生经过 — 3 — 2021 年 9 月 4 日 10 时 50 分许，温泉县 xxx 公司内部维修 施工现场，涂料工人单某某在 xxx 公司内部西侧为房顶钢架（高 十二米）处涂防护油漆时，未将安全绳锁扣在房顶钢架的情况下 进行高处作业。不慎踩空造成失足坠落，现场人员发现后立即报 警，并呼叫救护车将单某某送往博州人民医院救治。 ㈡事故应急处置情况 1.事故发生后，现场管理人员通过电话向宋某某汇报发生事 故，同时拨打 120 电话，11 时 00 分左右救护车到达事故地点， 送往温泉县人民医院抢救，11 时 40 分左右经温泉县人民医院将 伤者转移至博州人民医院路途中单某某已无生命体征。 2.接事故报告后，温泉县应急管理局、公安局，属地政府立 即赶赴现场，了解事故发生经过及现场情况，开展事故调查和现 场处置工作。 ㈢应急救援评估 事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得 当，未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的 要求，本次事故应急处置及时、有效。 ㈣善后处置情况 事故发生后，县应急管理局、公安局、温泉县 xxx 公司全 力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳定事件。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 — 4 — ㈠伤亡人员情况：事故共造成 1 人死亡。死者单 XX，男， 汉族，XX 岁，身份证号：411402XXXXXXXXXX，经过多方协 调，死者善后处理及赔偿问题已经得到正常解决。 ㈡事故造成直接经济损失 xxx 万元。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 1.直接原因 施工人员单某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，在施 工时将安全绳锁扣房顶钢架的情况下进行高处作业。建筑施工人 员违规安装脚手架，脚手架未按操作规程进行固定，造成施工人 员高处坠落的生产安全事故。 2.间接原因 一是温泉县 xx 公司将内部钢架结构除锈项目私自承包给无 建设项目承包资质的包工头，因安全生产管理职责履行不到位， 未对作业人员进行安全生产知识的教育和培训、未制定安全操作 规程、未开展施工现场安全检查工作和落实安全措施、未督促教 育从业人员正确佩戴和使用安全防护用品、未严格按照 JGJ59-2011《建筑施工安全检查标准》JGJ80-2016《建筑施工高 处作业安全技术规范》之规定，对脚手架操作平台进行安装，验 收和使用。 二是施工人员未参加高处作业操作培训，无证上岗从事高 处作业，未掌握本岗位的安全操作技能和安全操作规程，未掌握 — 5 — 事故应急处理措施，建设项目负责人宋某某未对作业人员从业资 质进行核查。 三是建设项目承建方未对该项目编制专项施工方案，作业 前未对设备设施进行安全检查。未根据该建筑工程的特点制定相 应的安全技术措施并严格执行。 ㈡事故性质 经调查认定，2021 年温泉县 xx 公司“9·4”高处坠落事故是 一起一般生产安全事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员 单某某，男，身份证号：411402xxxxxxxxxxxx，注意力不 集中，施工人员单某某未参加高处作业操作培训，无证上岗从事 高处作业，不掌握本岗位的安全操作技能和安全操作规程，未系 好安全绳，未佩戴安全帽，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责 任追究。 ㈡对相关责任人员的处理建议 1.对温泉县 xx 公司主要负责人，未正确履行安全管理职责， 对现场管理不到位，实施本单位安全生产规章制度和操作规程不 到位；落实本单位安全生产教育和培训计划不到位；未及时消除 生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产 法》，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》， 建议温泉县应急管理局对其进行行政处罚。 — 6 — 2.对温泉县 xx 公司现场施工安全管理人员，未正确履行安 全管理职责，对现场管理不到位，实施本单位安全生产规章制度 和操作规程不到位；落实本单位安全生产教育和培训计划不到 位；未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和 国安全生产法》，建议温泉县应急管理局对其进行行政处罚。 ㈢对事故责任单位的处理建议 1.温泉县 xx 公司。未严格落实安全生产主体责任，未督促 从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全告知 缺项，隐患排查缺失，安全管理缺失。对事故发生负有责任。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，建议温泉县应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》给予行政处罚。 2.温泉县 xx 公司。未严格落实安全生产主体责任，未督促 从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全告知 缺项，隐患排查缺失，安全管理缺失。对事故发生负有责任。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》，建议温泉县应急管 理局依据《中华人民共和国安全生产法》,给予行政处罚。 ㈣给予相关责任单位的处理建议 1.温泉县 xx 局。作为行业监管部门，未按照“三管三必须” 的原则，对该项目安全生产工作监管不力，未有效督促项目部做 好施工现场安全防护措施、施工人员正确使用安全防护用品；未 认真督促项目部落实安全隐患排查整治；未对温泉 xx 公司的安 — 7 — 全生产工作进行监督管理，在事故发生后未按照程序书面报告应 急管理部门，对事故负有重要部门监管责任。 2.温泉县 xx 镇人民政府。未有效督促施工项目做好施工现 场安全防护措施、施工人员正确使用劳保用品；未认真督促项目 落实施工安全管理措施、开展安全隐患排查整治；未对温泉县 xx 公司的安全生产工作进行监督管理。对事故负有重要属地监 管责任，且在事故发生后未按照程序书面报告应急管理部门。 六、事故整改和防范措施 ㈠严格落实企业安全生产责任。温泉县 xx 公司。应与外包 单位第一时间签订合同，落实购买工伤保险、安全生产责任险。 严格落实三级安全教育，提升作业人员安全意识。加强对现场施 工区域管理，强化区域巡查、巡检，及时发现和处理安全隐患， 发现违规冒险作业及时制止，防止事故的发生。加强施工现场的 监控和管理，设置明显的安全警示标志和防护设施，确保施工现 场整洁有序，坚决杜绝违规施工。温泉县 xx 公司。要定期组织 工作人员开展安全生产三级教育培训工作。施工现场必须安排专 门的安全员做好现场管理和隐患排查整改。严格落实项目施工安 全生产管理制度，发现问题及时上报主管部门，不断完善应急预 案，做好突发事件应急演练工作。 ㈡严格行业和属地监管。行业主管部门要深入分析建筑施 工各类工程安全生产风险管理的特点、规律，开展“防高坠”专项 整治行动，逐企业、逐项目排查房屋建筑和市政工程中高处作业 — 8 — “安全帽、安全绳、安全网”基本防护设施配置情况，督促施工企 业定期开展全员安全岗位培训和事故风险分析，观看警示教育 片，坚决防范类似事故的发生。属地政府要持续对辖区建设项目 施工现场开展安全隐患大排查，切实落实属地安全监管职责，有 效遏制事故发生。