温泉县XX公司XX场供热站“5·8”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 2022 年温泉县 xx 有限公司某场供热站“5·8” 一般高处坠落事故调查报告 2022 年 5 月 8 日 11 时 40 分许，在温泉县 xx 有限公司某场 供热站，维修人员对该公司锅炉房房顶彩钢板进行维修时，其一 名临时雇佣人员，因操作不当，不慎高处坠落，造成 1 人死亡的 生产安全事故。直接经济损失 xxx 万元。 依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）等有关规定，由温泉县人民政府开展事故调查处理工作。 事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 人员问询等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直 接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任 单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问 题，提出了事故防范措施建议。 事故调查组认定，温泉县 xx 有限公司某场供热站 2022 年 “5·8”一般高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠事故发生单位情况 1.建设单位：温泉县 xx 有限公司成立于 2016 年 10 月 31 日， — 2 — 统一社会信用代码：91652723xxxxxxxxxx，注册地位于新疆 xx 州 xx 县 xxxx 乡原中学院内，法定代表人为李某，经营范围：包 括热力生产和供热、热力管网维修与安装。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动）此维修项目是该公司 临时招聘维修小组工作人员开展。 2.人员概况： 李某，男，汉族，身份证号码：652722xxxxxxxxxxxx ，系 温泉县 xx 有限公司法人。 常某，男，汉族，身份证号码：652701xxxxxxxxxxxx，系温 泉县 xx 有限公司合伙人。 许某，男，汉族，身份证号码：652722xxxxxxxxxxxx，系温 泉县 xx 有限公司合伙人。 ㈡项目基本情况 因温泉县 xx 有限公司锅炉房房顶年久失修，常年漏雨漏水， 为保证热力公司内锅炉房能正常运转，该公司负责人李某找来务 工维修小队，对热力公司锅炉房的彩钢板进行更换维修，房顶彩 钢板维修面积有 xxxm²左右。 ㈢相关协议签订情况 2022 年 5 月 3 日温泉县 xx 有限公司雇佣务工维修小队 5 人， 对锅炉房房顶彩钢板进行维修，双方达成口头协议，未签订正式 合同。其中维修小队内常某某和常某是叔侄关系，死者常某临时 被邀请帮忙维修，是工作小队的临时维修工作人员。 — 3 — ㈣事故发生经过 2022 年 5 月 8 日 11 时 40 分左右，温泉县 xx 有限公司合伙 人常某某与临时聘用人员韩某某、常某、艾某某、迪某某等 5 人 对该公司某场供热站锅炉房房顶西北角高 8.42 米处房顶彩钢板 进行维修作业。施工过程中常某在无任何安全防护措施的情况下， 通过锅炉房东侧上煤的梯子爬到屋顶，走到彩钢板需要维修的位 置进行施工作业时，因房顶彩钢板生锈腐蚀无法承受其重量，彩 钢板破裂导致常某从房顶坠落。常某某发现常某从锅炉房房顶坠 落后，让韩某某迅速下去查看常某的情况。2022 年 5 月 8 日 11 点 45 分左右，常某某边拨打 120 急救中心电话请求救援边赶到 常某坠落的位置，对常某进行心肺复苏抢救，施工人员艾某某打 电话通知常某的父亲赶往现场，韩某某把车开到现场，由常某的 父亲、常某某、韩某某三个人将常某架到车上，开车往温泉县方 向前行，到某镇大桥处与 120 救护车相遇，医护人员迅速将常某 抬到救护车上实施原地抢救，因抢救无效死亡。 图 1：事故遇难者高处坠落房顶的位置。 — 4 — 图 2：事故遇难者高处坠落地面的位置。 ㈤事故现场勘验情况 事故发生地为温泉县 xx 有限公司老厂房的西北角处，该厂 房层高约 8.42m，屋顶面积约 xx 平米左右。房顶彩钢板缺口处 为维修人员坠落位置，东西宽 xxcm，南北长 xxcm，类似于一个 不规则圆口，除此外房顶处其他位置完好，维修作业人员站在锅 炉房彩钢板房顶上对年久失修的彩钢板更换维修作业时坠落。维 修作业人员常某在温泉县 xx 公司某场锅炉房西北侧房顶高 8.42 米处位置坠落至地面，地面可见大量血液和煤灰，南侧是停用锅 炉。事故发生时人员未佩戴安全帽、未系安全绳，作业面正下方 未设置安全防护兜网。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故应急处置情况 事故发生后，温泉县某场管委会、温泉县 xx 局、县 xx 局、 县 xx 局及某场派出所等单位相关人员立即赶赴现场，开展现场 应急处理，并进行事故调查取证，了解事故发生经过及现场情况， — 5 — 开展事故处置工作。 ㈡事故应急处置评估 事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当， 符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求，本次事故应急处 置及时、有效，未发生次生事故灾害，没有发生新的人员伤亡， 本次事故应急处置及时、有效。 ㈢善后处置情况 事故发生后，县 xx 局、xx 局、xx 局、某场管委会、温泉县 xx 有限公司全力做好遇难者家属安抚和赔偿工作，未发生不稳 定事件。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 1 人死亡。死者常某，男，汉族，为临时雇佣工 作人员。事故造成直接经济损失共计 xxx 万元。 四、事故原因和事故性质 ㈠事故发生的原因 ⒈直接原因 务工人员安全意识淡薄，对需要维修的锅炉房房顶作业安全 风险辨识不足，在维修作业前未对施工区域的彩钢板强度进行测 试，没有及时识别作业场地的彩钢板本身受雨水腐蚀、年久失修， 承载力不足。作业时在未佩戴安全绳、安全锁扣、安全帽、未搭 设安全网的情况下，违反高处作业安全操作规程，没有严格按照 施工工艺流程施工，作业人员在防护设施不全，违规开展维修作 — 6 — 业时，不慎发生高处坠落致死，是事故发生的直接原因。 ⒉间接原因 温泉县 xx 有限公司未严格落实安全生产主体责任，未督促 从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未严格按 照国家施工标准在周围安装安全网、安全防护绳等安全措施，未 按规定对作业人员进行安全技术交底，未履行安全管理职责，对 危险性较大作业无安全管理人员监督，未及时制止和纠正违章冒 险作业，未及时采取有效措施消除生产安全事故隐患。是导致此 次事故的间接原因。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员 常某，男，群众，身份证号：652701xxxxxxxxxxxx，在未辨 识需要维修锅炉房房顶的安全风险、未佩戴安全绳、安全帽、未 搭设安全网的的情况下，违规开展维修作业，不慎从屋顶坠落致 死，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。 ㈡对相关责任人员的处理建议 李某，男，群众，温泉县 xxxx 有限公司法人兼现场负责人， 企业安全生产第一责任人，未正确履行安全管理职责，对现场管 理不到位，实施本单位安全生产规章制度不到位；未制定本单位 安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控 和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时消除生产安全事故隐 患，对事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民 — 7 — 共和国安全生产法》，对事故发生负有重要责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》，建议由温泉县应急管理局对其进行行政 处罚。 ㈢对有关干部的处理建议 ⒈麻某，男，时任温泉县 xx 局党组成员、副局长，存在对 监管企业履职不到位的问题，在事故发生后对事故性质认定非生 产安全事故，对瞒报事故负有领导责任，建议由纪委监委对其进 行诫勉谈话。 ⒉王某，男，时任温泉县某场党委副书记、政法书记，存在 履职不到位的问题，在事故发生后对事故性质认定非生产安全事 故，对瞒报事故负有领导责任，建议由纪委监委对其进行诫勉谈 话。 ㈣对事故责任单位的处理建议 温泉县 xx 有限公司，未严格落实安全生产主体责任，未督 促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全告 知缺项，隐患排查缺失，安全管理缺失，未对从业人员购买工伤 保险、安全生产责任险。对事故发生负有责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》，建议由温泉县应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》第对其给予行政处罚。 ㈤给予相关责任单位的处理建议 1.行业监管部门，“三管三必须”的责任未落实到位，对供热 领域检维修工作监管不力，未有效督促施工单位做好施工现场安 — 8 — 全防护措施、施工人员正确使用安全防护用品；未认真督促项目 部落实安全隐患排查整治；未对温泉县 xx 有限公司的安全生产 工作进行监督管理。履行属地管理职责不力，在事故发生后对事 故性质认定不准确，对事故负有重要属地监管责任。建议由温泉 县人民政府对温泉县 xx 局主要领导进行约谈，责令温泉县 xx 局 向温泉县人民政府作出深刻书面检查。 2.某场管委会。未有效督促施工项目做好施工现场安全防护 措施、施工人员正确使用安全防护用品；未认真督促项目部落实 施工安全管理措施、开展安全隐患排查整治；未对温泉县 xx 有 限公司的安全生产工作进行监督管理。履行属地管理职责不力， 在事故发生后对事故性质认定不准确，对事故负有重要属地监管 责任。建议其向温泉县人民政府作出深刻书面检查。 六、事故整改和防范措施 ㈠压实企业主体责任。施工单位要加大对现场施工人员的教 育培训力度，完善教育培训考核机制，根本上提高作业人员安全 意识，提升安全管理人员管理水平，强化作业人员自我防护意识 和规范作业的能力。要认真落实安全生产责任制及操作规程，积 极进行安全巡查及安全培训教育，及时消除事故隐患。加大巡查、 检查力度，严格按照危大工程要求落实项目负责人现场履职、带 班制度，配齐、配强专职安全管理人员，确保操作规程的遵守和 安全措施的落实。提高施工现场的安全管理水平，加强风险辨识， 在易发生生产安全事故的施工现场，设置警戒区域，悬挂警示标 — 9 — 志，设置专人进行现场指挥，避免此类事故发生。 ㈡强化行业和属地监管。行业监管部门要进一步落实行业监 管责任，牢固树立安全生产责任意识，特别是对各类建设施工、 维修、装修、动火作业、高处作业等企业开展隐患排查治理，组 织人员对各施工建设项目的关键环节、关键工序开展安全检查， 发现问题及时督促整改，压紧压实施工企业主体责任，督促落实 各项管理措施，及时消除安全隐患，督促施工单位切实落实安全 生产主体责任，严格执行相关法律法规和国家标准、行业标准的 规定，认真履行各项安全生产管理职责，保障全县住建施工领域 安全生产形势持续向好。属地要进一步落实属地安全监管责任， 对辖区各领域定期开展安全巡查检查，动态掌握辖区企业生产经 营情况，要汲取此次事故教训，定期组织辖区企业负责人、安全 管理人员开展安全生产教育培训工作，大力宣传安全生产相关法 律法规，提高企业安全生产重视程度，完善各项安全管理制度， 坚决遏制类似事故的发生。 ㈢强化党委、人民政府的安全生产责任。要树立正确的政绩 观，在事故信息报告方面无条件地支持行业主管部门和负有安全 监管职责的部门依法履行事故报告职责，坚决取缔事故信息报送 过程中人为增加的信息“审核、把关”环节、减少工作壁垒。对迟 报、瞒报的直接责任人和负有管理、领导责任的人员依规依纪依 法严肃追究责任。要始终把安全生产工作摆到重要位置，督促县 政府进一步排查安全生产监管盲区，组织本级安委会成员单位在本 — 10 — 辖区开展各领域安全生产大排查大管控大整治和重点行业领域风 险辨识管控隐患排查治理，整治一批违法违规企业。督促各乡镇场、 各安全监管部门始终坚持生命至上、安全第一的发展理念，认真学 习习近平总书记关于安全生产的重要论述和对安全生产做出的重 要指示批示精神，强化抓好安全生产的政治自觉、思想自觉和行动 自觉，不断强化安全生产的红线底线意识，坚决扛起防范遏制各类 生产安全事故的责任。