温泉县XX公司“8·20”一般高处坠落事故调查报告
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— 1 — 2023年温泉县xx 公司“8·20”一般高处 坠落事故调查报告 2023 年 8 月 20 日 10 时 30 分许，在温泉县 XX 镇 XX 酒店 水疗馆吊顶维修中，维修人员（谭某）从架子上掉落，头部着地， 造成 1 人死亡，直接经济损失 xxx 万元。 依照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《新疆维吾尔自治区生 产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）等有关规定，由温泉县人民政府开展事故调查处理工作。 事故调查组要坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查 取证、综合分析等方式，查明了事故经过、原因，认定了事故性 质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提 出了事故防范和隐患整改措施建议。 事故调查组认定，温泉县 xx 镇 xx 酒店“8·20”一般高处 坠落事故是一起因施工安全管理缺失，维修人员安全意识淡薄造 成的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 ㈠项目基本情况 温泉县 xx 酒店水疗馆位于 xxx 县环山路和环城路交叉口东 北处，总投资 3.5 亿元，占地面积 2.16 万平方米，主要建设一座 — 2 — 四星级商务酒店，涵盖 5 栋单体客房、餐厅、休闲娱乐等设施。 事发时该项目事发位置正在进行吊顶维修作业。 ㈡事故相关单位情况 ⒈建设单位：温泉县 xx 水疗馆。 ⒉施工单位：新疆 xx 公司，法定代表人：张某某，类型： 有限责任公司（自然人独资），成立日期：2015 年 03 月 24 日， 统一社会信用代码：91652701xxxxxxxx，经营范围：建筑劳务分 包；建材销售；建筑工程机械与设备租赁。(依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。 ㈢相关协议签订情况 2023 年 8 月 19 日，新疆 xx 公司劳务分包人王某某联系死 者谭某到温泉县 xx 水疗馆开展天花板维修作业，为临时雇佣， 没有签订劳务合同，没有购买保险。 ㈣事故时天气情况 事发当天天气情况：温度 26℃；相对湿度 37％；风向北风； 天气晴。 二、事故应急处置及评估情况 ㈠事故发生经过 2023 年 8 月 20 日 10 时 30 分许，维修人员谭某到达温泉县 xx 镇 xx 酒店水疗馆工地，在维修吊顶过程中，谭某应先铺设木 方再铺设木板，但谭某未铺设木板就踩在木方和钢管上，导致木 方断裂从高 6 米的铁架坠落，随即，距离事故地点最近点位的其 — 3 — 余维修人员钟某某、陈某某、陈某某等人跑去看谭某的伤势，到 谭某身边时看到他平躺在水泥地上，耳部、嘴巴、鼻子、头部一 直在流血，于是一名工友立即拨打 120 急救电话，救护人员抵达 现场进行了大概 40 分钟的抢救，经抢救无效死亡。 ㈡事故应急救援情况 1.事故发生后，离点位最近的工人钟某电话告知劳务分包人 王某某现场情况。并立即拨打 120 和 110，救护车到达事故地点， 后经抢救无效死亡。 2.接事故报告后，温泉县应急管理局、公安局等职能部门和 属地 xx 镇人民政府领导立即赶赴现场，了解事故发生经过及现 场情况，分工开展现场应急处置、死者家属安抚和善后等工作。 ㈢应急救援评估 事故发生后，各部门事故救援先期响应迅速，现场处置得当， 未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求， 本次事故应急处置及时、有效。 ㈣善后处置情况 事故发生后，xx 镇 xx 酒店全力做好遇难者家属安抚和赔偿 工作，未发生不稳定事件。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 1 人死亡。死者谭某，男，汉族，身份证号： 513901xxxxxxxxxxxx，四川资阳人，为酒店建设维修人员。事故 造成直接经济损失 xxx 万元。 — 4 — 四、事故原因和事故性质 ㈠直接原因 谭某安全意识淡薄，在水疗馆吊顶维修过程中，在未佩戴安 全带、未正确佩戴安全帽、未按要求先铺设木方再铺设木板和无 登高作业证情况下，违规开展作业，在铺木方过程中脚踩位置木 方断裂，随即从 6 米高处坠落，直接导致事故发生。 ㈡间接原因 新疆 xx 有限公司作为维修施工单位，对施工现场的安全管 理不到位，对作业工人安全教育培训交底不到位，未教育和督促 作业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，未指定专 职安全生产管理人员进行安全检查与协调，未监督维修人员佩戴 安全帽及安全绳。是此起事故发生的间接原因。 ㈢事故性质 经调查认定，温泉县 xx 尔镇 xx 酒店“8·20”一般高处坠 落事故是一起生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 ㈠免于追究责任人员 谭某，安全意识淡薄，未严格执行安全操作规程，鉴于其已 在事故中死亡，建议免于责任追究。 ㈡对事故责任人员的处理建议 张某，男，新疆 xx 公司负责人，未正确履行安全管理职责， 对现场管理不到位，实施本单位安全生产规章制度和操作规程不 — 5 — 到位；落实本单位安全生产教育和培训计划不到位；未及时消除 生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》，建 议温泉县应急管理局对其处以行政罚款。 ㈢对事故责任单位的处理建议 新疆 xx 公司。未严格落实安全生产主体责任，未督促从业 人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，安全告知缺项， 隐患排查缺失，安全管理缺失。对事故发生负有责任。其行为违 反了《中华人民共和国安全生产法》,建议温泉县应急管理局依 据《中华人民共和国安全生产法》对其给予行政处罚。 ㈣对有关党员干部的处理建议 ⒈付某某，男，时任温泉县住建局副局长，分管安全生产工 作，没有充分督促企业严格落实企业安全生产主体责任，检查内 容不够全面未能及时发现建设项目内的隐患，在事故发生后未按 照程序书面报告应急管理部门。责令作出深刻书面检查。 ⒉巴某某，男，时任温泉县 x 镇武装部部长，作为属地分管 住建领导，未能发现项目内的隐患，未督促企业落实主体责任， 在事故发生后未按照程序书面报告应急管理部门。责令作出深刻 书面检查。 ㈤给予相关责任单位的处理建议 ⒈温泉县 xx 局。作为行业主管部门没有充分督促企业严格 落实企业安全生产主体责任，加强安全生产管理，在事故发生后 — 6 — 未按照规定向上级行业部门。责令温泉县 xx 局向温泉县人民政 府作出深刻书面检查。 ⒉温泉县 xx 镇人民政府。作为属地政府未及时开展检查， 对项目检查频次低，监管人员发现问题不足，在事故发生后未按 照规定报告事故。建议由温泉县人民政府对 xx 镇人民政府主要 领导进行约谈，责令 xx 人民政府向温泉县人民政府作出深刻书 面检查。 六、事故整改和防范措施 ㈠切实落实企业安全生产主体责任。新疆 xx 公司要与外包 单位第一时间签订合同，购买工伤保险、安全生产责任险。严格 落实三级安全教育，提升作业人员安全意识。加强施工现场安全 管理，加强对现场施工区域管理，强化区域巡查、巡检，把安全 措施落实到作业面和操作一线人员，不断增强作业人员自身安全 防护意识，杜绝施工现场的“三违”行为。及时发现和处理安全 隐患，发现违规冒险作业及时制止，防止事故的发生。 ㈡加强施工现场管理。各建筑施工企业要深刻吸取此次事故 教训，务必深以为戒，举一反三。进一步规范本单位各项安全生 产管理活动，建立、健全并严格落实安全生产责任制，认真仔细 查找施工作业现场存在的生产安全隐患，从严查处施工作业过程 中出现的违规作业行为，对各类安全隐患和违法违规行为采取 “零容忍”的态度。 ㈢严格落实监管职责。行业主管部门及属地人民政府要严格 — 7 — 按照三年专项整治工作的要求，深入查找在日常履职和监管过程 中的不足和疏漏，根据隐患类型和风险等级，进一步细化监管举 措。温泉县住建局应督促企业严格落实企业安全生产主体责任， 加强安全生产管理。督促企业将安全生产管理制度和要求与新 《中华人民共和国安全生产法》有效衔接，不断完善风险隐患双 重预防机制，及时排查隐患，强化关键部位和关键环节的安全管 理工作。博格达尔镇人民政府要对辖区建设项目施工现场开展一 次安全隐患大排查，切实落实属地安全监管职责，有效遏制事故 发生。