新源县那拉提镇“9•1”自建民宿混凝土板塌落事故调查报告
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新源县人民政府事故调查组 2024 年 12 月 一、基本情况………………………………………………………………1 （一）自建民宿基本情况…………………………………………………1 （二）施工发包、承包情况………………………………………………4 （三）施工安全管理情况…………………………………………………5 （四）事故现场基本情况…………………………………………………5 （五）其他影响因素………………………………………………………8 二、事故发生经过及应急处置情况………………………………………8 （一）事故发生经过………………………………………………………8 （二）事故应急救援和处置情况…………………………………………9 （三）事故善后情况………………………………………………………9 （四）应急处置评估…………………………………………………… 10 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失………………………………10 （一）伤亡人员情况……………………………………………………10 （二）直接经济损失…………………………………………………… 10 四、事故原因及性质认定……………………………………………… 10 （一）事故发生的原因………………………………………………… 10 （二）事故性质认定…………………………………………………… 12 五、事故暴露的主要问题……………………………………………… 12 （一）施工队法治意识不强…………………………………………… 12 （二）建房户法律和安全意识淡薄…………………………………… 12 （三）相关部门未形成有效的执法合力……………………………… 12 六、对事故有关责任人员的处理建议………………………………… 13 七、下一步整改措施及建议…………………………………………… 14 第 1 页 共 16 页 2024 年 9 月 1 日 18 时许，新源县那拉提镇那拉提社区 发生一起自建民宿混凝土板塌落事故，造成 2 人死亡，直接 经济损失约 237 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）《中华人民共和 国城乡规划法》《建筑工程施工许可管理办法》等相关法律 法规，新源县人民政府成立了由县应急管理局牵头，住建局、 自然资源局、公安局、总工会、那拉提镇人民政府等相关部 门和行业技术专家参与的新源县那拉提镇“9·1”一般坍塌事 故调查组（以下简称“调查组”），对该起事故进行调查。 调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、 人员问询、专家论证、座谈交流、综合分析等方式，查明了 事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况， 认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建 议。同时，针对事故原因和暴露出的问题，总结了事故主要 教训，提出了事故防范措施建议。 经事故调查组认定，该事故是一起因自建民宿房主违规 建设，施工承包人在组织工人拆模施工过程中，因施工人员 不熟悉现场施工环境和顶板混凝土结构，拆模过程中冒险作 业，导致混凝土板塌落，造成亡人的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）自建民宿基本情况 1、自建民宿房主：陈某某，男，汉族，现年 48 岁，户 第 2 页 共 16 页 籍所在地：新源县新源镇恰普河路 57 号农机局家属院 3 单 元 102 室。 2、自建民宿申请建设审批情况：自建民宿建设位置位 于新源县那拉提镇那拉提社区幸福路五巷 012 号；2023 年 2 月，陈某某向那拉提镇人民政府提交建房申请，根据那拉提 镇人民政府和新源县自然资源局的相关规定，陈某某提交了 房屋效果图并按相关要求进行了修改，按照那拉提镇总体规 划有关要求，该民宿需新源县规委会审核通过后才能办理其 他相关手续。2023 年 8 月，该民宿项目在提交县规委会审核 时未通过，2023 年 9 月，陈某某私自在该地块修建民宿，因 未取得建设工程规划许可证，那拉提镇人民政府有关工作人 员得知后于 2023 年 10 月向其口头通知停工，该项目违建行 为于 2023 年 11 月被制止，项目停工时房屋建筑两层主体已 经完工(事发时现状为地下一层，地上三层框架柱正在施工)。 2024 年 6 月，陈某某为掩盖建有地下室这一事实，安排 施工承包人何某某将地下室入口用模板搭建、浇筑混凝土板 的方式进行掩盖，搭建时混凝土板内部未绑扎钢筋，也未与 周边墙体、楼板、踏步搭接，同时将地下室入口用砖墙封堵， 便于后期启用地下室时方便拆除，导致该模板和混凝土存在 潜在的安全隐患。2024 年 7 月，县自然资源局工作人员对违 建行为现场取证，陈某某向县自然资源局有关工作人员自述 没有建地下室，县自然资源局根据有关法律法规对未取得建 设工程规划许可证进行建设的行为进行了处罚，陈某某在缴 纳 14.0431 万元罚款后，县自然资源局于 2024 年 8 月 26 日 第 3 页 共 16 页 向其补发了建设工程规划许可证（建字第 654125202400113 号），建设工程规划许可证载明建设项目名称为：民宿，建 设规模为：1671.8 ㎡(地上二层、砖混结构)，并明确备注： 超过 300 平方米以上的需办理施工许可证，此证不作为开工 依据，该证有效期一年。经现场查看，该规划许可证注明的 建设规模为：1671.8 ㎡（经现场测算为：3237.6 ㎡，因没有 使用专业设备测量，与准确的建筑面积存在细微误差），与 实际不符；注明的层数为：地上二层（但现场查看为：地下 一层，地上三层），与实际不符；注明的结构为：砖混结构 （但现场查看为：框架结构），与实际不符。陈某某在明知 建设工程规划许可证备注中明确说明超过 300 平方米以上的 需办理施工许可证，此证不作为开工依据，开工需办理施工 许可证方可动工的前提下违规施工。截止到事故发生时，陈 某某未向那拉提镇人民政府和县住房和城乡建设局提交办 理施工许可的任何申报资料，存在未取得施工许可证擅自开 工的违规行为。 3、自建民宿建设设计施工情况：根据《建制镇规划建 设管理办法》（住房和城乡建设部令第 9 号）、《建筑工程 施工许可管理办法》（住房和城乡建设部令第 18 号）和《住 房和城乡建设部等 15 部门关于加强经营性自建房安全管理 的通知》（建村〔2023〕18 号文件）的有关规定：城乡新建 经营性自建房应当依法办理用地、规划、建设等环节审批手 续，依法委托具有相应资质的施工单位，按照专业设计图纸 或标准设计图组织施工，经竣工验收合格后方可交付使用。 第 4 页 共 16 页 该自建民宿自 2023 年 9 月动工建设，截止事故发生时，未 委托具有相应资质的施工单位，也没有委托取得相应设计资 格证书的单位进行施工图设计。目前已完成地下一层、地上 二层施工，事发当天三层框架柱正在施工中，存在违规设计 施工的行为。 （二）施工发包、承包情况 1、实际施工承包人：何某某，男，汉族，现年 31 岁， 户籍所在地：重庆市长寿区育才支路 9 号 9-4，系那拉提镇 当地建筑工匠，建设该民宿为个人承包行为，施工队没有取 得建筑工程施工总承包相应资质。 2、木工班班长：候某某，男，汉族，现年 60 岁，户籍 所在地：四川省苍溪县元坝镇飞马村四组 49 号，从事木工 工作，系施工承包人何某某雇佣的木工班班长。 3、施工发包承包情况：2023 年 9 月，自建民宿房主陈 某某和施工承包人李某某（实际施工承包人何某某的岳父） 商议施工承包事宜，经双方协商一致，陈某某同意将该自建 民宿以 460 元/㎡的价格（单包工，按实际建筑面积计算）发 包给李某某，双方口头达成协议并没有签订书面施工合同， 李某某系那拉提镇当地建筑工匠，建设该民宿为个人承包行 为，自己带领的施工队没有取得建筑工程施工总承包相应资 质。2023 年 10 月，施工承包人李某某因个人原因离开那拉 提镇至今未返回。为确保项目正常施工，2024 年 5 月，陈某 某又和施工承包人李某某的女婿何某某商议施工承包事宜， 双方经协商同意继续以 460 元/㎡的价格（单包工，按实际建 第 5 页 共 16 页 筑面积计算）发包给何某某，双方虽口头达成协议但没有签 订书面施工合同，建设该民宿为个人承包行为，自己带领的 施工队没有取得建筑工程施工总承包相应资质。陈某某在未 完成自建民宿报建手续的情况下，将自建民宿发包给无施工 资质的李某某施工队、何某某施工队施工，陈某某存在违规 发包，施工队存在违规承包的行为。 （三）施工安全管理情况 因施工承包人何某某是个人承包施工，施工过程中均根 据施工需要从那拉提镇当地临时聘用建筑工人从事施工作 业，施工现场对施工人员的安全教育和培训不到位，主要以 口头提醒为主，无相关记录，作业场所存在潜在安全隐患， 安全生产主体责任履行不到位。 （四）事故现场基本情况 事故现场勘察，该自建民宿共四层（地下一层，地上三 层），坐北朝南，地下室层高为 3.3 米，一层层高为 3.8 米， 二层层高为 3.8 米，三层正在施工中，建筑面积经现场测算 为 3237.6 ㎡（因没有使用专业设备测量，与准确的建筑面积 存在细微误差）。事故发生位置在地下室南面入口处，长 3.5 米、宽 3.2 米、面积 12.64 平方米，采用木模板支撑搭建、 浇筑混凝土板的方式掩盖修建的地下室，搭建时混凝土板内 部未绑扎钢筋，也未与周边墙体、楼板、踏步搭接，同时将 地下室入口用砖墙封堵，便于后期启用地下室时方便拆除， 导致该模板和混凝土存在潜在的安全隐患。 详见事故现场图一、事故现场图二、事故现场南立面图、 第 6 页 共 16 页 事故现场北立面图。 事故现场图一 事故现场图二 第 7 页 共 16 页 事故现场南立面图 事故现场北立面图 第 8 页 共 16 页 （五）其他影响因素 据天气预报历史资料显示，2024年9月1日新源县天气： 晴转多云，15-27℃，风力＜3级，气象因素对本次事故无影 响。通过对事故现场勘查和对现场人员的询问，排除人为故 意破坏、他杀、突发自然灾害因素等影响。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 8 月下旬，因建筑工地模板不够用，施工承包人 何某某安排木工班班长候某某对该自建民宿地下室入口顶 部模板进行拆除，准备挪作他用。2024 年 9 月 1 日早晨，候 某某安排刚到工地务工的蒲某、贾某某两人拆除地下室顶部 混凝土模板。上午 11 时，为方便拆除地下室入口顶部模板， 两人将地下室入口封堵的墙体砸开一个施工洞口；下午 16 时许，候某某安排蒲某、贾某某两人继续拆除地下室入口顶 部的混凝土模板。自建民宿房主陈某某、施工承包人何某某、 木工班班长候某某等 3 人在施工作业前均未向蒲某、贾某某 两人告知施工现场内部支撑结构、存在的潜在安全隐患以及 应采取的防范措施。因此，蒲某、贾某两人在拆除地下室入 口顶部混凝土模板时，虽佩戴了安全帽，作业时因不熟悉现 场施工环境和混凝土顶板结构，在拆模过程中混凝土板突然 塌落，将蒲某、贾某某两人掩埋，因现场无安全作业监护人 员，事发时无人发现，延误了医疗救治的最佳时机。下午 18 时许，木工班班长候某某到施工现场查看时，发现两人被混 凝土、模板等杂物掩埋，立即组织人员进行抢救，同时拨打 第 9 页 共 16 页 120 和 110 求救，21 时 30 分许，经那拉提镇卫生院医疗人 员施救和法医鉴定后两人不幸身亡。 （二）事故应急救援和处置情况 事故发生后，木工班班长候某某立即组织人员进行抢 救，同时拨打 120 和 110 求救。18 时 27 分许，那拉提镇卫 生院和那拉提镇派出所工作人员抵达现场，随即进行抢救， 卫生院医生做完心电图等各项检查后告知无生命体征；18 时 30 分许，那拉提镇主要领导抵达现场，组织救援和现场处置， 并将事故情况分别报告新源县人民政府、县应急管理局、住 建局和公安局。19 时 30 分许，县领导抵达现场，随即组织 县应急管理局、住建局、公安局、人民法院、人社局、总工 会等单位相关人员指导开展应急处置、人员救治等工作。21 时 30 分许，新源县公安局法医抵达现场，经那拉提镇卫生 院医疗人员施救和法医鉴定后两人不幸身亡。 （三）事故善后情况 事故发生后，新源县人民政府立即组织那拉提镇人民政 府和相关单位积极开展死者家属安抚、慰问工作，组织自建 民宿房主陈某某、承包人何某某、木工班班长候某某与死者 蒲某、贾某某的家属代表积极商讨协调死者善后及赔偿事 宜。9 月 2 日 16 时许，两名死者家属代表到达那拉提镇，经 商讨协调，两名死者家属代表与陈某某、何某某、候某某， 达成了赔偿协议，9 月 3 日 19 时许，与死者蒲某的家属代表 签订了《死亡赔偿协议》；9 月 4 日 12 时许，与死者贾某某 的家属代表签订了《死亡赔偿协议》；同时补偿死者家属产 第 10 页 共 16 页 生的食宿费、往返交通费等费用。善后工作得到了妥善处理， 赔偿双方对处理结果表示满意。9 月 6 日，死者家属离开新 源县返回四川。 （四）应急处置评估 事故发生后，工地相关人员及时采取应急措施，向相关 负责人和相关单位报告事故情况。那拉提镇卫生院 120 救护 车和医疗人员到场及时，立即对蒲某、贾某某两名工人进行 抢救。县领导到达现场后组织相关部门第一时间开展应急处 置、人员救治及善后处理等工作。事故信息报送渠道畅通， 信息流转及时，应急响应迅速，现场处置措施得当，善后工 作开展有序，在事故应急处置中无衍生事故。经评估，此次 事故应急处置得当，应急措施到位，应急响应及时高效。 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该事故造成 2 人死亡，具体如下：1.蒲某，男，汉族， 现年 57 岁，户籍所在地：四川省绵阳市游仙区白蝉乡老鹰 窝村八组，系事故建筑工人。2.贾某某，男，汉族，现年 58 岁，户籍所在地：四川省绵阳市游仙区白蝉乡老鹰窝村八组， 系事故建筑工人。 （二）直接经济损失 该事故直接经济损失约 237 万元，其中死亡赔偿金、丧 葬费等 228 万元。死者家属食宿、交通等费用 9 万元。 四、事故原因及性质认定 （一）事故发生的原因 第 11 页 共 16 页 1.直接原因 （1）从人的不安全行为分析：蒲某、贾某某两名工人 在不熟悉现场施工环境和顶板混凝土结构的情况下，拆模过 程中冒险作业，被突然塌落的混凝土板掩埋； （2）从物的不安全情况分析：地下室南面入口处采用 模板搭建、浇筑混凝土板的方式进行掩盖，搭建时混凝土板 内部未绑扎钢筋，也未与周边墙体、楼板、踏步搭接，并用 砖墙封堵，便于后期启用地下室时方便拆除，存在潜在的安 全隐患。 （3）从现场安全管理分析：木工班班长候福强安排刚 到工地缺乏工作经验的人员实施拆模作业，未明确告知工人 作业安全操作规程和存在的安全隐患风险，对工人的安全教 育和培训不到位，施工现场未安排安全作业监护人员，事故 发生时无人发现，延误了医疗救治的最佳时机。 2.间接原因 （1）施工承包人何某某法制意识和安全意识淡薄。在 未取得建筑工程施工总承包相应资质的情况下，违规承揽工 程，技术和管理人员欠缺，施工现场组织、安全管理不到位。 在明知房主陈生虎未完成相关报建手续的情况下擅自动工， 未按照图纸施工，导致批复面积与实际建设面积不符。 （2）自建民宿房主陈某某法制意识淡薄。该民宿在未 取得施工许可证的情况下擅自开工，施工图纸未委托取得相 应设计资格证书的单位进行设计，同时将房屋建设承包给无 相关资质的施工方进行建设，超出规划许可证批准建设范 第 12 页 共 16 页 围，擅自修建地下室、改建加层，实际建设面积与批准建设 面积不符。 （二）事故性质认定 经事故调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。 五、事故暴露的主要问题 （一）施工队法治意识不强。施工队是东拼西凑的“临 时班子”，无施工资质、无技术人员、无安全措施，施工设备 简陋，包工头雇用没有专业技术的农民工，安全意识淡薄， 不具备安全风险辨析和规避能力。为加强自建房管理，国家 和相关部门对自建房建设出台了相关规定，明确要求应当由 具有相应资质的施工单位施工，因自建房受限于建筑面积、 楼层、资金等因素影响，聘请有资质的专业正规的施工单位 承包施工存在一定难度，而施工队因价格合理，灵活机动、 流动性强等因素还有一定的市场空间，造成施工队违规建设 屡禁不止。 （二）建房户的法律和安全意识淡薄。此次事故主要原 因是施工工人缺乏安全和自我保护意识造成的，同时事故涉 事屋主在对自建房相关法律法规政策不掌握，不仅聘用没有 建筑工程施工总承包资质的施工队施工，施工图纸未委托取 得相应设计资格证书的单位进行设计，同时擅自修建地下 室、改建加层。施工过程中存在的安全隐患问题视而不见， 反映出自建房建房户法律意识和安全意识的缺失。 （三）相关部门未形成有效的执法合力。此次事故发生 后，在梳理责任划分时发现，相关单位呈现各自为政、未形 第 13 页 共 16 页 成合力的情形。自然资源、住建、那拉提镇人民政府等相关 单位限于自身的职责范围，缺乏有效的沟通与协作机制，未 能形成整治违建行为的执法合力，信息未及时共享，执法未 形成合力。当问题出现时，无法迅速采取有效的应对措施， 存在潜在的安全隐患。 六、对事故有关责任人员的处理建议 1、何某某，施工队负责人，施工前未明确告知工人作 业安全操作规程和存在的安全风险，对工人的安全教育和培 训不到位，施工现场未安排安全作业监护人员，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单 位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员 具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和 安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急 处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安 全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业的相关规 定。未取得建筑工程施工总承包相应资质，违规承接自建民 宿工程施工，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十 条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活 动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装 备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在 其资质等级许可的范围内承揽工程的相关规定。对事故负有 主要责任，何小强已刑事立案，取保候审，建议依照相关法 律法规移交司法机关处理。 2、陈某某，事故工地自建民宿负责人。该民宿在未取 第 14 页 共 16 页 得施工许可证的情况下擅自开工，施工图纸未委托取得相应 设计资格证书的单位进行设计，同时将房屋建设承包给无相 关资质的施工方进行建设，超出规划许可证批准建设内容， 擅自修建地下室、改建加层，实际建设面积与批准建设面积 不符。在补办《建设工程规划许可证》后未向那拉提镇人民 政府和县住房和城乡建设局提交办理施工许可的任何申报 资料，造成事故发生，对事故的发生负有直接责任，陈生虎 已刑事立案，取保候审，建议依照相关法律法规移交司法机 关处理。 3、候某某，木工班班长，安排刚到工地缺乏工作经验 的人员实施拆模作业，未明确告知工人作业安全操作规程和 存在的安全风险，对工人的安全教育和培训不到位，施工现 场未安排安全作业监护人员，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员 进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生 产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自 身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训 合格的从业人员，不得上岗作业的相关规定。应该对事故负 有直接责任，建议依照相关法律法规进行处理。 七、下一步整改措施及建议 （一）建立完善经营性自建房全过程监管措施。县自然 资源局、县住房和城乡建设局、市场监督管理局等有关部门 要从土地手续、方案评审、规划许可、施工许可、质量监督、 第 15 页 共 16 页 安全生产、竣工验收、办理不动产证、申请营业执照等重点 环节，全过程、全方位对经营性自建房进行规范，县自然资 源局在办理建设工程规划许可证时及时与县住房和城乡建 设局、县市场监督管理局、县文旅局等单位实现资源共享、 信息互通；县住建局在办理施工许可证时加强对施工图设 计、施工队资质、施工过程中安全和质量的监督管理；县市 场监督管理局在办理营业执照时加强对自建房规划、建设、 验收等资料的审核。按照“谁审批、谁负责”的要求，加强审 批后的事中、事后监督，形成从规划、建设、验收、办理不 动产证的闭环管理机制，从制度上破解自建房建设过程中“管 理难”的问题。 （二）加强对经营性自建房安全专项整治。各乡镇人民 政府要强化属地安全和质量监管责任，深刻汲取本次事故教 训，针对此次事故发生原因和暴露出的问题，从严从细落实 网格化管理机制，深化经营性自建房安全整治，组织村镇建 设工作人员、村（社区）工作人员开展全覆盖、拉网式建筑 施工安全大排查、大整治行动，重点检查是否存在违法占地、 未批先建、违反工程规划许可、施工许可等违法违规行为， 核查施工队是否具备施工资质、是否签订施工和安全生产协 议、施工现场是否符合安全管理规定等，通过日常巡查落实 安全生产属地责任，及时发现自建房存在的违法违规行为， 对排查出来的重大隐患问题第一时间向自然资源、住建、市 场监督、文旅等部门移交，避免类似事故再次发生。 第 16 页 共 16 页 （三）强化经营性自建房安全宣传和警示教育。县自然 资源局、住房和城乡建设局、应急管理局、市场监督管理局、 文旅局等部门和各乡镇要结合此次事故发生原因和暴露出 的问题，采取多种宣传形式，向广大群众普及自建房建设有 关的法律法规和政策，以此次事故和建设领域其他安全事故 为案例针对性地开展安全宣传和警示教育，以案释法，让广 大群众知悉违法建设、违法施工的法律后果，不断增强自建 房房主、施工单位和施工人员的法律责任和安全意识，推动 城乡规划、建筑施工、安全生产等法律法规进村入户，落实 各乡镇和相关部门的安全主体责任，确保依法用地、依法规 划、依法建设、依法营业，坚决杜绝类似事故再次发生。