新源县首钢伊犁钢铁有限公司“5•4”一般物体打击事故调查报告
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“5·4” 新源县人民政府事故调查组 2025 年 6 月 一、基本情况………………………………………………………………2 (一)事故发生单位基本情况……………………………………………2 (二)事故相关设备(回转窑)基本情况………………………………3 (三)事故发生前生产经营情况…………………………………………4 (四)有关单位和人员的合同、劳动关系等情况………………………4 (五)事故现场情况………………………………………………………5 (六)所在地政府及负有职责的部门安全监管情况……………………5 二、事故发生的经过及应急救援情况……………………………………7 (一)事故发生的经过……………………………………………………7 (二)应急救援和处置情况………………………………………………9 (三)应急处置评估…………………………………………………… 10 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失……………………………… 10 (一)伤亡人员情况…………………………………………………… 10 (二)直接经济损失…………………………………………………… 10 四、事故原因及事故性质……………………………………………… 11 (一)事故发生的原因………………………………………………… 11 (二)事故性质认定…………………………………………………… 11 五、事故发生单位及有关企业主要问题……………………………… 11 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议…………………… 12 (一)依法不再追究责任人员………………………………………… 12 (二)对事故有关责任人的处理建议………………………………… 13 (三)对事故责任单位的处理建议……………………………………16 (四)对有关部门(单位)相关人员的处理建议……………………… 16 七、下一步整改措施及建议…………………………………………… 17 第1页共 19 页 “5·4” 2025 年 5 月 4 日 00 时 58 分许,新源县则克台镇首钢伊犁钢 铁有限公司在进行球团回转窑窑皮清理作业时,窑内顶部窑皮坠 落将正在作业的 2 名员工砸伤,后经医院救治无效 2 人相继死亡, 直接经济损失 332.5969万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处 理实施办法》等有关规定,新源县人民政府立即成立了由县委常 委、政府常务副县长担任组长,则克台镇人民政府、新源工业园 区、应急管理局、公安局、总工会、人社局等相关职能部门和行 业技术专家参与的新源县首钢伊犁钢铁有限公司“5·4”一般物体打 击事故调查组(以下简称“事故调查组”),对该起事故进行调查。 同时,邀请县纪委监委、检察院参与事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效” 和“四不放过”的原则,通过现场勘查、调查取证、人员问询、技 术分析、专家论证、综合研析,查明了事故发生经过,查清了事 故原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任 人员的处理建议。同时,针对事故原因和暴露出的问题,总结了 事故主要教训,提出了事故防范措施建议。 经事故调查组认定,该起事故是一起因炼铁事业部球团作业 区员工在回转窑内进行窑皮清理作业未落实安全操作规程,未采 取安全措施违规作业,现场监护人员违规参与作业,并擅自离开 监护岗位而造成的一般生产安全责任事故。 第2页共 19 页 一、基本情况 (一)事故发生单位基本情况。首钢伊犁钢铁有限公司(简称 首钢伊钢)原为新疆石油管理局新源钢铁公司,始建于 1958 年。 2006 年由河北前进钢铁集团有限公司重组控股成立“伊犁兴源实 业有限公司”。2009 年首钢控股有限责任公司整合伊犁地区钢铁企 业,与天津前进实业有限公司共同出资成立了“首钢伊犁钢铁有限 公司”,注册资本 10 亿元,注册地址:新疆伊犁州新源县则克台 镇则新路 41 号,法定代表人:夏某某,统一社会信用代码: 9165402576379980XP,其中首钢控股持股 75%,前进实业持股 25%。 经营范围:钢铁的生产、销售;自营和代理货物及技术进出口业 务(未取得资质前不得从事经营活动);项目投资;金属材料、 矿产品、废渣、焦炭、建筑材料、机电设备、五金交电的销售; 商务信息咨询;技术咨询;机电安装(专项审批除外);农牧业 开发;自有房屋、场地租赁;设备租赁(依法须经批准的项目, 经相关部门批准后方可开展经营活动)。现已建成炼铁、炼钢、 钢铁制品为一体的产业链,年产生铁 30 万吨,钢坯 30 万吨。主 要产品有:300×200、550×200、500×200、620×200、680×200、 720×200 型钢坯;Q195/Q335:(300-720)×(2.0~11.75)型热轧中 宽带钢等产品。为积极响应国家淘汰落后产能政策,2017 年度, 首钢伊钢公司 206m³高炉、72 ㎡烧结机拆除,部分员工相继转岗、 安置,现有员工 860 余人。公司现有主要装备:一座 410 立方米 高炉、一条 80 万吨/年链篦机回转窑球团生产线、二座 40 吨氧气 顶吹转炉、二台方坯连铸机、一台板坯连铸机、一条 850 中宽带 生产线、一套 6500Nm3h 制氧机组,以及 50000 立方米转炉煤气 柜、日处理 7900 立方米污水处理站、料场、道路、电路输送网等 配套设施。设炼铁事业部、炼钢作业部、轧钢作业部、能源中心、 第3页共 19 页 质量检查站、生活服务中心等部门,公司由安全环保部负责安全 生产管理工作。 (二)事故相关设备(回转窑)基本情况。首钢伊犁钢铁有 限公司链篦机-回转窑设备,于 2014 年耗资 1.6 亿元投资建设,是 国内较先进生产工艺的氧化球团生产线,2015 年 1 月 11日点火烘 窑,21 日正式投产,设计产能 80 万吨/年。主要设备组成有:配 料系统、烘干机、强混机、造球盘、筛分布料机、链篦机、回转 窑、环冷机、静电除尘和脱硫等辅助设备。其中回转窑规格为 φ4.3*30m,斜度为 4.25%,工作转速 0.96r/min,两档支承,球团 矿在窑内停留时间约 28-32min,回转窑填充率为 6-8%,主传动装 置是机械传动系统。链篦机预热后的球团通过铲料板和溜槽卸至 回转窑窑尾,窑头装有专门设计的火嘴喷吹燃料提供热量。球团 在窑内主要受热辐射作用,边翻滚边焙烧,从而得到均匀的强度。 焙烧温度为 1250-1300℃,回转窑的转速可以根据原料的不同进行 调整,以确定停留时间并决定球团矿的质量。焙烧好的球团通过 回转窑窑头罩下的固定筛卸至环冷机受料区内。 工艺流程图 第4页共 19 页 (三)事故单位事故发生前生产经营情况。首钢伊犁钢铁有 限公司编制有《安全生产管理制度》《安全生产规章制度》《安 全生产责任制》《安全生产教育制度》《生产安全事故应急预案》 《特殊作业安全管理办法》、《炼铁事业部安全规程》《炼铁事 业部球团作业区岗位操作规程》等安全管理文件,2024 年 7 月 26 日制定了《球团作业区清理回转窑方案》。于 2025 年 4 月 20 日 启动高炉点火送风,全流程复工复产。由于球团生产原料质量和 结构变化较大,生球质量较差,造成较多的粉末入窑,致使窑内 结圈发展较快,影响球团产量,库存较低。针对此问题,该公司 五一节前专题研究炉料解决办法,5 月 2 日,因高炉炉况出现异常, 高炉悬料、塌料频繁,导致炉凉,高炉煤气发生量无法满足球团 生产,球团作业区于 5 月 2 日 08 时 10 分被迫停机。5 月 2 日 08 时 47 分至 5 月 3 日 18 时 00 分进行凉窑处理。5 月 3 日白班作业 人员办理有限空间安全许可证,从 18 时至 20 时进行窑皮清理, 同时办理夜班的有限空间安全许可证。窑皮清理作业延用 2024 年 7 月 26 日制定的《球团作业区清理回转窑方案》,球团作业区分 甲乙丙三个班,工作 12 小时休息 24 小时,每天 09 时和 21 时交 接班,事故发生当日 21时至次日 09 时是乙班当班。 5 月 3 日 21 时班前会后,乙班班长抽调球团当班人员 6 人分 3 组进行处理回转窑窑内窑皮清理工作,计划 2 人作业、4 人休息, 每 10 分钟轮换一次。 (四)有关单位和人员的合同、劳动关系等情况。首钢伊钢 公司现有员工 860余人,其中炼铁事业部现有在岗职工总人数 292 人,其中球团作业区 90 人,公司人力资源部门负责劳动合同管理, 第5页共 19 页 按照相关规定,与职工签订了劳动合同,明确了合同起止期限, 确保合同条款的有效执行,维护企业与职工的合法权益,该公司 与死者阿某某签订的劳动合同期限:2015 年 9 月 5 日至 2027 年 9 月 4 日,与死者齐某某签订的劳动合同期限:2010 年 10 月 11日 至 2025 年 10月 10 日。 (五)事故现场情况。事故现场位于首钢伊犁钢铁有限公司 炼铁事业部球团作业区回转窑内部距离窑口约 6 米处。 事故现场图片 1 事故现场图片 2 事故现场平面示意图 (六)所在地政府及负有职责的部门安全监管情况。 则克台镇:一是宣传和贯彻执行国家安全生产的法律法规和 方针政策,遵守相关的安全生产规定。二是组织企业复工复产前 第6页共 19 页 召开安全生产会议,签订安全生产目标责任书。三是督促企业对 员工开展安全培训教育,提高员工安全意识。四是每季度对企业 安全隐患排查,对发现问题及时督促整改。五是协助企业解决就 业岗位和一些地方纠纷问题。 新源工业园区管委会:一是强化责任体系,压实企业主体责 任,每年年初工业园区与首钢伊犁钢铁有限责任公司签订《安全 生产目标责任书》,明确企业主要负责人为安全生产第一责任人。 推动企业建立全员安全生产责任制,要求特种作业人员、特种设 备作业人员持证上岗;外包、外租项目安全管理协议签订;新进 员工上岗前三级安全教育培训合格率;特种设备、压力容器年检、 定检合格率;安全生产隐患整改率达到 100%。二是落实企业包联 制度,工业园区主要领导党工委书记余某某包联首钢伊犁钢铁有 限责任公司,实际协调解决企业生产发展中存在的困难诉求,督 促企业压实安全生产主体责任。三是定期对首钢伊钢开展安全生 产联合执法检查。2025 年 3 月 5、6 日县委常委奴某某带队,组织 县应急局、工业园区、消防、市监及安全生产专家对首钢伊犁钢 铁有限责任公司开展复工复产前安全生产检查指导。2025 年 4 月 10 日州应急管理局带队,由工业园区、应急管理局、安全生产专 家组成安全生产指导组对首钢伊钢复工复产前开展安全生产专项 指导检查,共检查出 54条安全隐患,要求复工复产前整改完成, 工业园区管委会主任朱某某参加隐患问题反馈会,要求企业复工 复产前完成安全隐患整改,并要求企业“举一反三”在厂内全面开 展安全隐患自查整改。2025 年 5 月 2 日县委常委奴某某带队,组 织工业园区、应急管理局、市监局及安全生产专家对首钢伊钢生 产检修期间开展安全生产指导检查,共检查出 6 条安全隐患,要 第7页共 19 页 求限期整改,确保隐患整改闭环管理,履行了行业部门安全监管 职责。 县应急管理局:一是 2025 年 3 月 6 日,县委常委奴某某带队 对首钢伊钢进行检查,该公司未复工复产,正在开展高炉冷却壁 检维修更换工作,要求企业按照公司的管理制度,严格落实审批 制度,与外包企业签订安全管理协议,严格审核外包单位资质, 作业人员持证上岗,做好作业现场的管理。二是 2025 年 4 月 6 日, 首钢伊钢向县应急管理局上报复工复产报告,计划于 4 月 16 日进 行高炉点火复产,接到首钢伊钢复工复产报告后,县应急管理局 党委书记陈某某向州应急管理局总工程师多某某打电话报告,并 邀请州应急管理局对首钢伊钢复工复产前开展帮扶指导、排查隐 患。4 月 9 日-11日,州应急管理局总工程师多某某带 2 名安全专 家对首钢伊钢进行为期 3 天的帮扶指导,共排查问题隐患 54 条, 其中重大事故隐患 2 条(涉及制氧作业区未进行设计诊断;氧气、 氮气压缩机厂房内 2 处氧浓度报警仪拆除未恢复安装)。县应急 管理局对隐患问题督促企业整改。三是 2025 年 4 月 29 日,县应 急管理局相关科室通过企业微信群提醒企业做好“5·1”节假日期间 安全生产隐患排查工作,对特殊作业进行提级管理,严格审批流 程,做好安全风险分析、安全防范措施和现场管控,不确保安全 的前提下严禁作业。四是 2025 年 5 月 2 日,县委常委奴某某带队 组织各部门对首钢伊钢开展联合检查,县应急管理局邀请新疆伊 犁钢铁有限责任公司安全生产专家对首钢伊钢炼钢事业部进行检 查,共发现问题隐患 6 条,下发督导单要求企业立查立改,不能 立即整改的限期整改,确保隐患整改闭环管理,履行了行业部门 安全监管职责。 第8页共 19 页 二、事故发生经过及应急救援情况 (一)事故发生经过 5 月 3 日 20 时 30分许,炼铁事业部球团作业区乙班接班后, 例行召开班前会,安排部署回转窑窑皮清理工作,计划分三组(每 组 2 人),其中 2 人作业、4 人休息,每工作 10 分钟轮换一次, 作业人员为:小班长努某某、班员地某某、努某某、主某某、阿 某某(死者)、齐某某(死者)等 6 人。5 月 3 日 21 时许,能源 中心煤气防护站煤气防护人员谢云对回转窑窑内一氧化碳、氧含 量及有毒有害气体进行第一次检测,检测结果合格;21 时 30 分, 煤气防护人员谢某对回转窑窑内一氧化碳、氧含量及有毒有害气 体进行第二次检测,检测结果合格,随后在距离窑口 6 米处的凳 子上休息。5 月 3 日 21时 36 分许,炼铁事业部球团作业区乙班班 长丁某和当班小班长努某某进入回转窑内,进行作业前安全风险 辨识和安全条件确认,使用钢钎对窑内窑皮进行测试,未发现窑 皮松动现象,窑内温度体感可以进行作业。5 月 3 日 21 时 40 分许, 小班长努某某带领班员某某、努某某、主某某、阿某某(死者)、 齐某某(死者)等 6 人进入回转窑作业外部平台,作业期间每 2 人一组,1 人对回转窑底部窑皮打电镐,另 1 人清理窑皮。5 月 4 日 00 时 50 分许,因电镐的钳子磨损较多需更换,小班长努某某 离开回转窑去库房调换工具。 5 月 4 日 00 时 58分许,突然回转窑内部上方的窑皮大面积坠 落对正在作业的阿某某(当时站在回转窑底部用电镐打窑皮)、 齐某某(当时正在清理阿某某用电镐打裂的窑皮)进行下坠打击。 此时,在窑头休息的地某某、努某某、主某某 3 人听到动静后, 立即到事发点进行营救,先将齐某某头部到背压着的料块清理搬 第9页共 19 页 移,由于齐某某下半身被大块料压着,搬不动,努某某一边给离 场的努某某打电话报告。同时,跑出去叫链篦机的同事,途中遇 到乙班班长丁某,向他报告了情况,丁某立即跑向事发点参与救 援。01 时 00 分许,丁某给球团作业长殷某某和调度王某某上报, 调度王某某给炼铁事业部安全员万某某、炼铁事业部部长任某某 打电话上报,任某某给安全总监张某某上报,同时告知炼铁事业 部副部长康某某。01 时 03分许,努某某和链篦机的同事赶到事发 点参与救援。01 时 04分许,炼铁事业部副部长康某某赶到现场, 了解情况,拨打 120急救电话;01 时 05 分许,通过用现场的钢管、 钢钎将阿某某身上的结块搬离,将阿某某救出背到了回转窑平台 (当时阿某某没有意识)。01时 06 分许,炼铁事业部部长任某某 和总工李某某赶到现场,丁某对阿某某进行人工呼吸。01 时 07 分许,安全总监张某某赶到现场指导救援工作,了解情况后向法 定代表人(总经理)夏某某进行了汇报,并安排安环部助理陈某 向县应急管理局电话报告事故情况。01 时 09 分许,通过救援齐某 某也被救出背到了回转窑平台(当时齐某某有意识,能说话)。 01 时 23分许,第一辆 120 救护车赶到现场将阿某某送往县人民医 院,01 时 30分许,第二辆 120救护车赶到现场将齐某某送往县人 民医院。01 时 32分许,张某某、任某某安排清点人员,检查现场 是否还有伤亡情况,通过确认排除无衍生事故后,封闭了事发现 场。 (二)应急救援和处置情况 县应急管理局接到首钢伊犁钢铁有限公司事故报告后,立即 向新源县委、县政府和伊犁州应急管理局电话报告,同时,组织 人员赶往事故现场。5 月 4 日 01 时 35 分许,县应急管理局主要负 第10页共 19 页 责人赶到首钢伊钢公司,了解事故情况,指导企业开展善后处置 工作;01 时 48分许,县应急管理局分管负责人赶往县人民医院, 了解受伤人员状况,指导开展伤者救治和善后处置工作。5 月 4 日 19 时 31 分,阿某某经医院抢救无效死亡;5 月 5 日 02 时 28 分,齐某某经医院抢救无效死亡。 地方政府和相关部门应急响应情况。事故发生后,新源县立 即启动应急响应,县委、政府主要领导、分管领导率领有关部门 负责同志赶赴事故现场和医院,指导伤者救援、事故勘查及善后 等工作。县人民政府成立事故应急处置领导小组,组织新源工业 园区、则克台镇政府、应急、公安、医院等相关部门(单位)负 责人和业务人员有序开展伤者救援、现场勘查及相关处置工作。 以涉事人员家属、事故企业为主,属地政府、应急、人社、总工 会等配合,积极开展了遇难者赔付及家属安抚事宜,5 月 4 日、5 月 5 日,经双方协商一致,事故企业与 2 名死者家属分别签订了 《赔偿协议》,善后工作得到了妥善处理,赔偿双方对处理结果 表示满意。 (三)应急处置评估 事故发生后,事故企业及时、如实向政府相关部门报告事故 情况,相关部门应急响应迅速有序,紧密配合协调开展应急救援 工作,妥善安置安抚事故人员家属,相关部门及时到达事故现场, 维护现场秩序,防范措施到位,未发生次生事故,未造成事故危 害扩大。 三、事故造成人员伤亡和直接经济损失 (一)伤亡人员情况:事故共造成 2 人死亡。 (二)直接经济损失:共计 332.5969 万元,其中医疗费用 第11页共 19 页 0.8465 万元;丧葬费用 9.9984 万元;抚恤费用 90 万元;工伤赔付 216.752 万元;一次性慰问金 15 万元。 四、事故原因及事故性质 (一)事故发生的原因 1.直接原因:首钢伊犁钢铁有限公司炼铁事业部球团作业区作 业人员阿某某和齐某某在回转窑内进行窑皮清理作业前,已辨识 出窑内顶部上方窑皮有坠落风险,未严格执行该公司炼铁事业部 制定的《球团作业区清理回转窑方案》相关规定,未制定和采取 安全有效的措施对作业点上方进行安全支护,违规作业导致被脱 落的窑皮砸中身体受伤致死。 2.间接原因:一是作业现场办理的有限空间安全许可证未按照 公司制定的《首钢伊犁钢铁有限公司特殊作业安全管理办法》执 行,办理有限空间作业审批手续中存在漏洞,审批时间过长,审 批人不具备相应的资质。二是员工安全教育培训流于形式,对从 其他岗位抽调的作业人员未进行回转窑窑皮清理作业专项培训。 三是有限空间作业现场应急救援器材不全。四是有限空间作业现 场的安全监护人员违规参与作业,并擅自离开监护岗位。五是事 故企业主要负责人、现场区域负责人、安全管理人员、现场作业 人员安全意识淡薄。 (二)事故性质认定:经事故调查组认定,该起事故是一起 因炼铁事业部球团作业区员工在回转窑内进行窑皮清理作业未落 实安全操作规程,未采取安全措施违规作业,现场监护人员违规 参与作业,并擅自离开监护岗位而造成的一般生产安全责任事故。 五、事故发生单位及有关企业主要问题 第12页共 19 页 首钢伊犁钢铁有限公司未落实企业安全生产主体责任。一是 安全生产费用投入不合理,缺乏主动投入。2022 年实际使用 205.3 万元,2023 年实际使用 263 万元,2024 年实际使用 314.5 万元。 主要使用方向为安全生产隐患整改、劳动保护用品、消防器材购 买、设备设施的检测、人员取证培训等。缺少新技术、新标准、 新工艺、新装备的推广应用支出,应急演练的支出。二是对培训 重视不够。公司对培训教育工作重视不够,如炼钢作业部 2024 年 的培训计划无高炉、转炉煤气的培训内容,无全年员工培训台账 及课时统计记录;炼铁事业部的教育培训记录,缺少教育培训需 求识别;培训人数缺少“应到人数”和“实到人数”对比,无法确认培 训覆盖 100%,培训效果评价只写了合格,缺少验果验证。三是培 训效果落实较差。如高炉上料操作室操作工对高炉主卷扬控制系 统不熟,在电脑控制系统中调不出连锁控制图;高炉风机房操作 关于风机润滑油压控制是否连锁不知道;热风炉操作工说不出现 场到底有几个报警仪。有的作业人员不知道该作业区存在的风险 隐患。四是企业主要负责人和安全管理人员在安全生产教育培训、 隐患排查治理和特殊作业审批等方面未履行法定职责,致使企业 员工安全意识淡薄,未严格执行安全生产规章制度和操作规程, 对作业场所安全风险辨识和安全条件确认流于形式,无安全措施, 员工违规作业未纠正和制止,导致物体打击事故发生。 六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 (一)依法不再追究责任人员。 阿某某,男,首钢伊犁钢铁有限公司炼铁事业部球团作业区 环冷工;齐某某,男,首钢伊犁钢铁有限公司炼铁事业部球团作 第13页共 19 页 业区脱硫工,在回转窑内清理窑皮时,未严格执行《球团作业区 清理回转窑方案》中“人员禁止站在窑皮下方作业”的规定,未发 现并排除回转窑顶部窑皮松动的安全隐患,被脱落的窑皮砸中受 伤致死。对该起事故应负直接责任,鉴于以上两人在事故中死亡, 不予追究其责任。 (二)对事故有关责任人的处理建议。 1.努某某,企业炼铁事业部球团作业区乙班小班长。未执行公 司炼铁事业部制定的《球团作业区清理回转窑方案》相关规定; 对作业场所安全风险辨识和安全条件确认流于形式,无安全措施; 作业现场应急救援器材不全;作为安全监护人员违规参与作业, 并擅自离开监护岗位。对此次事故负有直接责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定对努某某处 2024 年年收入百分之 二十的罚款。 2.丁某,企业炼铁事业部球团作业区乙班班长。未执行公司炼 铁事业部制定的《球团作业区清理回转窑方案》相关规定;对作 业场所安全风险辨识和安全条件确认流于形式,无安全措施;对 员工安全教育培训流于形式,从其他岗位抽调的作业人员未进行 [1]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条:生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未 履行本法规定的安全生产管理职责的,责令限期改正,处一万元以上三万元以下的罚款;导致发生 生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分 之五十以下的罚款;构成犯罪的,依照刑法有关规定追究刑事责任。 [2]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第 4.5.2条关于《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的自由裁量:对其他负责人和安全生产管理人员的并处罚款处罚。轻伤 3 人以 下或者直接经济损失 100万元以下的事故对个人不予罚款处罚,一般事故处上一年年收入 20%以上 30%以下的罚款;较大事故,处上一年年收入 30%以上 40%以下的罚款;重大事故,处上一年年收 入 40%以上 50%以下的罚款。 第14页共 19 页 专项的回转窑窑皮清理作业培训。对此次事故负有直接责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定对丁某处 2024 年年收入百分之二 十的罚款。 3.殷某某,企业炼铁事业部球团作业区作业长。在安全生产教 育培训、特殊作业审批等方面未履行职责,致使作业相关人员安 全意识淡薄,对作业场所进行安全风险辨识和安全条件确认流于 形式,无安全措施。对此次事故负有主要领导责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定的规定对殷某某处 2024 年年收入 百分之二十的罚款;同时,建议依据《中华人民共和国公职人员 政务处分法》第三十九条第二项[3]的规定,由其上级公司首钢集团 有限公司党委按照党员、干部监管权限对其给予相应处分,并报 县应急管理局。 4.任某某,企业炼铁事业部部长。在安全生产教育培训、特殊 作业审批等方面未履行职责,致使作业相关人员安全意识淡薄, 对作业场所进行安全风险辨识和安全条件确认流于形式,无安全 措施。对此次事故负有主要领导责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定对任某某处 2024 年年收入百分之 三十的罚款;同时,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处 [3]《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第二项:有下列行为之一,造成不良后果或 者影响的,予以警告、记过或者记大过;情节较重的,予以降级或者撤职;情节严重的,予以开除: (二)不履行或者不正确履行职责,玩忽职守,贻误工作的; 第15页共 19 页 分法》第三十九条第二项[3]的规定,由其上级公司首钢集团有限公 司党委按照党员、干部监管权限对其给予相应处分,并报县应急 管理局。 5.张某,企业安全环保部部长。未督促排查窑皮清理作业现场 安全风险隐患,并提出整改意见;未督促纠正和制止违规作业。 对此次事故负有重要领导责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定对张某处 2024 年年收入百分之二 十的罚款;同时,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分 法》第三十九条第二项[3]的规定,由其上级公司首钢集团有限公司 党委按照党员、干部监管权限对其给予相应处分,并报县应急管 理局。 6.张某某,企业总经理助理、安全总监。未对有限空间作业监 督指导,特殊作业审批手续中存在漏洞;未督促落实安全生产规 章制度和操作规程;未督促排查窑皮清理作业现场安全风险隐患, 并提出整改意见;未督促纠正和制止违规作业。对此次事故负有 重要领导责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十六条[1]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自 由裁量基准》第 4.5.2 条[2]的规定对张某某处 2024 年年收入百分之 三十的罚款;同时,建议依据《中华人民共和国公职人员政务处 分法》第三十九条第二项[3]的规定,由其上级公司首钢集团有限公 司党委按照党员、干部监管权限对其给予相应处分,并报县应急 管理局。 7.夏某某,企业法定代表人、总经理。未落实企业安全生产主 第16页共 19 页 体责任,在组织实施安全生产操作规程、安全生产教育培训、安 全生产投入、特殊作业审批等方面未履行法定职责。对此次事故 负有重要领导责任。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第九十五条第一项[4]的规定,对夏某某处 2024 年年收入百分 之四十的罚款;同时,建议依据《中华人民共和国公职人员政务 处分法》第三十九条第二项[3]的规定,由其上级公司首钢集团有限 公司党委按照党员、干部监管权限对其给予相应处分,并报县应 急管理局。 (三)对事故责任单位的处理建议。 首钢伊犁钢铁有限公司未落实企业安全生产主体责任,在安 全生产教育培训、隐患排查治理和特殊作业审批等方面漏管失管, 未严格执行安全规章制度和操作规程,导致发生事故。 建议:由新源县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产 法》第一百一十四条第一项[5]和《新疆维吾尔自治区应急管理系统 行政处罚自由裁量基准》第 6.5.1.2 条[6]的规定对首钢伊犁钢铁有 限公司处一百万元的罚款。 (四)对有关部门(单位)相关人员的处理建议。 1.特某某,新源县则克台镇党委委员、统战干事。作为事故企 业属地政府安全生产分管领导,安全生产监管工作存在疏漏,对 辖区内冶金工贸企业安全监督管理责任落的不实。 [4]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定 的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发 生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款; [5]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条:发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般 事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。 [6]《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》第 6.5.1.2 条关于《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条的自由裁量:每死亡 1人,处 50万元罚款。 第17页共 19 页 建议:依据《自治区各级党委(党组)运用“第一种形态” 实施办法》第七条第十一项[7]的规定,由中共新源县则克台镇委员 会对特某某给予提醒谈话处理。 2.丁某某,新源工业园区管委会副主任。作为工业园区安全生 产分管领导,安全生产监管工作存在疏漏,对工业园区内冶金工 贸企业安全监督管理责任落的不实。 建议:依据《自治区各级党委(党组)运用“第一种形态” 实施办法》第七条第十一项[7]的规定,由中共新源工业园区委员会 对丁某某给予提醒谈话处理。 3.赵某某,新源县应急管理局党委委员。作为县应急管理局冶 金工贸企业分管领导,安全生产监管工作存在疏漏,对监管范围 内冶金工贸企业安全监督管理责任落的不实。 建议:依据《自治区各级党委(党组)运用“第一种形态” 实施办法》第七条第十一项[7]的规定,由中共新源县应急管理局委 员会对赵某某给予提醒谈话处理。 七、下一步整改措施及建议 (一)深刻吸取事故教训。事故企业要认真贯彻执行《安全 生产法》等法律法规和规章的规定,牢固树立“以人为本”的安全 生产理念,坚决筑牢“红线意识”。要深刻反思这起事故的原因, 切实强化主体责任,建立健全安全生产责任制,健全完善安全风 险分级管控、隐患排查治理工作,认真落实主要负责人每月开展 重大事故隐患排查工作,完善各类防护设施,堵住安全管理漏洞。 要全方位、全过程排摸风险隐患点,对本企业存在的现实风险和 [7]《自治区各级党委(党组)运用“第一种形态”实施办法》第七条:党委(党组)在日常教育管 理监督中,发现领导班子成员和领导干部存在政治、思想、工作、生活、作风、纪律等方面苗头性、 倾向性问题,或问题轻微不需要追究纪律责任,或者经纪律审查后符合有关规定免予或者不予处分 的,应当及时运用“第一种形态”进行处置。(十一)执行党内法规不够严格,在履行领导、统筹、 牵头、配合、监督等执规责任上不力的进行处置。 第18页共 19 页 潜在风险全面进行辨识,确保无一遗漏,同时要对安全风险辨识 情况进行认真分析,进行风险评估,制定相应的管控措施并严格 执行。要加强安全教育培训,增强员工辨识岗位安全风险的能力 和自觉性,要通过“鲜活”案例开展安全警示教育,切实增强员工 对安全事故的防范意识,有效遏制生产安全事故的发生。事故发 生后,新源县委、县政府和州应急管理局高度重视,县委书记对 事故企业主要负责人进行约谈,州应急管理局安排相关处室负责 人带领冶金安全专家到事故企业开展全面“会诊”隐患排查。 (二)严格督促落实企业安全生产主体责任。工业园区管委 会、应急管理局和则克台镇政府要加强协调配合,形成安全监管 合力,指导督促各重点企业要以安全风险分级管控、隐患排查治 理等风险防控为基础,加大安全投入,建立健全安全生产责任制, 健全完善各项安全生产规章制度、岗位安全操作规程,建立安全 生产标准化管理体系;建立健全安全生产管理和技术管理机构, 配齐专业技术人员和特种作业人员;加强对员工的安全生产教育 培训,严格落实新员工岗前三级安全培训教育和每年安全生产再 培训;落实安全风险辨识和管控,全面开展企业安全管理、人员 配备、特殊作业等隐患排查,组织员工开展生产安全事故应急救 援演练,切实提升安全生产管理水平,做到安全责任、管理、投 入、培训和应急救援“五到位”;切实夯实安全生产基础,坚决杜 绝类似事故再次发生。应急管理部门和工业园区要加强协作,形 成合力,督促企业及时整改本次事故检查发现的问题和隐患,做 到安全管理责任到人到岗,坚决杜绝现场管理和安全监管工作形 式化,牢牢守住安全底线。 第19页共 19 页 (三)强化重点行业(领域)的安全排查整治。各有关部门 要认真汲取事故教训、举一反三,认真贯彻落实安全生产法律法 规及党中央、国务院、自治区、自治州党委、政府及县委、县政 府各项安全生产工作部署,按照党政同责、一岗双责的原则,进 一步明确领导责任,健全完善“权责明确、尽职免责、失职追责” 的安全生产责任体系,切实加强对安全生产工作的组织领导,深 入开展安全生产治本攻坚三年行动和各种专项整治行动,狠抓重 点行业(领域)安全生产排查整治,确保各项整治工作措施落地 见效,督促相关生产经营单位建立健全安全生产规章制度岗位安 全操作规程,落实安全风险辨识和隐患排查治理,有效防范类似 事故再次发生。
