经开区（头屯河区）嵩山街街道乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂“12·8”一般高处坠落事故调查报告
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经开区（头屯河区）嵩山街街道乌鲁木齐经济技术开发区 优良佳作食品厂“12·8”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2023 年 12 月 12 日 目 录 一、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.....................................................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况.........................................................................................2 （三）事故发生经过.................................................................................................................3 （四）事故现场情况.................................................................................................................3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................................4 二、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................4 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................4 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................4 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................4 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................4 三、事故原因分析..............................................................................................................................5 （一）直接原因分析.................................................................................................................5 （二）其他可能因素排除.........................................................................................................5 （三）间接原因分析.................................................................................................................5 四、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................6 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议..................................................................................7 六、事故主要教训............................................................................................................................10 七、事故整改和防范措施................................................................................................................10 八、附件............................................................................................................................................11 1 经开区（头屯河区）嵩山街街道乌鲁木齐经济 技术开发区优良佳作食品厂“12·8”一般 高处坠落事故调查报告 2023 年 12 月 8 日 16 时 51 分许，经开区（头屯河区）嵩山街 街道办事处的乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂内，一名食 品加工作业人员在使用升降平台时发生高处坠落、导致死亡。事故 直接经济损失人民币 110 万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调 查处理条例》《生产安全事故应急条例》等有关法律法规，管委会 区政府成立了由区应急管理局（矿山安全监督管理局）、区公安分 局、区人社局劳动人事争议仲裁院、区总工会、嵩山街街道办事处 以及新疆聚广律师事务所等相关单位抽调人员组成的事故调查组， 并邀请区纪委监委同步参与，全面开展事故调查处理工作。事故调 查组下设 3 个工作组，分别为综合组、技术组和善后处理组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取视频资料开始，通过现 场勘验、笔录询问、视频查看等方式了解事故发生经过，形成初步 事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食 品厂“12·8”高处坠落事故是一起因违章造成的一般生产安全责任 事故。 2 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂，经营者：张某某， 类型：个体户，组成形式：个人经营，经营场所：新疆乌鲁木齐经 济技术开发区，注册日期：2018 年 11 月 08 日，统一社会信用代码： 92650100MA78******，经营范围：食品加工及销售（依法须经批 准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）事故发生单位安全管理情况 乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂共有从业人员 13 人， 未设置专兼职安全员，未建立安全生产责任制，未制定生产安全事 故应急预案，未建立三级安全教育档案、无安全教育培训记录，安 全管理制度和操作规程不健全，该厂在建章立制、安全管理方面不 规范、有缺失。 （三）事故发生经过 12 月 8 日下午，乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂从业 人员许某某准备将食品货架通过升降平台从 2 楼送到 1 楼，16 时 51 分许，许某某未观察升降平台的停放位置，直接将货架推入升降 平台井内，由于升降平台不在二层，货架进入后倾倒并带着许某某 一起坠落至一楼。 （四）事故现场情况 许某某高处坠落点在二层东侧的升降平台防护门处，东西对称 两个防护门，门内是升降平台。防护门宽 1.37 米、高 2.1 米，升降 3 平台长 2.7 米、宽 2 米，许某某坠落高度为 3.67 米。经调取事故现 场监控，该平台存在人货混用现象，防护门和升降平台无联锁且经 常处于打开状态，并在平台开至二层时，作为东西两侧车间的通道 使用。 图 1 一楼事故现场 图 2 二楼高处坠落点 图 3 二楼升降平台外门 图 4 高处坠落的货架 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 该起事故造成 1 人死亡，直接经济损失为人民币 110 万元，已 4 经向其近亲属予以支付。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 许某某发生高处坠落事故后，同事顾某某于 16 时 54 分拨打了 120 急救电话，同时拨打电话上报经理刘某某和经营者张某某，约 6 分钟后，120 救护车赶到事发现场，医护人员查看后确认许某某 已经死亡。顾某某于 17 时 6 分拨打了 110 报警电话，约 5 分钟后 警察赶到，随后，社区、市场监督管理局和应急管理局等部门的主 要负责人相继赶到现场了解情况、开展事故调查。 （二）事故现场应急处置情况 同事顾某某和刘某某听到声音后立即下楼查看，看到许某某头 部有一滩血、有呼吸声音，两人害怕骨折造成二次伤害、未进行现 场施救，顾文艺立即拨打了 120 急救电话，同时上报单位领导。 （三）医疗救治和善后情况 顾某某拨打 120 急救电话约 6 分钟后医护人员赶到事发现场， 医护人员查看后确认许某某已经死亡。经营者张某某及时联系死者 家属，双方于 2023 年 12 月 12 日达成 110 万元的赔偿协议，并已 向许某某近亲属予以支付，没有造成其它社会问题。 （四）事故应急处置评估 发生高处坠落事故后，现场人员第一时间赶到楼下查看情况， 考虑到人员骨折等情况，顾某某和刘某某没有翻动受伤人员，而是 直接拨打 120 急救，120 救护车约 6 分钟后赶到，医护人员确认许 5 某某已经死亡。应急处置基本及时、信息沟通通畅。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 1.人的不安全行为：许某某未操作升降平台开关、未观察升降 平台位置，直接推着货架进入升降平台导致高处坠落。 2.物的不安全状态：乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂 租用场地加装围栏时未设置升降平台安全联锁装置，日常生产时 人、货共用升降平台，把升降平台当过道使用，存在安全隐患。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、笔录询问和现场视频资料分析，排除人为 故意因素。 （三）间接原因分析 1.加设护栏时未安装卷帘门，无联锁保护功能。乌鲁木齐经济 技术开发区优良佳作食品厂 2019 年 10 月租用场地时，未经过厂家、 私自找人加设升降平台护栏，未听从房东建议加装卷帘门，升降平 台缺少联锁保护功能。 2.未开展隐患排查、整改工作。乌鲁木齐经济技术开发区优良 佳作食品厂在日常使用时未对作业场所的设备设施和作业活动开 展危险源辨识，从业人员不能准确了解升降平台的操作和使用要 求，不了解升降平台使用过程中存在的安全隐患。从管理人员到从 业员工，经常把升降平台当作二层的过道使用，转运货物时人、物 共用升降平台，员工习惯性违章、管理人员视而不见。 6 3.安全教育培训不到位。乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食 品厂未制定安全教育培训管理制度、未制定升降平台使用操作规 程，新员工入厂教育以口头说教为主，没有安全教育培训、考试资 料，从业人员对升降平台的使用操作知识了解不够，安全生产知识 不足，事故应急和自我保护能力欠缺。 四、有关责任单位存在的主要问题 乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂，未建立全员安全生 产责任制，未建立安全风险分级管控制度和隐患排查治理制度，未 向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措 施和事故应急措施，未制定升降平台等安全操作规程，安全培训以 口头说教为主、没有安全教育和培训资料，私自加装升降平台防护 门、没有安全联锁装置，日常工作时把升降平台当过道通行、人货 共用，现场未设置警示标志和安全使用须知。参照《简易升降机安 全规程》1（GB 28755-2012）第 4.4 条、第 7.1.5.1 条、第 7.1.6.1 条、 第 10.3 条和第 10.4 条之规定，乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作 食品厂违反了《中华人民共和国安全生产法》2第二十二条第一款 1 《简易升降机安全规程》 4.4 简易升降机不得载人运行。 7.1.5.1 每个层门应设电气联锁装置, 在正常操作的情况下, 如果有一个层门或多扇层门中 的任何一扇门开着, 则货厢应不能启动或继续运行。 7.1.6.1 层门应设机械联锁装置, 在正常运行时, 应不能打开层门(或多扇层门中的任意一 扇), 除非货厢在该层门的开锁区域内停止或停站。 10.3 每层站明显部位应设置“严禁载人运行”的警示标志和额定起重量标志。 10.4 每层站明显部位应设置简易升降机的安全使用须知。 2 《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗 位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 7 第二款、第二十八条第一款、第四十一条第一款第二款、四十四条 第一款之规定。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂，安全生产主体责任 落实不到位，对此次事故的发生负有管理责任，依据《中华人民共 和国安全生产法》3第一百一十四条第（一）项、结合《新疆维吾 尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4“6.5.1.2 ”的规定， 建议由区应急管理局对乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂 给予罚款人民币 50 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.因在事故中死亡不予追究责任人员： 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全 生产责任制的落实。 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格 的从业人员，不得上岗作业。 第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管 控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施， 及时发现并消除事故隐患。 第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章 制度和 安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故 应急措施。 3 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生 一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 4 《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2 每死亡 1 人，处 50 万元罚款。 8 许某某，女，汉族，身份号码:6528----------3246，地址:乌鲁木 齐市头屯河区。2023 年 6 月到乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食 品厂上班，没有签订劳动合同。许某某未观察升降平台位置，直接 推着货架进入升降平台后坠落至一楼致死。鉴于许某某已经在事故 中死亡，不予追究其责任。 2.对事故有关责任人员的处理建议： （1）张某某，男，身份证号：4402-----------1054，住址：乌鲁 木齐经济技术开发区，是乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作食品厂 经营者，主要负责单位的日常经营管理、质量管控和安全生产。作 为单位的法定代表人，未建立安全生产责任制，未制定升降平台安 全操作规程，没有安全教育和培训资料，私自加装升降平台防护门、 没有安全联锁装置，把升降平台当作过道通行、人货共用。违反了 《中华人民共和国安全生产法》5第二十一条第（一）、（二）、 （三）、（五）项之规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》6第九十五条第（一）项之规定，建议 5 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； 6 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的 安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 9 由区应急管理局对张某某处以上一年年收入百分之四十的罚款。 （2）对其他相关人员的处理，建议乌鲁木齐经济技术开发区 优良佳作食品厂参照有关法律、法规和内部规章制度给予经理刘某 某、班组长刘某某及其他相关人员相应处理，并将处理结果抄送经 开区（头屯河区）应急管理局。 六、事故主要教训 （一）风险分析研判缺失。乌鲁木齐经济技术开发区优良佳作 食品厂没有对作业场所开展全面的风险辨识，私自加装升降平台安 全门后当过道通行、人货共用，没有排查出升降平台使用过程中存 在的安全隐患并加以整改，致使习惯性违章长期存在，升降平台使 用运行的安全隐患长期存在。 （二）安全意识淡薄，自我保护能力欠缺。乌鲁木齐经济技术 开发区优良佳作食品厂没有设置专兼职安全管理人员，安全教育培 训以口头说教为主，从业人员没有真正掌握本岗位所需的安全生产 知识。通过观看视频资料，许某某不按开关、不观察升降平台位置 就直接推着货架进入升降平台导致高处坠落死亡，说明安全意识严 重不足，设备使用操作水平、自我保护技能不足。 七、事故整改和防范措施 （一）加装联锁保护，消除安全隐患。乌鲁木齐经济技术开发 区优良佳作食品厂要联系生产厂家或有资质的单位，对升降平台加 装联锁保护功能，制定使用操作规程，消除安全隐患。 （二）认真开展全方位的隐患排查和评估。乌鲁木齐经济技术 10 开发区优良佳作食品厂要组织建立并落实安全风险分级管控和隐 患排查治理双重预防工作机制，对所有的设备设施和作业活动开展 隐患排查和评估，定人、定时间、定整改措施和完成时间，建立有 针对性的应急处置方案，严格按照操作规程作业。 （三）认真开展全体人员的安全教育和培训。乌鲁木齐经济技 术开发区优良佳作食品厂的主要负责人首先要参加安全培训，取得 安全管理人员资格证书，同时对所有从业人员开展全方位的安全教 育和培训，建立三级安全教育培训档案，考核合格后上岗，使从业 人员掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位存在的安全隐患和事 故应急处置措施，提高安全意识，做到安全生产。 八、附件：事故现场平面图