经开区（头屯河区）王家沟街道新疆恒利聚劳务有限公司“9·22”一般车辆伤害事故调查报告
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经开区（头屯河区）王家沟街道新疆恒利聚劳务有限公司 “9·22”一般车辆伤害事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）事故调查组 编制时间：2023 年 11 月 28 日 目 录 一、报告开篇和事故性质认定..........................................................................................................1 二、事故基本情况..............................................................................................................................2 （一）事故发生单位及相关单位概况.....................................................................................2 （二）事故机械及人员情况.....................................................................................................5 （二）事故发生单位安全管理情况.........................................................................................6 （三）事故发生经过.................................................................................................................6 （四）事故现场情况.................................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况.....................................................................................6 三、事故应急处置及评估情况..........................................................................................................7 （一）事故信息接报及响应情况.............................................................................................7 （二）事故现场应急处置情况.................................................................................................7 （三）医疗救治和善后情况.....................................................................................................7 （四）事故应急处置评估.........................................................................................................8 四、事故原因分析..............................................................................................................................8 （一）直接原因分析.................................................................................................................8 （二）其他可能因素排除.........................................................................................................8 （三）间接原因分析.................................................................................................................8 五、有关责任单位存在的主要问题..................................................................................................9 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................................................................10 七、事故主要教训............................................................................................................................12 八、事故整改和防范措施................................................................................................................12 九、附件............................................................................................................................................13 - 1 - 经开区（头屯河区）王家沟街道新疆恒利聚 劳务有限公司“9·22”一般车辆伤害 事故调查报告 一、报告开篇和事故性质认定 2023 年 9 月 22 日 19 时 55 分，经开区（头屯河区）王家沟 街道北站路建设工程项目工地发生一起车辆伤害事故，造成 1 人 死亡，事故造成直接经济损失 115 万元。 经开区（头屯河区）应急管理局会同区建设局、王家沟街道 办事处前往事发地核实基本情况、开展事故调查。经了解，“北站 路（八钢公路-机场高速）建设工程”运作方式为政府和社会资本 合作 PPP 模式。乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）建设综合 管理服务中心作为本项目实施机构，授权乌鲁木齐经济技术开发 区建设投资开发有限公司（甲方）作为本项目的政府方出资代表， 负责与湖南建工集团有限公司（乙方）共同成立项目公司-乌鲁木 齐新湘建八北项目投资管理有限公司，由项目公司具体负责本项 目的投融资、项目设施建设、运营和维护。项目起点位于北站公 路—八钢公路平交节点处，终点接至机场高速地窝堡交节点，路 线长度约 11.3km，双向八车道，道路红线宽 60m。该项目监理方 为新疆卓越工程项目管理有限公司，劳务分包方为新疆恒利聚劳 务有限公司。 2023 年 9 月 22 日 19 时 55 分，新疆恒利聚劳务有限公司从 - 2 - 业人员牟某权驾驶胶轮压路机倒车时碾压张应明致死。 经开区（头屯河区）政府成立“9·22”事故调查组，管委会副 主任（副区长）任组长、应急管理局（矿山安全监督管理局）党 委副书记、局长任副组长，成员由区应急管理、区建设局（交通 局、水务局）、王家沟街道办事处、区纪委监委、区公安分局、 区人社局劳动人事争议仲裁院、区总工会、乌鲁木齐互利安康安保 技术有限责任公司、新疆聚广律师事务等相关人员组成，事故调查 组下设综合组、技术组、善后组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，通过 实地勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过，查清了事故发生 的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，指出了事故暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范 和整改措施。 经事故调查组认定，新疆恒利聚劳务有限公司“9·22”一般车 辆伤害事故是一起现场从业人员违章作业造成的一般生产安全 责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位：乌鲁木齐新湘建八北项目投资管理有限公司成 立于 2019 年 10 月 30 日，注册地址为新疆乌鲁木齐经济技术开 - 3 - 发区（头屯河区），注册资金 15000 万人民币，法定代表人刘某 红，企业统一社会信用代码：91650106MA7A******，公司经营 范围包括公路、市政工程建设、投资、运营、维护。 2020 年 1 月 10 日，该公司与湖南建工集团有限公司签订《北 站路建设工程施工合同》，合同编号：HC201**** ，工程立项批 准文号：乌经开经［2018］1**号，工程承包范围：北站路道路 工程、桥梁工程、综合管廊工程、给排水工程、电力工程、监控 工程及景观工程等。 2.施工单位：湖南建工集团有限公司成立于 1985 年 5 月 15 日，注册地址为长沙市。注册资金 2000000 万人民币，法定代表 人蔡某维，企业统一社会信用代码：914300001837******，公司 经营范围包括各类建设工程的承包、设计、施工、咨询等。2023 年 5 月 10 日，该公司与新疆恒利聚劳务有限公司签订《北站路 项目水稳摊铺、沥青混凝土路面工程施工合同》，工程合同编号： HNJGBZL2023-1***，工程承包范围：北站路项目 K0+000-K4+000， 全长约 4000 米。 2023 年 3 月 1 日至 9 月 22 日期间，湖南建工集团有限公司 北站路项目部累计进行安全教育培训 56 次，参训人员 1510 人。 公司级日常检查及季度检查 15 次，项目级周检 28 次，月检 7 次， 季度检查 3 次，专项检查 23 次，开具质量安全处罚通知单 37 份， 累计发现安全隐患 824 条，其中日常巡查 371 条、各项检查 453 - 4 - 条。 新疆恒利聚劳务有限公司累计违章 8 次，罚款 3700 元，其 中 2023 年 5 月 17 日未及时组织进场人员进行安全教育及技术交 底 1 次；5 月 27 日未及时开展安全生产班前会 1 次；作业人员违 规作业 1 次，罚款 200 元；6 月 20 日未及时组织进场人员进行安 全教育及技术交底 1 次，罚款 1000 元；6 月 29 日作业人员超龄 1 次；8 月 23 日施工现场无管理人员在岗 1 次，罚款 1000 元；9 月 17 日未及时组织进场人员进行安全教育及技术交底 1 次，罚 款 1000 元；9 月 20 日未及时开展安全生产班前会 1 次，罚款 500 元。 事故发生当日，湖南建工集团有限公司项目部经理杨某廷、 生产副经理徐某斌、安质部部长杨某科、安全员王某刚在岗。 3.劳务分包单位：新疆恒利聚劳务有限公司成立于 2023 年 02 月 15 日，法定代表人赵某兵，住所：新疆乌鲁木齐市米东区， 类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：贰佰万 元整，统一社会信用代码：91650109MAC8******，经营范围： 建筑工程施工；建筑劳务分包等。 4.监理单位：新疆卓越工程项目管理有限公司，成立于 2006 年 7 月 24 日，法定代表人钟某平，企业类型为有限责任公司（自 然人投资或控股），社会统一信用编码：916501007898******， 注册资金 5000 万元，住所：新疆乌鲁木齐市高新区（新市区）， - 5 - 经营范围包括工程监理、工程项目管理等。2020 年 5 月 12 日， 该单位与乌鲁木齐新湘建八北项目投资管理有限公司签订《建设 工程监理合同》。 2023 年 3 月 1 日至 9 月 22 日期间，项目监理部累计检查 27 次，其中周巡检 20 次，专项巡检 7 次，查出各类安全隐患 174 条，其中包括现场安全文明施工隐患 59 条，操作工人违规作业 隐患 20 条，管廊施工安全隐患 19 条，道路施工隐患 11 条，桥梁 施工安全隐患 46 条，危大工程安全隐患 19 条，开具《安全监理 通知单》65 份，其中包括违规作业罚款通知单 3 份，合计罚款 2500 元。事故当日，该单位项目总监李某、安全专监雷某强、监 督员张某、陈某、曹某帆等人在岗。 （二）事故机械及人员情况 1.事故机械：胶轮压路机，型号：XP30***，合格证编号： 02210****，出厂日期：2020 年 4 月，最大工作质量：30330KG， 制造商：徐工集团工程机械股份有限公司。 2.操作人员：牟某权，2018 年 9 月 10 日通过建设机械压路 机操作学习并取得合格证书；2019 年 4 月 8 日，取得 B2 车型机 动车驾驶证；2019 年 4 月 20 日取得建设机械施工作业操作证， 操作项目：压路机操作。 （三）事故发生单位安全管理情况 新疆恒利聚劳务有限公司制定了生产安全事故应急预案，在 - 6 - 北站路工程项目配备 1 名现场负责人和 1 名劳务队带班，从现场 查看、笔录询问和资料收集情况分析，该公司未有效监管施工现 场、隐患排查及整改工作不彻底、安全教育培训工作不到位。 （四）事故发生经过 2023 年 9 月 22 日 ， 新 疆 恒 利 聚 劳 务 有 限 公 司 对 北 站 路 K0+900 处南侧路段进行水稳层施工，劳务队带班罗某敏安排从 业人员牟某权驾驶压路机对新铺路面进行压实，张某明负责回收 道路北侧绿化带内的钢丝绳导向线。当日 19 时 55 分，牟某权在 K1+000 处倒车过程中，与违章进入作业区的张某明发生碰撞后 碾压至车辆后轮下。 （五）事故现场情况 经现场勘验，事故发生于经开区（头屯河区）王家沟街道北 站路建设工程项目 K1+000 处，当日摊铺路段长 50m，宽 15.5m， 呈东西走向，该道路北侧紧邻一条东西向绿化带，宽 2.454m，总 长 370m，绿化带内设置有压路机钢丝导向线。在 K1+000 处停放 有一辆徐工牌胶轮压路机，后排车轮下方可见少量血迹。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成人员伤亡 死者信息：张某明，男，年龄：现年 50 岁，户籍地：四川 省平武县，身份证号：51072719**********，系新疆恒利聚劳务 有限公司从业人员，用工合同签订日期：2023 年 5 月 20 日。 - 7 - 2.事故造成的直接经济损失 此次事故造成直接经济损失 115 万元。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2023 年 9 月 22 日 20 时 40 分，湖南建工集团有限公司向经 开区（头屯河区）建设局汇报事故有关情况。21 时 10 分许，管 委会、区政府相关领导、区公安分局、区交警大队、区建设局、 区应急管理局、王家沟街道办事处等单位相继到达现场开展救援 并了解事故有关情况。 （二）事故现场应急处置情况 2023 年 9 月 22 日 19 时 56 分，新疆恒利聚劳务有限公司劳 务带班罗某敏拨打 120 急救电话，现场负责人彭某向湖南建工集 团有限公司项目部生产副经理徐某斌汇报事故情况，当日 20 时 03 分，徐某斌到达现场并调派 3 台挖掘机进行事故应急救援。 （三）医疗救治和善后情况 事故发生后约二十分钟，120 急救人员到达现场，经对张某 明检查，其已无生命体征。2023 年 9 月 25 日，新疆恒利聚劳务 有限公司与张某明家属达成 90 万元的赔偿协议，未出现其它社 会问题。 （四）事故应急处置评估 新疆恒利聚劳务有限公司制定了生产安全事故应急预案，应 - 8 - 急响应体系完善，事故发生后，现场从业人员及相关负责人能够 迅速、有效展开救援工作。 四、事故原因分析 （一）直接原因 张某明在 K1+000 处绿化带内收线作业时未观察摊铺路面情 况，违章进入压路机作业区域时被碾压致死。 （二）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、笔录询问，排除人为故意因素。 （三）间接原因分析 1.新疆恒利聚劳务有限公司从业人员牟某权在驾驶压路机时 违反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第 2.0.7 条 1 和湖南建工集团有限公司《胶轮压路机安全技术管理细则》第 2.1 条1规定，未始终细致观察车辆行驶方向路面情况。 2.新疆恒利聚劳务有限公司现场安全监管不到位，项目负责 人和劳务带班未根据当日现场安全风险进行精细化安全管理。 3.新疆恒利聚劳务有限公司未在该项目设置安全员，现场隐 患排查不到位，未加强重点区域巡查，未及时制止多名作业人员 的违章行为；新疆恒利聚劳务有限公司安全教育培训工作流于形 式，从业人员安全意识淡薄，现场违章作业，未严格执行本单位 的安全生产规章制度和安全操作规程。 1 湖南建工集团有限公司《胶轮压路机安全技术管理细则》第 2.1 条：操作人员应该始终注意压路机的行驶方向， 并且遵照施工人员规定压实工艺进行碾压。 - 9 - 五、有关责任单位存在的主要问题 新疆恒利聚劳务有限公司安全生产主体责任履行不到位，未 有效落实隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；安全 教育培训和安全技术交底流于形式，从业人员安全意识淡薄，未 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，该行为违 反《中华人民共和国安全生产法》（以下简称《安全生产法》）第 二十八条第一款2、第四十一条第二款3、第四十四条第一款4规定， 对此次事故的发生负有主要责任。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 新疆恒利聚劳务有限公司安全生产主体责任履行不到位，未 有效落实隐患排查治理制度，未及时发现并消除事故隐患；安全 教育培训和安全技术交底流于形式，从业人员安全意识淡薄，未 严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，依据《安 全生产法》第一百一十四条第（一）项5规定，建议由区应急管理 2 第二十八条： 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识， 熟悉有关的安全生产规章 制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身 在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 3 第四十一条： 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发 现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式 向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者 职工代表大会报告。 4 第四十四条 ：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向 从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。 5 第一百一十四条： 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应 急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。 - 10 - 局给予新疆恒利聚劳务有限公司罚款人民币 50 万元的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.张某明在收线作业过程中违反《建筑机械使用安全技术规 程》（JGJ33-2012）第 2.0.7 条6规定，擅自进入压路机作业范围， 致使其被碾压致死，未认真履行《安全生产法》第五十七条规定， 对此次事故的发生负有直接责任。鉴于张某明已在事故中死亡， 不予追究其责任。 2.赵某兵，男，39 岁，身份证号：62242619**********，住 址：甘肃省渭源县，系新疆恒利聚劳务有限公司法定代表人，作 为安全生产第一责任人，未认真履行《安全生产法》第二十一条 第（一）项7、第（五）项 7 规定，对此次事故的发生负有领导责 任。依据《安全生产法》第九十五条第（一）项8规定，建议区应 急管理局对赵某兵处以上一年年收入百分之四十的罚款。 3.彭某，男，36 岁，身份证号：62042219**********，住址： 昌吉市，系新疆恒利聚劳务有限公司施工现场负责人，未认真履 行《安全生产法》第四十六条第一款9规定，对此次事故的发生负 6 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第 2.0.7 条：作业人员在作业过程中，应集中精力，正确操作，并 应检查机械工况，不得擅自离开工作岗位或将机械交给其他无证人员进行操作。无关人员不得擅自进入作业区或进 入操作室内。 7 第二十一条 ：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。 （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患。 8 第九十五条： 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应 急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 9 第四十六条 ：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检 - 11 - 有领导责任。建议区应急管理局依据《安全生产法》第九十六条 10规定，对彭某处于上一年年收入百分之三十的罚款。 4.牟某权，男，54 岁，身份证号：65420119**********，住 址：新疆塔城市，系新疆恒利聚劳务有限公司压路机驾驶员，违 反《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第 2.0.7 条11和湖 南建工集团有限公司《胶轮压路机安全技术管理细则》第 2.1 条12 规定，在倒车时未认真观察车辆后方情况，未认真履行《安全生 产法》第五十七条13规定，对此次事故的发生负有直接责任。依 据《安全生产法》第一百零七条14规定，由新疆恒利聚劳务有限 公司按照公司内部规章制度给予牟某权相应处理。 3.对其他相关人员的处罚建议 新疆恒利聚劳务有限公司劳务队带班罗某敏安全生产责任 意识不强，安全管理工作不到位，对此次事故的发生负有责任。 建议新疆恒利聚劳务有限公司参照有关法律、法规和公司内部规 查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及 时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 10 第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期 改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处 上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。 11 《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第 2.0.7 条：作业人员在作业过程中，应集中精力，正确操作， 并应检查机械工况，不得擅自离开工作岗位或将机械交给其他无证人员进行操作。无关人员不得擅自进入作业区或 进入操作室内。 12 湖南建工集团有限公司《胶轮压路机安全技术管理细则》第 2.1 条：操作人员应该始终注意压路机的行驶方向， 并且遵照施工人员规定压实工艺进行碾压。 13 第五十七条： 从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程， 服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 14 第一百零七条： 生产经营单位的从业人员不落实岗位安全责任，不服从管理，违反安全生产规章制度或者操作 规程的，由生产经营单位给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。 - 12 - 章制度对罗某敏等人给予相应处理，并将处理结果抄送经开区 （头屯河区）应急管理局。 七、事故主要教训 新疆恒利聚劳务有限公司各级管理人员要修订、完善岗位责 任制，明确各级管理人员的安全管理职责，并定期对履职情况进 行检查、考评，各级管理人员要按照职责分工开展工作，做到上 情下达和隐患的整改工作。从业人员在作业过程中，应当严格落 实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程， 不得违章作业、违章指挥、违反劳动纪律。 八、事故整改和防范措施 新疆恒利聚劳务有限公司要切实落实安全生产主体责任，深 刻汲取此次事故教训，立即开展事故警示教育活动，深入剖析违 章作业行为的危害；对全体人员进行再教育、再培训，督促从业 人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，切实提高从业 人员的安全意识和防范技能；切实建立健全生产安全事故隐患排 查治理制度，及时发现并消除事故隐患。 九、附件 - 13 - “9·22”车辆伤害事故调查组 2023 年 11 月 28 日