经济技术开发区（头屯河区）嵩山街街道新疆海鸿实业投资有限公司10·12一般中毒和窒息事故调查报告
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经济技术开发区（头屯河区）嵩山街街道新 疆海鸿实业投资有限公司“10·12” 一般中毒和窒息事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 11 月 12 日 目 录 一、 事故基本情况 ....................................................................2 （一）事故发生单位概况 ..........................................................2 （二）事故发生单位安全管理情况 ......................................... 2 （三）事故发生经过 ..................................................................3 （四）事故现场情况 ..................................................................3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ..................................... 5 二、事故应急处置及评估情况 ................................................. 6 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................. 6 （二）事故现场应急处置情况 ................................................. 6 （三）医疗救治和善后情况 ......................................................7 （四）事故应急处置评估 ..........................................................7 三、事故原因分析 ......................................................................7 四、事故发生单位存在的主要问题 ......................................... 8 五、对有关责任单位的处理建议 ............................................. 8 六．事故主要教训 ......................................................................8 七、事故整改和防范措施 ..........................................................8 八、事故现场示意图 ..................................................................9 — 1 — 经济技术开发区（头屯河区）嵩山街街道新 疆海鸿实业投资有限公司“10·12” 一般中毒和窒息事故调查报告 2025 年 10 月 12 日 11 时 36 分许，在嵩山街街道新疆海 鸿实业投资有限公司冷库发生一起氨气泄漏事故，造成 3 人 重伤，直接经济损失 6.2 万元。 事故发生后，管委会（区政府）依据《中华人民共和国 安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）有关规定，成立事故调查组，印发了《关 于成立经开区（头屯河区）“10·12”一般中毒和窒息事故 调查组的通知》（乌经政办函〔2025〕36 号），事故调查组 由区委副书记、管委会副主任（常务副区长）任组长，区应 急管理局（矿山安全监督管理局）和区市场监督管理局、区 商务局相关负责同志担任副组长，成员由嵩山街街道办事处、 区公安分局、区市场监督管理局、区应急管理局（矿山安全 监督管理局）、区商务局、区人社局劳动人事争议仲裁院、 区总工会组成，并邀请区人民检察院、区第四纪检监察组参 与事故调查。事故调查组下设 3 个工作小组，分别为综合小 组、技术小组和善后小组。 事故调查从现场勘验、调取原始资料开始，了解作业情 况，随后结合笔录询问等方式了解事故发生经过，形成事故 调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，“10·12”一般中毒和窒息事 — 2 — 故是一起因企业除霜作业过程中造成氨气管道泄漏的一般 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 事故发生单位：新疆海鸿实业投资有限公司，注册资本 贰亿贰仟万元整，类型：有限责任公司（自然人投资或独资）， 成立日期 2007 年 7 月 31 日，法定代表人：严某，住所：新 疆 乌 鲁 木 齐 经 济 技 术 开 发 区 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501006636******。经营范围：许可项目：食品销售；食 品生产，一般项目：柜台、摊位出租；非居住房地产租赁； 食用农产品零售；食用农产品批发；集贸市场管理服务；牲 畜销售；低温仓储；普通货物仓储服务等。 （二）事故发生单位安全管理情况 新疆海鸿实业投资有限公司制定了全员安全生产责任 制，成立了安全生产委员会，日常经营中由公司物业部负责 安全生产管理工作，任命公司副总经理朱某为专职安全生产 分管负责人，任命孟某为专职安全管理人员，安全生产管理 机构设置和安全管理人员资质符合要求，公司冷库安全管理 工作由物业部下属的动力部专门负责；公司制定了安全生产 规章制度，包括安全生产教育和培训制度，隐患排查治理制 度，制定了《除霜安全操作规程》；制定了公司安全生产教 育和培训计划；建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双 重预防工作机制，对本单位开展了安全生产检查工作；制定 了生产安全事故应急预案，并开展了应急演练活动。 — 3 — 公司对机房内的 886 米压力管道和 25 个压力容器向区 市场监督管理局进行了特种设备登记，取得了使用登记证。 涉事冷库内的压力管道（除机房以外的管道）为 2013 年完 成施工安装，在完成施工安装工作后，公司未对涉事冷库管 道申报检验，未向当地负责特种设备安全监督管理部门报备， 未将冷库内的管道按照特种设备相关法律规定开展日常安 全管理工作。 （三）事故发生经过 2025 年 10 月 10 日，新疆海鸿实业投资有限公司计划对 海鸿国际食品物流港冷库进行除霜作业，当日关闭制冷系统 供液阀门并开始回收冷库管道内液氨。10 月 12 日 10 时许， 制冷车间操作人员首先对冷库 4 层启动热氨除霜作业，通过 回气管道将热氨逆向输入至冷库内，冷库内若干名工人对现 场蒸发器掉落的冰霜进行清理作业。制冷工将 4 层 D 库区回 气管道阀门打开送入热氨，11 时 36 分通过热氨对 4 层 D 库 区管道除霜时 4 层通道顶棚制冷回气管道焊缝处开裂，氨气 发生泄漏，11 时 40 分现场制冷车间作业人员关闭 4 层热氨 融霜控制阀，11 时 46 分开启 4 层回气阀进行减压，11 时 54 分关闭其它楼层回气阀，单独对 4 层拉回气进行减压，管道 内残余氨气泄漏至 4 层 D 库。泄漏发生后现场工作人员立即 组织疏散，有 3 名商户工作人员被困于冷库四层。 （四）事故现场情况 经核查，事故发生于经开区（头屯河区）海鸿国际食品 物流港冷库 4 层 D 区南侧通道顶棚制冷回气管道（管径 108×4， 设计压力 1.5Mpa，输送介质：氨）。海鸿国际食品物流港冷 库主体建筑为地上 4 层建筑，地下 1 层，负 1 层主要布局为： — 4 — 中控室、制冷机房、冷库以及穿堂；第一至四层均为冷库， 每层由西至东依次为 A、B、C、D 四个库区。制冷机房位于 冷库西侧负 1 层，呈南北向，制冷介质为液氨。制冷系统主 要由螺杆式制冷压缩机、高压贮液桶、集油器、低压循环桶、 空气分离器、氨泵及位于冷库库房内的蒸发式冷凝器（冷排 管）组成。 （事故发生瞬间监控画面，泄漏点位于画面右上角） — 5 — （管道焊缝开裂的泄漏点） （事发冷库外观） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.受伤人员情况 ①李某，男，身份证号，******198802******。户籍地 址甘肃省*市*县*号。**水产商户员工。 ②李某，男，身份证*******199004*******，户籍地址 甘肃省*市*区*号，**水产商户员工。 ③王某，男，身份证号，******198907******，户籍地 址新疆乌鲁木齐市*区*巷*号。**水产商户员工。 根据《生产安全事故统计调查制度》第一章第（八）节 第 21 条，急性工业中毒按照《生产安全事故报告和调查处 理条例》有关规定，作为受伤事故的一种类型进行统计，其 人数统计为重伤人数，以上三名受伤人员均为重伤。 2.直接经济损失情况 事故直接经济损失共计 6.2 万元，其中企业经济损失共 计 4.2 万元，3 名伤者医疗救治费用共 2 万元。 — 6 — 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2025 年 10 月 12 日 11 时 57 分，新疆乌鲁木齐市消防救 援支队指挥中心接到报警：位于经开区（头屯河区）黄山街 海鸿国际食品物流港冷库氨气泄漏。支队指挥中心立即调黄 山街消防站、莲湖路消防站、特勤一站、特勤二站共 16 辆 消防车、67 名消防救援人员赶赴现场扑救，支队全勤指挥部 遂行出动。12 时 05 分，黄山街消防站到场，经侦察，现场 为海鸿国际食品物流港 A 区冷库四层发生氨气泄漏，有 3 人 被困。经开区（头区）应急管理局同时接到新疆海鸿实业投 资有限公司事故情况报告，并向区委、区政府主要领导、分 管领导报告。区委、管委会（区政府）主要领导带领区分管 领导及区市场监督管理局、区应急管理局相关负责同志及时 赶赴事故现场，组织协调救援工作，区消防救援大队、区公 安分局、区交警大队快速响应，抵达现场开展处置工作。 （二）事故现场应急处置情况 各相关部门密切配合，疏散商户员工及购物群众 260 余 人。公安、交警部门对事发现场周边实施了封闭，10 月 12 日 12 时 05 分消防车赶到事故现场立即利用高压水枪对现场 泄漏的液氨进行喷淋稀释，消防救援人员着防化服对海鸿冷 库完成地毯式搜索，12 时 55 分许，冷库四层搜救出 3 名被 困人员。15 时消防人员对 4 层南侧窗户进行破拆，并使用轴 流式风机进行通风，进行强制抽氨措施。经现场分析，此次 事故共造成约 100 公斤氨气泄漏，截止 14 日 17 时，泄漏的 — 7 — 氨气已全部稀释完毕，未造成更为严重后果。 （三）医疗救治和善后情况 三名被困人员被救出后，立刻被送往新疆医学院第五附 属医院，经初步检查后转院至新疆医学院第一附属医院入院 治疗，均无生命危险，诊断为氨气中毒，给予高压氧舱治疗 后好转稳定，分别于 10 月 16 日、17 日陆续出院。 事故发生后，新疆海鸿实业投资有限公司支付了伤者的 全部医疗费用。 （四）事故应急处置评估 经调查，事故应急响应迅速，信息报送顺畅，现场应急 救援处置符合要求。 三、事故原因分析 新疆海鸿实业投资有限公司于 2013 年完成涉事压力管 道施工安装工作后，公司未对涉事冷库管道申报检验，未向 当地负责特种设备安全监督管理部门报备；未将冷库内的管 道按照特种设备相关法律规定开展安全管理工作，管道长期 未检测维护，造成安全隐患。新疆海鸿实业投资有限公司操 作人员按照《除霜安全操作规程》进行操作，于 10 月 10 日 提前关闭制冷系统供液阀门并开始回收冷库管道内液氨，10 月 12 日除霜作业时，管道内大量热氨气与残留液氨接触， 液氨瞬间气化，压力剧增形成液爆，液爆产生的压力冲击管 道焊缝处，将焊口撕裂，造成氨气外泄。 经现场勘察、询问笔录等调查工作，排除了其他可能的 人为故意因素。 — 8 — 四、事故发生单位存在的主要问题 此次事故调查中发现，新疆海鸿实业投资有限公司存在 公司未对涉事冷库管道申报检验，未向当地负责特种设备安 全监督管理部门报备；未将冷库内的管道按照特种设备相关 法律规定开展安全管理工作的违法行为，造成涉事管道运行 长期存在安全隐患。以上行为违反了《中华人民共和国特种 设备安全法》第四十条第三款1之规定。 五、对有关单位的处理建议 新疆海鸿实业投资有限公司使用未经检验的特种设备。 依据《中华人民共和国特种设备安全法》和其他法律法规的 相关规定，建议由区市场监督管理局对新疆海鸿实业投资有 限公司依法给予相应的处理。 六、事故主要教训 新疆海鸿实业投资有限公司未认真履行企业安全管理 主体责任，防范意识不足，对特种设备的安全管理工作存在 漏洞，存在使用未经定期检验特种设备的违法行为，造成涉 事管道运行存在安全隐患。 七、事故整改和防范措施 新疆海鸿实业投资有限公司要严格履行安全生产主体 责任，依法开展对本单位特种设备的安全管理工作。区市场 1 第四十条 特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格 有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。 特种设备检验机构接到定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时 进行安全性能检验。特种设备使用单位应当将定期检验标志置于该特种设备的显 著位置。 未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。 — 9 — 监督管理局要通过开展事故案例警示教育活动，对全区设备 设施进行再排查，采取有效的技术、管理措施，严防此类问 题再次发生，及时发现并消除安全隐患。 八、事故现场示意图 （涉事冷库四层管道平面图） 经开区（头屯河区）“10·12”事故调查组 2025 年 11 月 12 日 泄漏位置